山东省建设工程质量监督注册申请表.docx
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山东省建设工程质量监督注册申请表
LZJ01
建设工程质量监督
注册申请表
工程名称东营港经济开发区B7污水泵站
监督注册编号_______________________
注册日期_______________________
山东省建设工程质量监督总站监制
填写说明
1、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工
程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。
二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。
三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。
四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。
五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：
1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告；6、其他规定需要的文件资料。
六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。
七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。
LZJ02
工
程
概
况
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
工程地点
东营港经济开发区港东一路西侧，港城路北侧
预算造价
429万元
工程类别
□1.新建；□２.扩建；□３.改建；
□４.装修；口5.其他
建筑面积
1679.15㎡
结构类型
剪力墙
基础类型
层数
一层
计划开工时间
2014年4月13日
计划竣工时间
2014年6月30日
办理监督手续时工程形象进度
施工
单位
单位全称
山东旭峰建设工程有限公司
资质等级
项目经理
赵士帅
资格级别证书编号
联系
电话
监理单位
单位全称
滨州市建设工程监理有限公司
资质等级
总监理工程师
资格级别证书编号
联系
电话
勘察单位
单位全称
资质等级
项目负
责人
资格级别证书编号
联系
电话
设计
单位
单位全称
山东新汇建设工程有限公司
资质等级
项目负
责人
资格级别证书编号
联系
电话
检测
单位
单位全称
法人代表
联系
电话
建设单位：
（全称）
地址：
法定代表人：
联系电话：
项目负责人：
联系电话：
建设单位（公章）
年月日
工程概况表
LZJ03-01
建设单位质量责任制度报告表
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
建设单位
山东旭峰建设工程有限公司
资质等级
证书编号
法人代表
王顺田
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目负
责人
项目技
术质量
负责人
见证员
质
量
责
任
制
度
建设单位（公章）：
项目负责人：
年月日
LZJ03-02
勘察单位质量责任制度报告表
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
勘察单位
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目负责人
技术负责人
质
量
责
任
制
度
勘察单位（公章）：
项目负责人：
年月日
LZJ03-03
设计单位质量责任制度报告表
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
设计单位
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目设计
负责人
规划专业
设计负责人
建筑专业
设计负责人
结构专业
设计负责人
电气专业
设计负责人
给排水专业
设计负责人
暖通空调专业
设计负责人
（其他专业）
质
量
责
任
制
度
设计单位（公章）：
项目负责人：
年月日
LZJ03-04
监理单位质量保证体系报告表
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
监理单位
滨州市建设工程监理有限公司
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目总监理
工程师
监理工程师
见证员
质
量
保
证
体
系
监理单位（公章）：
项目总监理工程师：
年月日
LZJ03-05
施工单位质量保证体系报告表
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
施工单位
山东旭峰建设工程有限公司
资质等级
证书编号
法人代表
王顺田
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目经理
技术负
责人
周伯书
专职质
检员
取样员
质
量
保
证
体
系
情
况
施工单位（公章）：
项目经理：
年月日
LZJ03-06
检测机构质量责任制度报告表
工程名称
东营港经济开发区B7污水泵站
检测机构
资质等级
证书编号
法人代表
计量认证
证书编号
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
技术负
责人
质
量
责
任
制
度
检测机构（公章）：
技术负责人：
年月日
LZJ04-01
房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员
工程名称
建筑面积
m2
结构形式
层数
建设单位
施工单位
监理单位
检测机构
资质等级
证书编号
计量认证证书编号
施工单位
取样人员
姓名
职称
上岗证编号
项目负责人签字:
（公章）
建设（监理）单位
见证人员
姓名
职称
上岗证编号
项目负责人（总监）
签字:
（公章）
监督机构审查情况
项目质量监督工程师:
年月日
备注
资格审查表
注：
本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。
LZJ04-02
单位工程分包单位情况汇总表
工程名称
开工日期
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
工程概况
序号
分包工程
名称
分包单位
名称
项目
负责人
分包资格
施工质量
控制资料
结论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
检查结论：
施工单位（总包）负责人：
总监理工程师：
建设单位项目负责人：
说明：
1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；
2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或
成品检测报告及其它。
LZJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
东营港经济开发区B7污水泵站
人员变动单位名称：
（盖章）
人员变动单位
资质证书编号
填报时间
变动前
人员姓名
职务
资格级别
证书编号
人员变动原因
以下为变动后人员信息
变动后
人员姓名
职务
联系电话
资格级别
证书编号
工程建设单位意见
单位（盖章）
年月日
上级主管部门意见
单位（盖章）
年月日
注：
本表由建设单位负责填写。
当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。
LZJ15
建设工程质量整改报告
监督机构名称：
根据你单位 年 月 日发出的编号 《建设工程质量整改（隐患）通知书》的要求，对
工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。
整改情况简述：
（可另加附页）
附：
有关整改资料 份。
建设单位项目负责人：
总监理工程师：
施工单位项目负责人：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）
年月日年月日年 月 日
注：
本报告后责任单位必须附有关质量整改资料。
填写说明：
1、“整改情况简述”：
应针对《建设工程质量整改（隐患）通知书》内提出的整改意见，逐条写出对应的整改意见；
2、对质量问题的处理必须有处理方案及处理完毕的监理确认意见，并作为附件；
3、涉及到实体质量内容的需经总监理工程师（建设单位项目负责人）签字认可；
4、涉及行为质量内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖单位公章。
LZJ17
建设工程复工申请表
工程名称：
致：
我方收到编号为的工程质量局部停工通知书后，已按要求完成了整改工作，经检查已具备复工条件，请核查并签发复工指令。
详细整改情况：
责任单位：
（公章）
负责人：
年月日
监理单位复核意见：
（公章）
负责人：
年月日
建设单位复核意见：
（公章）
负责人：
年月日
LZJ19
建设工程质量事故报告
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
工程地点
事故发生
时间及部位
事故类型
经济损失
伤亡人数
事故情况及
主要原因
采取的措施及事故控制情况
备注
事故等级按特别重大、重大、较大、一般事故分级处理，并按照建设部《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程质量管理条例》和《关于做好房屋建筑和市政基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》的相关规定进行处罚。
LZJ21
建设工程竣工验收监督通知书
（建设（筑）工程质量监督站）：
我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部2号部令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》的要求。
现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。
附：
建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。
建设单位（公章）：
年月日
注：
1、由建设单位填写，质监站存档
2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。
LZJ21-01
建设工程竣工验收人员组成名单
项目
姓名
单位名称
资格级别
（或职称）
专业
职务
备注
组长
副
组
长
成员
注：
1、此表由建设单位填写，报质监站一份。
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。
各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。
LZJ21-02
工程竣工验收方案
工程名称
工程地址
建设性质
开工日期
竣工日期
结构形式
层数
工程竣工报告报审情况
监理评估报告报审情况
一、验收时间：
年月日
二、验收地点：
三、验收人员组成：
见上表。
四、验收内容及及执行验收规范：
按现行国家验收规范和设计要求验收，着重内外装饰、屋面、水、电、暖卫等。
五、验收程序：
（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。
各单位对汇报内容有没有需提的问题。
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。
（三）实地查验工程实体质量。
根据现行国家工程验收标准对土建、安装及装修工程质量进行观感检查。
（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。
（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。
（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。
（七）建设单位总结发言。
（八）其他。
（可加附页）
（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。
）
注：
1、此表由建设单位填写，报质监站一份。
情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。
2、填表内容应包括：
验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。
LZJ22
建设工程竣工验收记录表
建设单位：
工程名称：
竣工验收时间：
LZJ22-01
工程名称
工程地址
建筑面积
M2
结构类型
层数
施工单位名称
资质等级
勘察单位名称
资质等级
设计单位名称
资质等级
监理单位名称
资质等级
工程开工时间
年月日
工程竣工时间
年月日
规划许可证编号
施工许可证编号
工程造价
工程概况：
LZJ22-02
竣工验收程序：
建设单位收到施工单位提交的工程竣工验收申请报告后，于年月日组织勘察、设计、施工、监理等单位及有关专家组成验收小组，制定了验收方案，对工程进行了竣工验收，验收过程中，建设工程质量监督站对工程竣工验收实施了监督。
竣工验收内容：
验收人员听取和审阅了建设、设计、勘察、施工、监理单位的工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况及工程档案资料，对工程质量进行实地检查。
竣工验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位人员及有关专家成立了验收组。
任组长，任副组长，
为验收组成员，制定了验收方案，对工程进行验收。
竣工验收标准：
现行国家有关工程建设的法律、法规、规范、标准及有关规定。
结构安全及使用功能检查情况：
工程档案资料检查情况：
观感检查情况：
LZJ22-03
建设单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字：
（公章）
年月日
勘察单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字：
（公章）
年月日
设计单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字：
（公章）
年月日
施工单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字：
（公章）
年月日
监理单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字：
（公章）
年月日
工程竣工验收的意见：
该工程经建设单位组织设计、施工、监理单位组成的验收组共同检查，认为满足设计要求，符合国家规范及标准要求。
质量等级：
合格
工程竣工验收结论：
符合质量标准，备案后同意使用。
LZJ22-04
工程竣工验收组成员名单
年月日
项目
姓名
工作单位
资格级别
（或职称）
职务
本人签字
组长
副组长
现场签字
验收组成员
建设单位（公章）：
注：
组长应由建设单位项目负责人担任。
各责任主体（项目）负责人必须参加，有关人员在现场签字，
建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。
质量等级：
合格（由验收组下结论，验收组长填写）
勘察（设计）单位工程质量检查合格文件
单位工程名称
勘察（设计）单位名称
勘察单位地址
勘察（设计）单位地址
质量验收意见：
负责人：
年月日（公章）
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