急性盆腔炎大病历.docx
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急性盆腔炎大病历
入院记录
姓名***家庭住址**东关一号楼152号
性别女工作单位无
年龄45岁入院日期2015-7-23-9:
30
籍贯***病史采取日期2015-7-23-9:
30
婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9:
30
民族汉族病史陈述者患者本人
职业居民可靠程度可靠
主诉:
小腹胀痛2月余,加重5天。
现病史:
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。
5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。
整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。
既往史:
患过敏性鼻炎20余年,春冬季频发;患颈椎病6年,否认急慢性传染病病史及接触史,无药物过敏史,无外伤史,宫外孕手术2次,预防接种史不祥,无冶游、性病史。
其余各系统检查无特殊疾病记载。
系统回顾:
呼吸系统:
无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史,无发热、咯血、盗汗,无与结核病人密切接触史。
循环系统:
双下肢无水肿,无心悸、气促、心前区痛,无咯血、发绀、晕厥。
消化系统:
无腹痛、腹胀、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史,无肾毒性药物应用史,无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统:
无头晕、乏力,无反复鼻出血、牙龈出血,无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史,无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮、多尿,无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统:
偶有头晕,无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统:
无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍,无关节脱位及骨折史。
个人史:
生于本地,否认到过地方性疾病流行区及疫区,无冶游史,无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。
月经婚育史:
15岁初潮,周期28-30天,经期5-6天,末次月经2015年7月19日,平素白带多,味腥臭。
24岁结婚,丈夫患高血压病3年余,无特殊嗜好。
孕4产2,宫外孕手术2次。
家族史:
家族中其他成员均健康,无遗传性疾病、代谢性疾病史。
体格检查
T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等。
意识清楚,自由体位,查体合作。
皮肤黏膜:
颜色正常,温度略高,湿度适中,弹性好,双下肢无水肿,无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕,毛发生长及分布正常。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
头颅:
大小适中,无畸形、肿块、瘢痕、压痛,头发黑有光泽,分布均匀。
眼部:
大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,两侧对光反应良好。
耳部:
耳廓无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。
鼻部:
无畸形,无鼻翼扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。
口腔:
呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿,齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌质淡红,舌无震颤,伸舌居中,舌苔白腻。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常,悬雍垂居中。
颈部:
对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部:
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常。
呼吸频率正常,节律规整。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
双乳对称,乳房丰满,乳头凸,无红肿、压痛、肿块。
肺脏
视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊:
未见心尖异常搏动,心前区无膨隆。
触诊:
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:
左、右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
2.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
听诊:
心率78次/分,律齐,各瓣膜区心音正常,A2=P2,未闻及杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:
阴性。
腹部:
视诊:
腹部略膨隆,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦,耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕。
触诊:
肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。
下腹部柔韧,压痛+++,无反跳痛。
叩诊:
肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
听诊:
肠蠕动3~5次/分,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
肛门:
肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛,无运动障碍,无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢无水肿;肌张力及肌力正常;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
神经系统:
生理反射:
角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
病理反射:
巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。
脑膜刺激征:
颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。
妇科检查:
外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
实验室及特殊检查
彩超(2015-07-23):
1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要
患者***,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,
阴道不规则流液,下腹困坠连及腰骶,5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼明显加重,近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。
入院查:
T:
37.9℃BP100/75mmHg,心肺听诊无异常,下腹柔韧,压痛+++。
妇查:
阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,有举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
彩超(2015-07-23):
1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断:
1、急性盆腔炎;
2、卵巢囊肿(右)
3、阴道炎
4、慢性宫颈炎
医师签名:
首次病程记录
2015-7-23-9:
30
患者***,女,45岁,因“小腹胀痛2月余,加重5天”入院,以“1、急性盆腔炎
,2、卵巢囊肿”收住我科。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛,阴道不规则流液,流出物呈黄色脓样,量时多时少,下腹困坠连及腰骶,呈间歇性,间断性院外治疗(口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊,具体用药量及疗程不详)。
5天前月经来潮,小腹疼痛难忍,腰骶部胀疼加重,在个体诊所静脉输液5天效果欠佳,(具体用药及量不详),近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀,午后加重,阴道流液增多,有臭味,无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状,今日来前来我院就诊,B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎,卵巢囊肿”收住入院。
整个病程中患者精神较差,食欲欠佳,睡眠尚可,体重无明显增减,大小便正常。
入院查体:
T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/75mmHg发育正常,营养中等,意识清楚,精神较差,表情痛苦,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正,面色红润,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜红润,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。
耳鼻无异常,口唇红润,咽无充血,扁桃体不肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。
心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕,肝、脾肋下未触及,下腹压痛+++,反跳痛阴性,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍,生理反射存在,病理反射未引出。
妇科情况:
外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
彩超(2015-07-23):
1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断:
1、急性盆腔炎;
2、卵巢囊肿(右)
3、阴道炎
4、慢性宫颈炎
诊断依据
1、小腹胀痛2月余,加重5天。
2、查体:
T:
37.9℃,P:
78次/分,下腹压痛+++。
3、妇查:
外阴发育正常,阴道粘膜充血,有黄色脓性臭味白带,宫颈肥大充血,举痛,子宫大小正常,活动度较差,表面光滑,压痛+++,右侧附件近子宫区可触及约4cm×3cm大小包块,质软,活动好,压痛++,左侧附件触诊不满意。
4、彩超(2015-07-23):
1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
鉴别诊断:
1、急性阑尾:
转移性右下腹疼痛,高热、血象高,B超可以鉴别,
2、卵巢囊肿蒂妞转:
腹痛剧烈,伴恶心、呕吐,B超可以鉴别。
3、子宫内膜炎:
可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。
4、宫外孕破裂:
有停经史,腹疼,阴道流血,腹部可触及包块,后穹隆饱满,穿刺可抽出不凝血液,B超可以鉴别。
医师签名:
诊疗计划
2015-7-23-9:
30
一诊断计划
1、查血常规+PT、APTT、血型、尿常规;
2、HIV+TP+HCV;
3、查生化全项;
4、查心电图;
5、必要时复查彩超
二、治疗计划:
1、卧床休息
2、去除病因、对症、支持
3、广谱抗生素,联合用药
4、必要时剖腹探查。
医师签名:
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