县人民医院医学装备管理表单汇总.docx

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县人民医院医学装备管理表单汇总

县人民医院医学装备管理表单汇总

编制部门：

设备科

编制依据：

二级综合医院评审标准（2012年版）

编制日期：

2012年9月12日

县人民医院医学装备采购申请表

申请科室：

　　　　日期：

医学装备

名称

推荐生产厂家

规格

型号

数量

参考价

收费标准

引进理由

①

②

③

①

②

③

①

②

③

①

②

③

①

②

③

申请科室主任签字：

年　　月　　日　　　

设备科科长意见：

　　　年　　月　　日

财务科科长意见：

　　　年　　月　　日

分管院长审批:

　　　年　　月　　日

县人民医院医学装备采购申请表

序

号

设备

名称

规格型号

用途、开展项目

计划

数量

参考价

1

2

3

4

5

6

申请科室效益分析：

申请科室负责人:

日期:

设

备

科意见

院

领

导

批

示

县人民医院新进医用耗材申请表

申请科室：

　　　　日期：

产品名称

规格型号

引进理由

使用科室推荐生产厂家

参考价

①

②

③

申请科室主任签字：

年　　月　　日　　　

院感科科长意见：

　　　年　　月　　日

药剂科主任意见：

　　　年　　月　　日

医疗装备管理委员会审查意见：

　　　年　　月　　日

分管院长审批:

　　　年　　月　　日

县人民医院医用耗材申请表

申请科室：

　　　　日期：

产品名称

规格

型号

厂家

数量

要求下送日期

申请科室主任签字：

年　　月　　日　　　

药剂科主任意见：

年　　月　　日　　　

分管院长审批：

年　　月　　日　　　

县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表

申请科室：

　　　　日期：

产品名称

规格型号

生产厂家

供货商

数量

有效期

患者姓名

地址

住院号

联系电话

疾病诊断

手术日期

手术医师签字

年　　月　　日

使用科室主任签字

年　　月　　日

消毒供应中心护士长签字

年　　月　　日

药剂科库管员签字

年　　月　　日

药剂科主任审核

年　　月　　日

院感科科长审核

年　　月　　日

分管院长审批

年　　月　　日

县人民医院医用耗材报废审批表

申请科室：

　　　　日期：

物品名称

规格

型号

厂家

数量

购置日期

申请科室主任签字：

年　　月　　日　　　

药剂科主任意见：

年　　月　　日　　　

财务科科长意见：

年　　月　　日　　　

分管院长审批：

年　　月　　日　　　

县人民医院医学装备购置验收登记表

序号

装备

名称

规格

型号

出厂

编号

生产

厂家

供应商

使用

科室

数量

单价

总价

发票

编号

到货

日期

记录人

备注

县人民医院医学装备采购可行性论证表

设备名称：

　　　　　　　　　　　产地：

　　　　　　　　　　预算价格：

　　万元

推荐厂家：

　　　　　　　　　　　规格/型号：

可

行

性

分

析

由

使

用

部

门

填

写

本单位现有同类仪器设备：

　　台。

每台的功能利用情况、使用率、完好率：

该设备的医疗效益、社会效益预测：

该设备的经济效益预测：

1、使用年限：

　　　　　年2、每周使用：

　　　　　小时

3、每人次收费：

　　　　元4、年诊治人次：

　　　　次

5、年经济收入：

　　　　万元6、年维修、消耗费用估计：

　　　　元

7、投资回收期：

年8、计划投入使用日期：

该设备要求配套条件：

1、房舍（现成、调整、拆建）：

2、现有电力负荷能否解决：

3、技术力量（现成、培训、调入）：

4、配套设施及估计

A有无零配件

B消耗品来源

5、其他

使用科室负责人：

　　　　　　　日期：

设

备

和

财

务

部

门

审

查

意

见

可行性评估：

质量、价格、售后、市场情况：

（货比三家）

设备科长：

日期：

财务科长：

日期：

医学装备管理委员会委员意见及签名

医学装备管理委员会审查意见

同意购置：

不同意购置：

委员会办公室主任：

分管院长审批：

院长批示：

县人民医院医学装备采购可行性论证表

设备名称：

　　　　　　　　　　　产地：

　　　　　　　　　　预算价格：

　　万元

推荐厂家：

　　　　　　　　　　　规格/型号：

可

行

性

分

析

由

使

用

部

门

填

写

本单位现有同类仪器设备：

　　台。

每台的功能利用情况、使用率、完好率：

该设备的医疗效益、社会效益预测：

该设备的经济效益预测：

1、使用年限：

　　　　　年2、每周使用：

　　　　　小时

3、每人次收费：

　　　　元4、年诊治人次：

　　　　次

5、年经济收入：

　　　　万元6、年维修、消耗费用估计：

　　　　元

7、投资回收期：

年8、计划投入使用日期：

该设备要求配套条件：

2、房舍（现成、调整、拆建）：

2、现有电力负荷能否解决：

3、技术力量（现成、培训、调入）：

4、配套设施及估计

A有无零配件：

B消耗品来源：

6、其他

使用科室负责人：

　　　　　　　日期：

设

备

和

财

务

部

门

审

查

意

见

可行性评估：

质量、价格、售后、市场情况：

（货比三家）

设备科长：

日期：

财务科长：

日期：

院领导审批：

医学装备管理委员会意见：

医院党政工联席会议决定：

县人民医院医学装备管理考核表

被考核人姓名

岗位

职称

被考核人自评：

考核结果（是否了解相关法律法规和部门规章；是否知晓相关制度和岗位职责；相关制度和岗位职责履行情况等）：

设备科长：

日期：

报请院领导批示（考核结果不合格的）:

院领导：

日期：

县人民医院医学装备使用人员岗位考核表

被考核人姓名

岗位

职称

再培训及考核内容：

考核结果（是否熟悉操作规程；现场操作情况等）：

考核组成员签字：

日期：

报请院领导批示（考核结果不合格的）:

院领导：

日期：

县人民医院医学装备使用培训及考核表

使用科室

装备名称

装备型号

生产厂家

供应商

安装公司

安装工程师

安装日期

培训日期

参培人员签字：

培训内容：

培训工程师：

日期：

考核结果：

合格：

不合格：

使用科室负责人：

日期：

设备科长：

日期：

培训工程师：

日期：

县人民医院医学装备维护、保养、维修报告单

使用科室

设备名称

设备责任人

维修日期

设备编号

设备型号

维保日期

修复日期

维修工程师

故障现象（含故障发生日期、主诉故障等）：

维护保养、维修详细过程及更换配件：

维护保养、维修后鉴定结论：

科室负责人：

日期：

评估审核人：

设备科长：

日期：

县人民医院医学装备维护、保养、维修登记表

序号

设备

名称

规格

型号

使用

科室

维护、保养、维修摘要

工程师

签名

日期

县人民医院医学装备外修申请表

申请科室：

　　　　日期：

医学装备名称

规格型号

生产厂家

供货商

购置价格

购置日期

维修原因

拟维修单位

拟更换配件

拟维修价格

申请科室主任签字：

年　　月　　日　　　

设备科科长意见：

年　　月　　日　　　

财务科科长意见：

年　　月　　日