透析室操作规范.docx

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透析室操作规范

操作规范

一.简易呼吸器操作规范。

二.透析操作规范。

三.心脏除颤仪操作规范。

四.血液灌流技术规范及操作规程。

五.血液透析技术规范和操作流程。

六.血液透析滤过技术规范及操作规程。

七.中心静脉穿刺。

简易呼吸器操作规程

一、准备用物检查简易呼吸器各配件性能并连接（a、面罩完后无漏气，b、单向阀工作正常，c、气囊及储氧袋完好无漏气）二、操作流程

1、评估：

（1）是否符合使用简易呼吸器指证和适应症：

无自主呼吸或自主呼吸微弱。

（2）有无使用简易呼吸器的禁忌症，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。

2、连接面罩、呼吸器及氧气，调至氧气流量8-10升/分。

3、体位：

去枕平卧，头偏向一侧，松紧病人衣领，暴露胸廓等，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，有义齿取下。

4、开放气道（仰头抬颏法）将面罩扣住病人口鼻，按紧不漏气，若气管插管或气管切开使用简易呼吸器，应先将痰液吸净。

5、单手挤压呼吸囊的方法：

右手EC手法固定面罩，左手挤压球囊，施救时需观察通气的有效性：

A、病人胸廓起伏及观察面罩内部是否呈雾气状态，C、每次送气量400-600ml，D、频率为10-12次/分。

6、观察及评估病人，使用观察中，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏，皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、学氧饱和度变化。

自主呼吸恢复，抢救成功，根据医嘱改鼻导管吸氧4-6升/分。

7、根据病人情况取合适体位，整理床单位，做好沟通。

三、注意事项

1、使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人等不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。

2、挤压球囊时，压力不可过大，以免通气过度。

3、对清醒病人做好心理护理，解释呼吸器的目的及作用，缓解紧张情绪，使其主动配合，边挤压球囊边指导病人“呼吸”。

4、单向阀受到呕吐物、血液等污染时，用力挤压球体数次，将积物清除干净，将单向阀卸下用水清洗干净。

5、使用完毕后应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以保持最佳的备用状态。

治疗。

（2）外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT

设备，驱动并调控体外循环。

（二）操作程序及监测

1、灌流器与血路的冲洗

（1）开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。

（2）动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。

（3）启动血泵，速度以200～300ml/min，预冲盐水总量2000～5000ml为宜。

如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。

（4）预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。

如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5％白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。

2、体外循环体系的建立冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50～

100ml/min为宜），逐渐增加血泵速度。

当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。

3、抗凝

（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择

（2）抗凝方案

1）普通肝素一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。

实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

2）低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。

同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。

（3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

1、对于eGFR＜30ml/min/1.73m2患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。

2、血管通路应于透析前合适的时机建立。

3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。

4、建立血管通路。

5、定期随访、评估及维护保养血管通路。

（五）患者eGFR＜15ml/min/1.73m2时，应更密切随访。

1、建议每2~4周进行一次全面评估。

2、评估指标：

包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。

3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。

4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。

5、透析治疗前患者应签署知情同意书。

三、适应证及禁忌证

（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。

肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

（二）适应证

1、终末期肾病

透析指征：

非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜

15ml/min/1.73m2。

当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：

严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2、急性肾损伤。

3、药物或毒物中毒。

4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5、其它：

如严重高热、低体温等。

（三）禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

四、血管通路的建立临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血

液透析患者应选用长期血管通路

血液透析操作流程

1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

护士治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期；检查

A、B透析液连接。

2、开机自检

（1）检查透析机电源线连接是否正常。

（2）打开机器电源总开关。

（3）按照要求进行机器自检。

3、血液透析器和管路的安装

（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好

（2）查看有效日期、型号。

（3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

4、密闭式预冲

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。

生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液

桶中。

（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5、建立体外循环（上机）

（1）操作流程，如图

（2）血管通路准备

1）动静脉内瘘穿刺

①检查血管通路：

有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

②选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

④采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。

先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

2）中心静脉留置导管连接

①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

②打开静脉导管外层敷料。

③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

⑦分别消毒导管接头。

⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。

如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。

（3）血液透析中的监测

1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。

2）自我查对

①按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

②根据医嘱查对机器治疗参数。

3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4）血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。

6、回血下机

（1）基本方法

1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。

3）调整血液流量至50～100ml/min。

4）关闭血泵。

5）夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

6）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

7）打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内

（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

8）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～

3分钟左右。

9）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

10）整理用物。

11）测量生命体征，记录治疗单，签名。

12）治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（2）推荐密闭式回血下机

1）调整血液流量至50～100ml/min。

2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。

当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。

不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内

（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3分钟。

用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿

刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

8）整理用物。

9）测量生命体征，记录治疗单，签名。

10）治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。

11）听诊内瘘杂音良好。

12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

七、透析患者的管理及监测加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质

量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理

照体外循环血流方向密闭冲洗。

4．生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

5．推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

6．冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

（五）建立体外循环（上机）

1．血管通路准备

（1）动静脉内瘘穿刺

1）检查血管通路：

有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。

先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

（2）中心静脉留置导管连接

1）准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

2）打开静脉导管外层敷料。

3）患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

7）分别消毒导管接头。

8）用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。

如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

9）根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时，应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

10）医疗污物放于医疗垃圾桶中。

2．血液透析滤过中的监测

（1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。

（2）自我查对

1）按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

2）根据医嘱查对机器治疗参数

（3）双人查对：

自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

（4）血液滤过治疗过程中，每1h仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

（5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。

（六）回血（下机）

1．基本方法

（1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

（2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。

（3）调整血液流量至50～100ml/min。

（4）关闭血泵。

夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

（5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

（6）打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

（7）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3min左右。

用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

（8）整理用物。

测量生命体征，记录治疗单，签名。

（9）治疗结束嘱患者平卧10～20min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

（10）向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

2．推荐密闭式回血（下机）

（1）调整血液流量至50～100ml/min。

（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。

当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。

不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。

用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

（8）整理用物，测量生命体征，记录治疗单，签名。

（9）治疗结束嘱患者平卧10～20min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。

（10）向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

二、中心静脉长期置管标准操作流程图

适应证

1.肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析的患者。

2.拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（＞6周）的患者。

3.心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。

4.腹膜透析患者，因各种原因需暂改行血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。

5.病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。

中心静脉长

期置管禁忌证

1.手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。

2.患者不能配合，不能平卧。

3.患者有严重出血倾向。

4.患者颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。

5.预定插管的血管既往有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。

血管选择颈内静脉

器材及药物

1.静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。

2.静脉切开包。

3.无菌纱布、透气敷料等。

4.2%利多卡因20ml、肝素生理盐水100ml。

操作步骤

三、中心静脉长期置管标准操作步骤流程图

操作步骤定位

消毒铺无菌巾

超声或X线下引导穿刺局麻

穿刺针穿刺进导丝

标记导管出口

拔穿刺针

于标记处皮肤切一小口做皮下隧道

扩张皮肤

导管由隧道穿出

沿导丝置入撕脱鞘拔出导丝及撕脱鞘芯

肝素生理盐水注入导管动静脉两腔

置入导管

X线下确认导管位置肝素生理盐水封管、拧紧肝素帽

并发症的防治

缝合固定导