护理操作知情同意书三篇.docx

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护理操作知情同意书三篇

护理操作知情同意书三篇

篇一：

护理技术操作知情同意书

姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID

保护性约束的知情同意书

目的：

□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚

□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：

□约束部位组织缺血产生张力性水泡

□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤

□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚

□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息

□其它

患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；

年月日

患者亲属；与患者关系：

电话：

；

年月日

患者关系人：

；与患者关系：

电话：

；

年月日

备注

护士签名日期时间

压疮风险护理知情同意书

压疮风险程度：

Braden压疮风险评估分值﹙﹚

□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12分﹚□中度风险﹙13-15分﹚

目前存在的高危因素：

□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它

患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□1,本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：

；联系方式：

；

年月日

患者亲属；与患者关系；电话：

年月日

患者关系人：

与患者关系；电话

年月日

备注

护士签名日期时间

导尿术知情同意书

目的：

□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养

并发症：

□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留

患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

2、□本人不同意对实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：

；联系方式：

；

年月日

患者亲属：

；与患者关系：

电话：

年月日

患者关系人：

；与患者关系：

电话：

年月日

备注：

护士签名日期时间

注：

护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

知情同意书

目的：

并发症：

患者本人或亲属及其联系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

□本人不同意对实施该项护理技术操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：

；联系方式：

；

年月日

患者亲属：

与患者关系：

电话：

；

年月日

患者关系人：

与患者关系：

电话：

；

年月日

备注：

护士签名日期时间

注：

护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

篇二：

XX医院特殊护理操作同意书

科室床号姓名住院号

入院诊断

拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿

在护理操作过程中，可能发生以下情况：

1、尿道黏膜损伤2、尿路感染3、尿道出血4、虚脱5、暂时性性功能障碍6、尿道假性通道形成7、血尿8、尿路感染9、导尿管拔出困难

经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名

患者/亲属签字

与患者关系

年月日

XX医院特殊护理操作同意书

科室床号姓名住院号

入院诊断

拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压

在护理操作过程中，可能发生以下情况：

1、腹泻2、胃食管反流、误吸3、便秘4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血5、引流不畅6、插管困难8、声音嘶哑9、呼吸困难10、等其他情况

经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。

我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名

患者签字

患者/亲属签字

与患者关系

年月日

XX医院特殊护理操作同意书

科室床号姓名住院号

入院诊断

为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。

拟做护理操作名称静脉留置针置管术。

该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。

一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。

如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。

但在护理操作过程中，可能出现以下情况：

1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等）2、疼痛3、神经损伤

4、静脉穿刺失败5、注射部位皮肤损伤6、等其他可能

护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名

患者/亲属签字

与患者关系

年月日

XX医院特殊护理操作同意书

科室床号姓名住院号

入院诊断

拟做护理操作名称灌肠或肛管排气

在护理操作过程中，可能发生以下情况：

1、肠道黏膜损伤2、肠道出血3、肛周皮肤擦伤4、等其他情况

护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名

患者/亲属签字

与患者关系

年月日

篇三：

侵入性护理技术操作知情同意书

科室：

床号：

住院号：

门诊（入院）日期：

患者姓名：

性别：

年龄：

因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。

我已详细阅读背面第条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我做此项治疗护理操作。

我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。

患者/法定代理人签字：

或委托代理人签字：

执行护士签字

年月日

侵入性护理技术操作治疗的风险

一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射

破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。

患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。

需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：

皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。

脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。

您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。

二、留置胃管鼻饲法：

1.误入气管致呛咳

2.误吸、吸入性肺炎

3.食物反流

4.胃潴留

5.腹泻、便秘、恶心呕吐

6.消化道出血

7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）

三、导尿管安置并发症：

1.疼痛及欲排尿不适感

2.漏尿及引流不畅

3.尿道黏膜损伤

4.拔管困难

5.尿路感染

6.尿管滑脱

四、吸痰操作并发症：

1.气道粘膜损伤致出血

2.感染

3.喉头痉挛出现呛咳

4.诱发支气管哮喘，心律失常

五、胃肠减压术并发症

1.呼吸道感染

2.咽喉部炎症

3.溃疡

4.体液丢失电解质紊乱

5.焦虑及睡眠形态紊乱

六、洗胃术的并发症：

1.呼吸心跳骤停甚猝死

2.牙龈出血、胃出血及穿孔

3.寒战高热

4.误吸及吸入性肺炎

5.插管误入气管

6.插管损伤、喉头痉挛与水肿

7.水中毒

七、动静脉穿刺置管的并发症

1.血栓形成

2.栓塞

3.静脉炎

4.感染及败血症

5.心律失常

6.出血及血肿

7.气栓

八、保护具使用：

神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。