南卫法监14号关于报送《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》备案的报告.docx

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南卫法监14号关于报送《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》备案的报告

南卫法监〔2009〕14号

关于报送《南宁市医疗机构不良执业行为

记分管理暂行办法》备案的报告

市法制办：

为进一步规范我市医疗服务市场，建立医疗机构监督管理的长效机制，根据《广西壮族自治区规范性文件制定程序规定》的规定，我局制定并发布实施《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，现将有关材料上报备案。

附件：

1、《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》；

2、南宁市卫生局关于《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》的起草说明；

3、南宁市卫生局关于《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》的合法性审查意见。

二〇〇九年三月三日

南宁市卫生局党政办公室2009年3月3日印发

附件1

南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法

第一章总则

第一条为实施对医疗机构有效监管，量化处理医疗机构不良执业行为，促进医疗机构依法执业和诚信建设，维护医疗服务市场正常秩序，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于南宁市辖区范围内市、县（区）卫生行政部门管辖的医疗机构。

第三条本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、保健等执业过程中违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。

第四条建立医疗机构不良执业行为累积记分制度。

卫生行政部门认定医疗机构不良执业行为，应当事实清楚，证据确凿。

第五条市卫生行政部门主管全市医疗机构不良执业行为记分管理工作，并负责对本级监管医疗机构不良执业行为实施记分管理。

县卫生行政部门按照属地管理的原则，负责对辖区范围内医疗机构不良执业行为实施记分管理。

城区卫生行政部门按照市卫生行政部门卫生监督分级管理有关规定，负责对管辖的医疗机构不良执业行为实施记分管理。

第二章记分事项和分值

第六条按医疗机构不良执业行为的严重程度，一次记分的分值分为12分、6分、4分、2分、1分等五种分值。

第七条医疗机构有下列行为之一的，检查发现一次记12分：

（一）伪造、涂改《医疗机构执业许可证》或出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的；

（二）非本医疗机构人员或者其他机构承包、出租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

（三）在暂缓校验期内，不设床位的医疗机构仍继续执业的；

（四）不按规定履行传染病报告义务，造成传染病传播、流行或者其他严重后果的；

（五）进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；

（六）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动（含卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动）的；

（七）超出登记的诊疗科目范围违法开展两个以上科目诊疗活动的；

（八）使用非法血浆或非法采供血液的；

（九）发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任的。

第八条医疗机构有下列行为之一的，检查发现一次记6分：

（一）未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的；

（二）使用假劣药品，过期和失效药品或者违禁药品的；

（三）任用一名非卫生技术人员从事诊疗活动（含卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动）的；

（四）超出登记的诊疗科目范围违法开展一个科目诊疗活动的；

（五）发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任的。

第九条医疗机构有下列行为之一的，检查发现一次记4分：

（一）以雇佣“医托”等不正当手段、方法招徕病人的；

（二）未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务的；

（三）不按规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品或放射性药品的；

（四）发生重大医疗过失行为或发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按规定报告的；

（五）未按规定对医疗废物进行无害化处理的，或未将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置的；

（六）内设医疗机构未经卫生行政部门许可对外开展诊疗活动的；

（七）违反临床用血管理有关规定的（使用非法血浆或非法采供血液的除外）；

（八）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全责任的。

第十条医疗机构有下列行为之一的，检查发现一次记2分：

（一）未取得卫生行政部门核发的《医疗广告审查证明》擅自发布医疗广告的，或使用过期或被吊销的《医疗广告审查证明》发布医疗广告的，或篡改《医疗广告审查证明》核准的内容发布医疗广告的，或利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的；

（二）使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的，或使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的；

（三）在诊疗活动中不按规定书写病历、处方、医师门诊日志等医学文书的，或隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；

（四）使用执业助理医师独立从事诊疗活动的（在乡镇卫生院和村卫生室的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外）；

（五）不按要求参加卫生行政部门举办的医疗执业安全、法律法规等相关培训的；

（六）发生医疗事故，医疗机构负主要责任的。

第十一条医疗机构有下列行为之一的，检查发现一次记1分：

（一）所用的牌匾、印章及医学文书上的医疗机构名称与《医疗机构执业许可证》核定名称不符的；

（二）不把《医疗机构执业许可证》悬挂在医疗机构内明显处所的；

（三）医务人员不佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌上岗的；

（四）未经卫生行政部门备案，擅自开展义诊（含大型会诊、普查）活动的；

（五）没有制定本机构的消毒管理制度的，或不按照规定开展相应的消毒灭菌工作的，或没有定期进行消毒灭菌效果检测的；

（六）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；

（七）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的。

第三章记分方法

第十二条卫生行政部门发现医疗机构有不良执业行为，应当做好现场检查笔录，出具卫生监督意见书提出整改意见，并按照本办法规定进行记分登记，制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》送达医疗机构。

第十三条医疗机构有不良执业行为应予记分的分值为1分的，两名以上执法人员可以当场作出记分处理，按规定制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》并送达。

第十四条一次检查发现被检医疗机构有多个不良执业行为的，应当对不良执业行为分别记分，累加分值。

第十五条记分周期自卫生行政部门发放《医疗机构执业许可证》之日起计算，以该医疗机构的校验周期为一个记分周期。

一个记分周期届满后，该周期内的记分分值清零。

第四章记分处理和信用等级管理

第十六条医疗机构有不良执业行为的，按累积记分情况，卫生行政部门给予其以下处理：

（一）累积记分为12分以上的，责令限期30日改正；

（二）累积记分为6分以上11分以下的，责令限期15日改正。

医疗机构被责令限期改正后仍有不良执业行为的，卫生行政部门应当给予其累积记分并再次责令限期改正。

第十七条医疗机构校验时，不符合校验标准或处于被责令限期改正期间的，卫生行政部门应当给予其一至六个月暂缓校验期的处理。

暂缓校验的医疗机构应当在暂缓校验期内向卫生行政部门提交书面整改措施报告。

第十八条医疗机构暂缓校验期届满仍不能通过校验的，由负责执业登记的卫生行政部门依法注销其《医疗机构执业许可证》。

第十九条实行医疗机构执业安全信用等级管理，卫生行政部门在医疗机构一个记分周期届满后给予其信用等级评定一次。

医疗机构执业安全信用等级分A、B、C三级，A级信用等级最高，C级最低。

第二十条医疗机构执业安全信用等级评定：

（一）累积记分为5分以下的，执业安全信用等级评为A级；

（二）累积记分为6分以上11分以下的，执业安全信用等级评为B级；

（三）累积记分为12分以上的，执业安全信用等级评为C级。

第二十一条卫生行政部门应当建立医疗机构执业安全信用档案，将不良执业行为记分情况登记存查，并定期向社会公布医疗机构执业安全信用等级和不良执业行为累积记分情况。

第二十二条卫生行政部门应当根据医疗机构执业安全信用等级的级别，分级采取不同的检查频次实施监管，对低等级的医疗机构进行高频次的监督检查。

第二十三条医疗机构不良执业行为依法应给予行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定的同时给予记分，不能用记分代替或减轻行政处罚。

第五章附则

第二十四条本办法所称以上、以下、以内，包括本数。

第二十五条本办法由南宁市卫生局负责解释。

第二十六条本办法自2009年1月1日起施行。

附件2

南宁市卫生局关于《南宁市医疗机构不良执业

行为记分管理暂行办法》的起草说明

一、背景情况

医疗服务是构建社会主义和谐社会的重要组成部分，是一个关系人民群众健康的民生问题，也是涉及医患关系和社会稳定的社会问题。

随着城市区域经济建设的加快和国家社区医疗服务体系的建立，我市医疗服务行业开始快速发展，各类综合医院、专科医院、社区服务站、门诊部、诊所纷纷建立。

但是在医疗行业加快发展的同时，部分医疗机构在经营过程中存在着违法开展诊疗活动的行为，例如：

超越核准的诊疗范围开展诊疗活动、使用非卫生技术人员开展诊疗活动等等。

虽然国家先后制定了《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，对医疗机构的违法行为进行惩治，但却没有建立起预防医疗机构违法执业的长效监管机制，致使部分医疗机构的医疗服务质量难以得到保证。

因此，医疗服务质量问题已经引起市政府、卫生行政部门的高度重视，结合南宁市医疗服务市场的卫生监督管理现状，《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的制定，具有特殊、深远的意义。

二、制定本《暂行办法》的必要性

（一）加强医疗行业监管，规范医疗服务市场秩序，直接关系到人民群众的身体健康和生命安全。

近年来，在市委、市政府的领导下，我市各级卫生行政部门根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》等法律法规的规定，把严厉打击非法行医、整顿医疗服务市场秩序、规范医务人员执业行为作为一项重点工作来抓。

医疗机构校验工作是法律法规赋予卫生行政部门的监管职责，是对医疗机构执业情况、执业资格的全面考核和重新认定。

依法做好医疗机构校验工作，对于及时纠正医疗机构在执业活动中存在的问题，规范执业行为，不断提高管理水平具有重要意义。

（二）本《暂行办法》为提高医疗机构校验工作的科学性、公正性和规范性。

采取资料审核、实地核查与日常监督相结合的方式，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。

通过建立和完善对医疗机构监督执法的长效管理机制，对不符合《医疗机构基本标准》或在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的单位，责令限期整改，并以此评定安全信用等级。

对于限期内仍未及时整改的，经机关核准后，确定校验为不合格，直接注销《医疗机构执业许可证》，以确保人民群众的就医安全。

（三）本《暂行办法》的制定，是提高我市医疗机构年审校验工作质量的根本保证。

我市医疗卫生资源相对薄弱，医疗卫生技术人员的与医疗行业的发展不相适应，部分医疗机构为维持自身的发展，故意规避法律法规，不惜违法违规开展诊疗活动，扰乱医疗服务市场秩序。

根据《暂行办法》的规定，可以督促医疗机构加强自身管理，提高医疗服务的质量，进一步遏制违法违规开展诊疗活动，促进医疗机构及医务人员守法经营的有效手段。

（四）实施本《暂行办法》，是加强我市医疗服务市场秩序的监督管理力度的重要举措，是加大开展打击非法行医、非法采供血专项行动工作力度的需要，是保障人民身体健康和生命安全的需要，是促进医疗卫生事业健康发展的需要，也是维护社会稳定，构建和谐南宁的需要。

三、起草过程

（一）草拟阶段。

《暂行办法》起草工作由南宁市卫生局负责组织，委托南宁市卫生监督所具有丰富医疗卫生监督管理经验的卫生监督人员成立了起草协作组，具体负责《暂行办法》起草工作。

《暂行办法》起草工作严格以《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、《广西壮族自治区医疗机构管理条例》等法律法规规章为依据和指导，深入研究了医疗机构年度考核校验的基本形式、方法、目的等要素。

同时参阅了北京、上海、深圳等地方的医疗机构不良执业行为记分管理制度，结合我市的医疗服务市场的现状，由南宁市卫生监督所拟草、经卫生局组织调研论证后，形成了《暂行办法》初稿。

（二）征求意见和审核阶段。

在《暂行办法》初稿的基础上，通过召开座谈会、书面征求意见等多种形式向社会征求意见。

听取了我市各级卫生行政部门、有关协会、各级各类医疗卫生机构及其医疗技术人员等各方面的意见，对初稿几经修改和完善，经讨多次论研究后，最终制定并颁布实施本《暂行办法》

四、《暂行办法》参照的法律法规及规章

1、《中华人民共和国执业医师法》

2、《中华人民共和国母婴保健法》

3、国务院《医疗机构管理条例》

4、国务院《中华人民共和国母婴保健法实施细则》

5、国务院《护士条例》

6、国务院《血液制品管理条例》

7、国务院《医疗废物管理条例》

8、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》

9、卫生部《医疗广告管理办法》

10、卫生部《放射诊疗管理规定》

五、内容简介

本《办法》主要分为五章，共二十六条。

（一）《暂行办法》的宗旨：

为加强南宁市各级各类医疗机构的监督管理，规范医疗机构和医务人员的执业行为，增强医疗机构依法执业意识，保障广大人民群众的就医安全，建立健全对医疗机构违法执业行为管理的长效监管机制。

（二）关于《暂行办法》中不良执业行为的概念：

是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健等服务过程中有违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。

（三）关于不良执业行为的记分管理。

以医疗机构执业校验周期为记分管理的期限，根据有关法律、法规及规章的规定，加强对医疗机构的监督管理，对医疗机构在执业校验周期内的不良执业行为进行记分，并以此作为医疗机构执业校验的评分依据。

累计分值达到不同程度，分别给予限期改正的处理决定。

如在限期改正期间，仍未改正或进行年审校验的，按照记分分值，分别给于1-6个月的暂缓校验期限。

（四）关于医疗机构执业安全信用等级的管理。

以医疗机构不良执业行为的记分记录作为评定登记的依据，坚持定期检查和临时抽查相结合，对不同执业安全信用等级的医疗机构确定不同的监督检查频次，加强监督管理。

附件3

南宁市卫生局关于《南宁市医疗机构不良执业

行为记分管理暂行办法》的合法性审查意见

根据《广西壮族自治区规范性文件制定程序规定》、《南宁市人民政府关于加强规范性文件制定和备案工作的意见》（南府发[2007]69号）。

市卫生局卫生法制与监督科对《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）进行了审查，现提出如下审查意见：

一、制定《暂行办法》符合可以制定规范性文件的情形，制定程序基本符合规范性文件制定要求。

二、制定《暂行办法》主要依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》，未与法律、法规、规章和上级规范性文件相抵触。

三、《暂行办法》没有作出影响公民、法人和其他组织的合法权益或增加其义务的规定。

四、《暂行办法》未设定行政处罚、行政强制、行政许可、行政收费。

五、《暂行办法》的制定符合规范性文件制定程序。

综上所述，认为《南宁市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》内容合法。