护士注册申请表doc.docx

护士注册申请表doc.docx

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护士注册申请表doc

辽宁省护士执业注册

申请审核表

辽宁省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.照片正面免冠白底彩色2寸近照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通过护士执业资格考试时间

年月

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

年月日

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情﹡

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

法定代表人签字：

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□

不准予注册理由：

注册机关盖章：

填写日期年月日

辽宁省护士延续注册

申请审核表

辽宁省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供护士申请延续注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：

良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历毕业学校

学历

专业

学制

学位

毕业时间

年月日

健康状况

从事专科护理学习和工作的经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见

工作单位意见：

同意□不同意□

法定代表人签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

A、健康状况不合格□

B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□

注册机关盖章

填写日期年月日

备注：

辽宁省护士变更注册

申请审核表

辽宁省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本表供护士申请变更注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：

良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历

所学专业

毕业学校

学制

毕业时间

年月日

学位

健康状况

从事专科护理学习和工作的经历：

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

护理工作岗位

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见

工作单位意见：

同意□不同意□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期年月日

6．申请人拟工作单位意见

工作单位意见：

同意□不同意□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

辽宁省护士注销执业注册

申请审核表

辽宁省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1．此表由护士所在医疗卫生机构填写。

2．医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。

3．注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。

4.跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关手续。

护士注销执业注册申请表

姓名

性别

年龄

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位名称：

邮政编码：

联系电话：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请注销原因：

医疗卫生机构盖章：

年月日

注册机关意见：

（盖章）

签名：

年月日

原注册机关意见（跨省注销填写）：

（盖章）

签名：

年月日

辽宁省护士执业证书遗失

补证申请审核表

辽宁省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.此表由申请人填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

护士执业证书遗失补证申请审核表

姓名

性别

年龄

正面免冠

白底彩

色2寸近照

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位名称：

邮政编码：

联系电话：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请补发理由：

签名：

年月日

执业机构意见：

法定代表人签名（章）：

（盖章）

年月日

注册机关意见：

负责人签字（章）（盖章）

年月日

辽宁省护士执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②有精神病史③有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□

④其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明：

.

医师签名：

体检日期：

年月日

体检医院盖章：

　填表日期：

年月日

辽宁省

护士执业注册临床实习证明

兹有学校护理专业年级

学生，在我院完成月临床实习，实习临床专科如下：

临床实习专科

实习时间

证明人

内科

年月日—年月日

外科

年月日—年月日

妇科

年月日—年月日

儿科

年月日—年月日

其他

年月日—年月日

实习单位考核意见：

负责人签字：

实习单位：

（盖章）

年月日