三明市氟新材料产业投资基金有限合伙基金管理机构申报书模板.docx
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三明市氟新材料产业投资基金有限合伙基金管理机构申报书模板
附件：
**市氟新材料产业投资基金（有限合伙）
基金管理机构申报书
申请单位：
（签章）地址：
负责人：
（签字）联系人：
手机号：
电子邮箱：
填报时间：
年月日
申报书清单
序
号
文件名或文件内容
备注
一
申请机构情况
1.1
申请机构基本情况表
表1
1.2
申请机构主要管理人员情况表
表2
二
合作方案
2.1
基金要素表
表3
2.2
基金申报方案
表4
2.4
申请机构出资承诺函
表5
2.6
基金管理团队情况表
表6
2.7
申请机构无违法违规记录承诺函（加盖公章原件）
表7
2.8
主要管理人员无违法违规记录承诺函（签字原件）
表8
三
证明材料（如无特别说明，请提供加盖公章复印件）
3.1
申请机构营业执照、组织机构代码证、税务登记证及
工商基本情况表
3.2
申请机构公司章程或合伙协议
3.3
中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记备案证
明
3.4
激励约束、风险控制机制、尽职调查及投资决策机制
等内部制度文件
3.5
所管理、受托管理及担任财务顾问的基金产品证明。
四
其他补充材料
表1：
申请机构基本情况表
申请机构名称
拟组建基金投资策略
投资领域和资金比例：
投资阶段和资金比例：
申请机构承诺出资额
计划结束募集时间
申请机构注册资金
实缴注册资金
申请机构注册地址
申请机构法人代表/负责人
申请机构股东及持股比例
申请机构联系人/联系方式
姓名
职务
办公电话
手机
传真
电邮件
通信地址
近三年受托管理基金数量、资金规模及收益水平
近三年投资项目情况
累计项目数量
累计投资金额
获得后续增值融资项目数
近三年已实现上市、“新三板”挂牌及退出项目数情况
累计项目数量
累计投资金额
近三年投资于拟组建基金主投领域企业情况
累计项目数量
累计投资金额
获得后续增值融资项目数
备案情况
申请机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内是□否□
本单位郑重承诺，此次申请所提交的全部文件及资料均为真实、准确、有效。
负责人签名申请机构盖章
表2：
申请机构主要管理人员情况表
姓名
出生年月
职务
毕业院校
学历
专业
职称
从业资格证及编号
工作简历
关注领域及主要业绩
包括但不限于法定代表人和高级管理人员，需提供主要管理人员情况表及其身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等。
表3基金要素表
序号
要素
内容
1
基金性质（组织形式）
2
基金注册地
3
拟设立基金行业
4
拟设立基金区域
5
基金存续期（封闭期）
6
基金社
会出资
人情况
（按金额
由大到
小排列）
7
管理
费
与业
绩
奖励
8
投委
会
构成
及
议事
规
则
9
设立
基
金进
度
安排
10
基金
其
他重
要
情况
表4基金申报方案提纲
一、基金的组建方案
包括基金组织形式、基金规模、出资构成、各出资人介绍、基金存续期限、投资目标领域、行业及区域、投资退出方式、发起人和基金管理机构、管理架构、基金费用和收益分配、风险提示等。
二、基金管理团队
包括管理公司情况介绍（包括股东构成，在管理基金规模，以往投资业绩等），管理团队组成情况、核心成员（创始人、投资决策人以及对管理运营有重大影响的个人）简介、章程、投资决策委员会的设置、核心成员以往投资业绩、成功投资与退出的案例、投资失败案例及失败原因等。
三、投资决策、风险控制与激励约束机制
包括基金的投资理念、投资策略、项目遴选程序、尽职调查流程与标准、投资决策架构与流程、风险控制机制、投后管理制度、投资管理团队的激励体系与绩效考核体系等。
四、募资方案
包括募资计划，募资对象、资金募集进展情况、有出资意向机构或个人的情况等。
五、基金储备项目及投资收益预测
目前储备的与基金成立目的相符合的项目基本情况介绍及基金投资收益预测
六、其他需说明情况
本机构资源及优势分析，请重点描述本机构资金募集社会资金方面的优势和项目投资资源。
表5出资承诺函
本基金管理机构拟参与出资设立**市氟新材料产业投资基金（有限合伙），现郑重承诺如下：
一、本基金管理机构承诺向**市氟新材料产业投资基金（有限合伙）出资500万元人民币，作为该基金的普通合伙人，参与基金组建和设立工作。
二、在收到基金成立出资通知后10个工作日内，一次性将约定出资资金划转到指定账户。
三、该出资资金已履行了相关审批程序。
四、负责募集社会资本不低于3.95亿元人民币。
募集不足部分，由本机构负责补足。
承诺机构（盖章）：
法定代表人（签章）：
年月日
表6基金管理团队情况表
序
号
姓
名
职位
工作经历简介
投资案例
手机号码
电子邮箱
1
2
3
4
5
6
7
表7:
申请机构承诺函
我单位郑重承诺最近三年内无任何违法违规记录，未受到任何主管部门的通报、处理及经济处罚等不良记录，无不良征信记录。
单位名称（盖章）：
法定代表人（签字）：
日期：
年月日
表8：
主要管理人员承诺函
本人郑重承诺最近三年内无任何违法违规记录，未受到任何主管部门的通报、处理及经济处罚等不良记录，无不良征信记录。
承诺人（签字）：
日期：
年月日
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