老年人健康管理服务记录表模板格式卫生局发.docx
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老年人健康管理服务记录表模板格式卫生局发
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
住址：
傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：
（本人、家属）
年度：
201年
所患疾病名称：
高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:
2居民基本医疗保险医保卡号:
3贫困救助卡号:
4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
外伤
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
输血
1无2有：
原因①时间/原因②时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
家庭情况
户主姓名
身份证号
家庭人口数
家庭结构
居住情况*
1.与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外□
以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。
签字：
（本人）/（家属）
时间：
年月日
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
时间
复核
方式
复核（更新）内容
复核
（更新）人
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。
3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：
编号□□□－□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
医师签名
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）□
毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作□
查
体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：
1否 2是□
呼吸音：
1正常2异常□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：
1无2有□
腹部
压痛：
1无2有□
包块：
1无2有□
肝大：
1无2有□
脾大：
1无2有□
移动性浊音：
1无2有□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他 □
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常□
阴道
1未见异常2异常□
宫颈
1未见异常2异常□
宫体
1未见异常2异常□
附件
1未见异常2异常□
其他*
辅
助
检
查
血型
ABORh*
血常规
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他_________________________________
空腹血糖
________________mmol/L或___________________mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性 □
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图
1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2异常□
B超
腹部B超：
1正常2异常□
□□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现
存
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他
□/□/□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他
□/□/□
其他系统疾病
1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤
6老年性骨关节病7其他□/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健
康
评
价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
结
果
反
馈
以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。
签字：
（本人）/（家属）
反馈人签字：
反馈时间：
年月日
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名：
编号□□□－□□□□□
评估日期
年月日
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
梳洗：
梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
穿衣：
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
如厕：
小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总得分：
评价医生签名：
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?
19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）
很少（有一点/偶尔）
有时（有些/少数时间）
经常（相当/多数时间）
总是（非常/每天）
（1）您精力充沛吗？
（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
（2）您容易疲乏吗？
（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
（4）您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?
（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
（9）您感到身体超重不轻松吗?
（感觉身体沉重）【BMI指数=体重（kg）/身高2（m）】
1
（BMI＜24）
2
（24≤BMI＜25）
3
（25≤BMI＜26）
4
（26≤BMI＜28）
5
（BMI≥28）
（10）您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
（11）您手脚发凉吗?
（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？
（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
（14）您容易患感冒吗?
（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
（17）您容易过敏吗?
（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗?
（包括风团、风疹块、风疙瘩）
1
2
3
4
5
（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?
（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
（21）您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?
（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
（28）您腹部肥大吗?
（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺）
2（腹围80-85cm，2.4-2.55尺）
3（腹围86-90cm，2.56-2.7尺）
4（腹围91-105cm，2.71
-3.15尺）
5（腹围>105cm
或3.15尺）
（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1
2
3
4
5
（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
（大便容易粘在马桶或便坑壁上）
1
2
3
4
5
（31）您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质辨识
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
1.得分
2.是
3.倾向是
中
医
药
保
健
指
导
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
1.情志调摄
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
2.饮食调养
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
3.起居调摄
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
4.运动保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
5.穴位保健
6.其他：
6.其他：
6.其他：
6.其他：
6.其他：
6.其他：
6.其他：
6.其他：
6.其他：
填表日期
医生签名
中医体质辨识判定标准表
体质类型及对应条目
条件
判定结果
气虚质
（2）（3）（4）（14）
各条目得分相加≥11分
是
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
各条目得分相加9～10分
倾向是
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
各条目得分相加≤8分
否
气郁质（5）（6）（7）（8）
特禀质（15）（17）（18）（20）
平和质
（1）
（2）（4）（5）（13）
其中
（2）（4）（5）（13）反向计分
计1→52→33→34→25→1
各条目得分相加≥17分，
同时其他8种体质得分都≤8分
是
各条目得分相加≥17分，
同时其他8种体质得分都≤10分
基本是
不满足上述条件者
否
高血压高危人群干预调查与随访记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名
重点人群低盐膳食干预调查表
姓名：
编号□□□－□□□□□
家庭膳食
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？
（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：
______
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？
_______人
2
过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
4
过去的3个月，您家平均一个月吃________克油？
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进食次数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量（克）
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
干预措施
调查食盐摄入量：
克/天
合理食盐摄入量克/天
调查食油摄入量：
克/天
合理食油摄入量克/天
健康指导：
1每天食盐不应超过6克2少食腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其他
□/□□/□/□/□
辅助检查粘贴单
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