迎评第二次自查整改.docx

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迎评第二次自查整改

科室迎评第二次自查汇总及整改表

科室自查时间2013-3月汇总时间2013-4月院办公会或迎评办研究解决时间2013-5月

科室

自查存在主要问题

整改措施（限期）

医务科

1职能部门全员培训、督导检查力度不够，无记录

2手术医师再授权未作

3术前使用抗生素未按规定时间执行（0.5-1小时）

4科室主动报告医疗不良事件不及时，有漏报现象

5各管理委员会人员制定不合理

6岗前培训完成不及时，对新进人员未全院培训

7评审工作细化、任务分解不明确，未分九大组

8核心条款少数未完成，必选的重症医学科、血液透析仍未开展。

1加强培训，做好记录，逐步完善

2整改完成

3手术科室、麻醉科按规定时间执行

4加强科室学习管理，每月一件，纳入科室绩效管理

5结合我院实际进行调整

6制定计划，逐步完成

7近期完成

8近期完成部分工作

护理部

1护理垂直管理需落实，加强护理人力配置

2病房需活动床挡，防止患者坠床；护士需分体式工作服

3手卫生无洗手流程图，我院无快速手消毒剂

4急诊科：

申请呼吸机、小儿气管插管、注射泵（双泵）尚未解决，无抢救绿色通道流程。

5后勤部门需建立临床支持系统如：

护理外勤、药品配送、检验标本送检、库房领物、及时维修

6需医疗配合完成分级护理标准；需设备科完善仪器设备资质及维修保养制度；需药剂科协助科室完成药品标识、抢救备用药品的申报制度；需院感部门建立全院医务人员职业防护制度措施

7供应室布局流程欠规范需改建，需配置相关设备如全自动清洗消毒机高压气枪环氧乙烷消毒机

8部分病区无呼叫器，无防盗、保护贵重物品标识

1已完成

2部分床档已到位，分体式工作服已列入计划制作

3尽快购置

4科室制定流程，医务科审核，近期上墙

5逐步完成

6督促科室医疗组完成分级护理标准细则；网络设备科提供资质及维修保养制度及记录；药剂科已完成部分标识再完善，有抢救药品申报单，需完善备用药品的申报制度；院感负责完成全院职业防护措施

7已计划改建，逐步完成

8逐步完成中医科、感染科呼叫系统，制作相应标识

7

8

外科

1护士20名，符合每床至少配备0.4名护士要求50张×0.4＝20名，具有大专及以上学历的护士占50%，大于30%，可达到A

2医生只有5名，具有高级职称的医师少于3名，达不到每床配备0.88名卫技人员

3夜间急诊手术患者30分钟进入手术室<70%（需1h）因夜间值班人员少、检查时间长有关

4临床医学教育及科研空白，医务科未下发

缺急性创伤、急性颅脑损伤抢救流程。

5有一、二类医疗技术分级目录，但3年内已经废止和淘汰的技术未列出。

6会诊、复诊登记不及时

7病房卫生保洁不到位，多次遭到患者及家属非议

1今年招人增加人员配置

2、人员配置增加后，调整高级职称进科室，改善职称结构。

3、由科室、手麻科合理安排时间，尽量缩短进手术时间。

安排医技科室值班。

4、临床医学教育（继续教育）的规定，医务科、护理部完善相关制度，医务科下发流程近期上墙。

5、医务科已完成。

6、7加强科室内部管理，实行科室修改考核。

妇产科

1入院病情评估内容填写不及时，有空项

2医务人员对不良事件报告制度及内容知晓率低，

3全院无患者参与医疗安全活动的规定

4临床路径剖宫产合并输卵管系膜囊肿太多，造成变异退出增加；路径检索在长期医嘱检索是否可以。

5病程记录未反映应用抗生素的指证，无用药后的效果评价及换药依据。

6上级医师查房过于简单，体现不出在诊断、鉴别诊断及治疗上的意见。

7妇产科病床间无遮帘，不利于保护患者隐私

8有证只有4人，分妇科组、产科组、计划生育组困难

1、加强科室管理，纳入科室绩效。

2、自己加强相关规章制度学习，按规定上报。

3、认真进行患者入院宣教、身份核对

4、囊肿太多影响进入路径，不存在退出的

路径检索与网络设备科沟通。

5、加强科室医疗安全教育、加强科室内部管理

6、科室主任督导检查，加强科室医疗安全教育

7、上报总务科申请解决。

8、根据科室情况，科室自行兼职解决。

内一科

1、2.4.1.1【C】无专人管理，

2、2.4.2.1【B】2.4.4.1【C】

3、2.4.5.1【B】2.6.1.1【B】

4、2.6.2.1【C】

5、3.2.1.1【C】

6、3.2.2.1【C】

7、3.2.3.1【C】与3.6.2.1【A】

8、3.4.2.1【C】3.9.1.1【C】

9、4.1.1.2【C】4.2.1.1【C】

10、4.2.2.3【C】4.5.2.1【C】

11、4.5.2.3【C】4.5.5.1【C】

12、4.5.5.2【B】4.18.1.2【B】

13、4.19.4.1【C】4.19.6.1【C】

1科室制定，主管领导审核，逐步完善、力争达B科室没有空床或医疗设施有限时处理制度流程

2、缺乏急诊入院制度与流程。

逐步完善。

力争达【B】

3、2.6.1.1是核心条款争达【A】注意病历中反映

4、争取达【B】

5、病历医嘱、处方有检查、反馈、改进；争取合格率≥95%争取达到【A】

6、争取达【A】

7、危急值是核心条款争取达到【A】

8、达【B】争【A】

9、达【B】争【A】

10、达【B】争【A】

11、达【B】争【A】

12、达【B】争【A】

13、达【B】争【A】

内二科

1安全合理用药方面：

尤其是抗生素规范使用按诊疗指南要求先明确诊断再用药，科内已建立患者服药卡，控制药占比，缩短住院天数

2三级医师查房已完善，各级查房任务已明确

3新生儿诊疗技术及设备薄弱，需配备新生儿监护仪、暖箱、蓝光治疗仪等

4临床路径及单病种记录上报欠佳，糖尿病、高血压并发症多，变异大，退出率高

5科内开展远程会诊较少需加强

6科内对医疗安全不良事件报告每季一件完成不佳（自2012年第四季度开始）

7对出院患者的随访有制度未落实

1、逐步完善

2、科室完善

3、逐步配置、科室调配

4、明确初步诊断，加强科室路径准入的理解，选择性进入

5、科室内部加强完善

6、科室内部加强完善

7、统一下发、加强随访，规范记录本已做好，下发，逐步完善

麻醉科

1麻醉复苏室已使用，缺设备如呼吸机、心电监护仪、注射泵、移动床等

2麻醉医师分级授权及能力评价再授权制度缺乏需医务科指导。

3未开展疼痛治疗室：

需一名高年资麻醉医师、一名护士及相关设备、设施

4无术中输血审批制度及流程，无术前邀请他科会诊制度，无术中抗生素使用原则，需医务科协助完成。

5请迎评办莅临检查指导

1、逐步配置

2、已完成、待下发

3、根据科室实际开展各项工作

4、科室制定，分管领导审核完成，上报医务科，下发。

加强抗生素使用原则的学习和理解，规范术中使用抗生素的原则

5先主管领导督导检查，继续邀请上级医院对应科室和外出考察相结合

急诊科

1、2.3.1.1【C】布局不合理，设备设施不完善

2、2.3.1.4【C】急诊抢救服务时限达不到，主治医师不能及时到场主持与负责抢救

3、2.3.2.1【C】无符合规范的急诊病历，不能记录急诊就诊的全过程，急诊就诊登记不全面

4、2.3.3.1【C】无急诊检诊、分诊能力，不能按病情进行分级、分区救治

5、2.3.3.2【C】急诊留观时间原则上不超过72小时，现有住院患者有的达7—10天

1、参照指南完善C，争取B，逐步配置

2、内外协调，争取主治医师主持、负责，完善记录

3、参照外院规范急诊病历，急诊就诊登记尽量全面（科室登记）

4、建立急诊检诊、分诊制度并制定分级标准，医务科协助

5、按要求控制急诊留观时间不超过72小时

门诊

1门诊预约已开展，有现场、电话预约两种，口腔科、五官科效果良好；其他欠佳

2便民措施门诊已安装电子屏、饮水机，无急危重优先处置的制度与程序

3提供出诊信息并及时更新，无法出诊的替代方案欠缺

4七步洗手法已培训，无洗手挂图

5无门诊突发事件预警机制和处理预案

6门诊缺电子触摸屏不方便患者及时查询，不能提供门诊清单

1、加强其他门诊、科室预约

2、门诊自行制定，分管领导审核

3、自定替代方案，出诊信息按电子屏滚动播放

4、已配置中，近期上墙

5、科室自行制定，分管领导审核

6、逐步导医台提供清单

中医科

1中医门诊已挂牌在医生办公室是否合适

2无应急呼叫系统，走廊无防滑扶手

3急救知识及技能培训过少，无抢救流程图

4无洗手图及洗手刷，应统一配备

5有病历书写不及时，病程简单，辅检不分析

1、可以

2、逐步完善

3、加强培训，抢救流程图统一配置

4、已购置

5、科室内部加强管理，规范病历书写

感染科

1对传染病法律、法规掌握欠缺

2医务人员职业防护措施不到位

3手卫生设备不符合要求

4需要安装呼叫系统，争取中心供氧。

1、科室加强培训

2、逐步到位

3、逐步改善

4、争取尽快安装

药剂科

1药学专业技术人员占8%不达标已反映迎评办

2抗菌药物使用率、联合用药有过高现象

无指征用药、预防用药过多，建议安装抗菌药物电子信息系统。

3积极与检验科沟通配合，尽早开展细菌药敏实验，正确指导合理使用抗菌药物

4临床药师先完善各项制度，尽快进修开展此项工作。

5全院科室急救药品的配备及药品统一标识尚不完善

1、逐步配置相关人员，按各科室原则执行、计划安装抗生素管理软件

2、控制抗菌素使用率

3、督促检验科尽快开展此项工作

4、科室抓紧时间开展

5、科室尽快完善

检验科

1免疫室需酶标仪、洗板机，室内质控手工方法不符合检查要求。

2微生物实验室还需设备：

超净台、显微镜等，才能按规范开展院感、药敏实验；

3微生物室规章制度不完善需细化，尤其是室内院感控制需院感制定，其内设备需工程师培训

4输血科与地区血站要有用血协议书，需医院层面出面签订

5输血科还需一个专门文件柜、打印机，血库质控、输血计划、用血讨论等不够完善

6检验科LS系统没有条码设备，报告内采集时间无法到时、分钟

7科室人员无大型医疗设备上岗证，需工程师授权。

1、逐步配置

2、逐步配置

3、制度要求科室细化，院感协助规范室内院感控制，尽快培训

4、分管领导负责签订

5、逐步配置，尽快完善

6、已解决

7、加强学习，参加国家大型设备考证

超声心电

1、4.17.1.1【B】

2、4.17.1.2【B】因科主任不是副高达不到A

3、4.17.1.3可达【A】需培训演练才可

4、4.17.2.1【B】工作人员知晓和掌握不够

5、4.17.2.2争取达【A】但须设备科定期维护保养并有记录

6、4.17.2.3符合【B】如达A要提高图像质量，现基本为丙级图像，评价考核不到位

7、4.17.3.1可达【A】需职能部门监督检查

8、4.17.3.2可达【A】但无疑难病例讨论分析会，其次参加人员覆盖率达不到

9、4.17.5.1【C】主要诊断与手术后符合率达不到，因失访病人多

10、制度职责科室职工知晓率低，相关规范操作、意外急救需加强培训，学习记录要全

1、B

2、B

3、科室自行制定抢救预案，分管领导审核、培训、演练

4、加强自身学习，争取达到“A”

5、引进专业人员，完善相关设备维护保养并记录

6、逐步提高图像质量，更新设备

7、符合“B”，争取“A”

8、科室加强讨论分析，参加人员尽量达标

9、与麻醉科配合，完善术后符合率，减少失访

10科室加强学习、培训，规范记录

放射CT室MRI室

1科室人员结构不合理，主要人员不足

2缺急救应急培训、演练及记录如心肺复苏，紧急意外抢救预案

3无放射安全事件应急预案、演练及总结分析

4科室人员自我防护意识较差，对患者的防护有欠缺

5MRI收费项目未公示

6无医疗差错事故的报告、处置及流程

7各类影像检查未实行一人一个的统一编码，PACS系统无法调试

1、逐步配置

2、科室自身完善

3、科室制定，分管领导审核

4、加强自身和患者的防护

5、按（2004）1032号文件报总务后勤科制作上墙

6、按我院不良事件要求上报

7、与网络设备科沟通，看能否实行

院办公室

1未开展全院应急培训和演练

2平安医院创建九点要求已在应知应会中列出，少部分医务人员仍不知晓

3院长行政查房有制度，未开展工作，无记录

4未开展全员纠纷防范和处理的专门培训

1、全院医疗、护理、消防等逐步开展应急演练，院办给出计划

2、加强宣传、学习

3、逐步完善

4、及时收集相关资料，办公室做好整理记录

财务科

1院年度财务报表由县财政审核监管，需定期进行财务总结分析报告

2因人员缺乏未进行重要岗位轮转工作

3我院有价格兼职人员，无价格投诉分析报告

4有医院内部审核制度，但无审核机构及专职人员

5有重大经济事项集体决策制度和责任追究制，无重大经济项目的立项论证报告

1、科室自行完成，主管领导审核

2、科室自行调整

3、由科室完成分析报告

4、自行调整，聘请相关人员审核

5、向后勤总务、设备科索取

总务后勤科

1医院职工及患者食堂暂时不能成立

2洗衣房格局不达标

3氧气房位置不合理需尽快调整

4消防管理人员和消防员均无证。

1、近期完成

2、按现有条件重新布局趋于合理

3、近期完成

4、正在培训获证

病案室

1病案库内消防器材，温、湿度计已到位

2缺病案库，缺紫外线灯

3各科病案首页按ICD—10疾病编码主要诊断填写不规范，主要诊断的正确率达不到100%，

4门、急诊病历书写不规范

1、做好登记

2、已订，近期安装

3、科室加强学习培训，逐步提交

4、尽量规范

病理室

1、4.16.1.1【B】需院方与三甲医院签订委托服务协议

2、4.16.1.2【C】用房面积＜60㎡布局不合理

3、4.16.1.3【C】缺组织包埋机快速石蜡设备

4、4.16.2．1【B】缺一名病理技术或辅助人员。

5、4.16.4.1【核心A】对疑难病例无上级复核

6、4.16.4.4【C】但未开展穿刺细胞学检查

7、4.16.6.1【C】未开展室内质控

1、院方协助签订

2、逐步改善

3、逐步购置

4、逐步配置

5、与地区医院联系复核签字

6、加强学习，提高业务，逐步开展质控

7、科室自行解决

人事科

1成立人力资源部门的文件尚未发职责不明确

2人力资源配置不合理，其发展规划、人才梯队建设计划、人力资源配置方案有待完善

3卫技:

床位（编制）242:

200＝1.21:

1；实际开放242:

249＝0.97:

1（要求不低于1.15:

1）

4卫技：

全院＝242:

309＝78%（70%以上）护士占卫技127:

242＝52%（50%以上）；病房护士与病房实际开放床位之比88:

249＝0.35:

1低于0.4:

1

1、即将下发

2

3根据人才招聘计划，逐步完善

4

网络设备科

1部分软件需要配备安装：

合理用药系统、临床路径管理系统、抗菌药物分级管理系统、电子数据库系统。

1、先安装抗菌药物分级管理系统，逐步安装

院感科

1手卫生培训尚未开展，洗手流程图未上墙

2开展医院感染防护的培训仍不到位

3细菌耐药监测及预警机制未完成

1、严格院感管理

2、专职人员逐步完善各项工作

3、专职人员逐步完善各项工作