急诊病历.docx

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急诊病历

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻：

职业:

单位：

住址：

药物过敏史：

急诊日期:

年月日时分记录日期:

主诉:

简要病史:

既往史：

体格检查：

体温：

℃脉搏：

次/分血压：

mmHg

处理：

初步诊断：

1、1、

2、2、

家族史：

病史核实签名处：

体格检查

T：

P：

R：

BP：

发育正常，············

叩诊：

心浊音界不大，如下表所示。

（心内科必须填表）

右（cm）

肋间

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线据前正中线cm

专科检查

辅助检查

确诊诊断：

初步诊断：

医师签名医师签名

日期日期

补充（修正）诊断：

1、

2、

医师签名

日期

XX年XX月XX日首次病程记录

姓名：

性别：

年龄：

职业：

病例特点：

拟诊讨论：

1．初步诊断

（1）

（2）

2.诊断依据：

（1）

（2）

3.鉴别诊断：

（1）

（2）

（3）

诊疗计划：

（1）

（2）

（3）

医师签名

XX年XX月XX日XX主治医师查房记录

医师签名

24小时内入出院记录

姓名性别年龄职业

入院时间：

出院时间：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

1.

2.

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

（1）

（2）

出院医嘱：

（1）

（2）

医师签名

24小时内入院死亡记录

姓名性别年龄职业

入院时间：

死亡时间:

主诉：

入院情况：

入院诊断：

1.

2.

诊疗经过（抢救经过）：

死亡原因：

死亡诊断：

1.

2.

3.

医师签名

XX年XX月XX日疑难病例讨论记录

姓名性别年龄职业

入院日期：

住院天数：

讨论日期：

讨论地点：

主持人：

参加者：

病史汇报：

讨论内容摘要：

XX住院医师发言：

XX主治医师发言：

XX副主任（主任）医师发言：

主持人小结意见：

记录人签名：

XX年XX月XX日交（接）班记录

入院日期:

交（接）班日期：

姓名性别年龄

主诉：

入院情况：

入院诊断：

1.

2

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

1.

2.

交班注意事项（或接班诊疗计划）：

1.

2.

医师签名

XX年XX月XX日转科记录

入院日期：

转出（入）日期：

转出（入）科室：

姓名性别年龄

主诉：

入院情况:

入院诊断：

1.

2.

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

1.

2.

转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：

医师签名

XX年XX月XX日阶段小结

入院日期：

小结日期：

姓名性别年龄

主诉：

入院情况：

入院诊断：

1.

2.

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

1.

2.

诊疗计划：

1.

2.

医师签名

XX年XX月XX日XX时分抢救记录

病情突变情况：

参加抢救医护人员：

医师签名

XX年XX月XX日腰穿（或胸穿、骨穿等）操作记录

患者取XX位，

医师签名

XX年XX月XX日术前小结

姓名性别年龄

简要病史：

术前诊断：

1.

2.

手术指证：

拟施手术名称和方式：

拟施麻醉方式：

注意事项：

1.

2.

医师签名

XX年XX月XX日术前讨论记录

姓名性别年龄职业

简要病史：

术前诊断：

1.

2.

术前准备情况：

手术方案：

（可能出现的意外及防范措施）

参加讨论者意见：

住院医师发言：

主治医师发言：

副主任（主任）医师发言：

主持人小结意见：

讨论日期：

记录者：

XX年XX月XX日术后首次病程记录

姓名性别年龄族别职业

手术日期：

术中诊断：

1.

2.

麻醉方式：

手术方式：

手术简要经过：

术后处理措施：

术后需特别注意观察的事项：

1.

2.

3.

4.

医师签名

XX年XX月XX日死亡记录

姓名性别年龄族别职业

入院日期：

死亡日期（年月日时分）：

入院情况：

入院诊断：

1.

2.

诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）：

死亡原因：

死亡诊断：

1.

2.

3.

4.

医师签名

XX年XX月XX日死亡病例讨论记录

姓名性别年龄族别职业

讨论日期：

讨论地点：

主持人（姓名、专业技术职务）：

参加讨论人员（姓名、专业技术职务）：

简要病史{姓名、性别、年龄、入院日期、病情变化、抢救过程、死亡日期、最后诊断（包括尸检和病理诊断）}:

讨论意见：

住院医师发言：

主治医师发言：

副主任（主任）医师发言：

主持人小结意见：

记录者

XX年XX月XX日出院记录

姓名性别年龄族别职业

入院日期：

出院日期：

入院情况：

入院诊断：

1.

2.

诊疗经过：

出院诊断:

1.

2.

出院情况：

出院医嘱：

1.

2.

医师签名