民用爆炸物品储存库区消防检查合格证明.docx
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民用爆炸物品储存库区消防检查合格证明
民用爆炸物品储存库区消防检查合格证明
####年###月###日我所派####位民警对###线###县###矿位于###县###镇###村的民用爆炸物品存储库区进行了消防设施检查。
该库区建有蓄水量15m³的消防水池1座，满水，配备增压泵一台，完好；土堤边消防栓###个，各配备###m水带##盘、水枪###只，完好无损;每个库房配置ABC/5kg干粉灭火器2具，压力合格。
经检查该库区消防设施符合《小型民用爆炸物品储存库安全规范》（GA838—2009）的要求。
###县公安局###派出所
####年###月xxx日
企业名称
企业地址
经济类型
国有（）；私营（）；联营（）；股份制（）；其他（）
成立时间
企业法人
联系人
电话
传真
邮编
E-mail
爆炸物品使用许可证编号
营业执照编号
爆炸物品储存许可证编号
运输车辆台数
库区地址
库区占地面积（㎡）
库房个数
炸药库:
1
雷管库：
1
索类库：
0
核
准
储
存
量
炸药
吨
雷管
发
导爆管
其他
年使用量
炸药
吨
雷管
万发
索类
万米
目前存在哪些主要安全问题亟待解决
表GKAL-YD-01企业概况调查表
编制：
审核：
表GKAL-YD-02库区总平面布置调查表
序号
项目
是/否
备注
1
1.1级库房是否有符合要求的防护屏障
是
2
汽车运输道路坡度是否小于等于6%
是
3
围墙
距库房是否大于、等于5m
是
4
是否密实
是
5
高度是否大于、等于2m
是
6
未铺砌地是否没有种植针叶树或竹林
是
7
库区周围是否修建了符合要求的防火沟
是
8
相邻库房是否长边相对布置
是
编制：
审核：
表GKAL-YD-03库房存量调查表
序
号
库房名称
爆炸物品名称
库房尺寸
长x宽x高（m）
危险
等级
设计贮存量/公安部门核定贮存量（t.万发.m）
1
炸药库
工业炸药
1.1
2
雷管库（含发放间）
工业雷管
1.1
/
/
/
/
编制：
审核：
表GKAL-YD-O4爆炸物品库房外部距离调查表（小型地面库）
项目
库房名称及计算计算药量
工业炸药库房5000（kg）
工业雷管库房
20（kg）
人数大于50人的居民点边缘，企业住宅区建筑物边缘、其他单位围墙
/300
人数不大于50人的零散住户边缘
/180
三级公路、通航汽轮的河流航道、铁路支线
附近无/170
附近无/90
二级（含）以上公路、国家铁路
附近无/225
附近无/120
高压输电线（500kv）
附近无/600
附近无/232
高压输电线（330kv）
附近无/570
附近无/186
高压输电线（220kv）
附近无/540
附近无/155
高压输电线（110kv）
附近无/200
附近无/105
高压输电线（35kv）
附近无/120
附近无/60
人数不大于10万人的城镇规划边缘、国家或省级文物保护区、铁路车站
附近无/600
附近无/310
人数大于10万的城镇规划边缘
附近无/900
附近无/465
编制：
审核：
表GKAL-YD-05爆炸物品库房内部安全距离调查表
库房名称及存药量
工业雷管库/20kg
值班室（无防护）
工业炸药库/5000kg
/12
/90
工业雷管库/20kg
/20
值班室（无防护）
注：
如有多个库区可分别填写。
实际距离是指实际测量的距离（m），规定距离是指按照《小型民用爆炸物品储存库安全规范》规定应该满足的距离（m）。
编制：
审核：
表GKAL-YD-06爆炸物品库房建筑结构调查表
序号
库房名称
炸药库
雷管库
1
建筑结构
砖混
√
√
砖木
2
库房面积
（㎡）
（含发房间）
3
出口个数
（个）
4
库门开启方向
向内
向外
√
√
5
库门层数
1层
2层
√
√
6
门洞宽度（1.5m）
≧
√
√
<
7
上窗铁栅
有
√
√
无
8
上窗金属网
有
√
√
无
9
上床开启
有
√
√
无
10
下窗百叶窗
有
√
√
无
11
下窗金属网
有
√
√
无
12
地面结构
不发火
√
√
一般
13
其他
编制：
审核：
表GKAL-YD-08消防设施调查表
序号
名称
单位
单位
数量
完好状态
1
灭火器
型号：
MFZ/ABC5
具
完好
型号：
具
2
消防水池容积
m³
完好
3
引水管Ф__mm
m
4
消防泵型号：
__kw
流量__m³/h、扬程__m
台
完好
5
水带
米
完好
6
水枪
只
完好
编制：
审核：
表GKAL-YD-09防盗报警系统调查表
项目
内容
备注
设计安装单位
报警系统名称
防盗探测器/摄像机型号与数量
防盗探测器/摄像机安装与位置
报警器/监视器安装位置
编制：
审核：
表GKAL-YD-10安全管理机构设置、专职人员配备调查表
企业从业人员总人数（含协议工）
安全管理机构设置或专职人员的批准文号
企业主要负责人姓名
企业主管安全负责人姓名
被评价库区安全负责人姓名
安全专职人员名单
姓名
分工
备注
编制：
审核：
表GKAL-YD-11从业人员工伤保险状况调查表
在册人数
人
工伤保险情况
备注
已上保险
保险金总额
有无保单和缴款证明
其中：
固定工人
人
协议工
其他
人
人
编制：
审核：
表GKAL-YD-12主要负责人和主要安全管理人员培训情况调查表
主要负责人培训情况调查表
序号
姓名
所在
部门
职务
培训及发证机构
培训时
间
安全资格证书号
1
2
3
4
编制：
审核：
表GKAL-YD-13从业人员安全培训制度与实施状况调查表
项目
有（√）
无（×）
合格要求
有（√）
无（×）
备注
培训制度制的建立
细化明确
有操作性
审批手续齐全
发放到位
培训计划的实施
计划符合实际
基本按计划执行
有完整记录
培训总结情况
有考核记录
有总结报告
报告结论明确
编制：
审核：
表GKAL-YD-14特种作业人员持证调查表
项目
在册人数
持证人数
发证机关
备注
危险品运输司机
安全员
巡守（警卫）员
押运员
其他
编制：
审核：
表GKAL-YD-15安全责任制及安全管理制度调查表
肯定（√）否定（×）
制度名称
内容明确
肯定（√）否定（×）
有操作性
肯定（√）否定（×）
审批与发放肯定（√）否定（×）
执行情况
肯定（√）否定（×）
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
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√
√
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√
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√
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√
√
√
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√
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√
√
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√
√
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
编制：
审核：
表GKAL-YD-16安全投入费用情况调查表
序号
投入项目
年度财务计划（万元）
实际支出（万元）
备注
1
安全隐患整改费用
2
职工安全培训费
3
安全设施定期检测费
4
劳保护品费用
5
安全评价、认证等费用
6
其他
合计
注：
查上年度安全资金投入情况
编制：
审核：
表GKAL-YD-17特种设备及安全设施检测情况调查表
设备名称
检测结果
检测单位
检测时间
备注
防雷设施
合格
福建省龙岩市防雷中
心永定分公司
防盗报警系统
合格
龙岩市公安局安全技
术防范管理办公室
消防设施
合格
永定县公安局龙潭
派出所
其他特种设备
编制：
审核：
表GKAL-YD-18重大危险源辨识情况调查表
序号
边缘距离小于500m
的设施或场所名称
危险品
存量
危险物
品总量
标准规定
的临界量
重大危险源辨识
结果及管理情况
重大危险源
是否备案
1
工业炸药
5
10
是否重大危险源
（否）
是否制定管理措施
（否）
是否建立应急预案
（否）
预案是否进行演练
（否）
工业雷管
0.02
2
是否是重大危险源
（否）
是否制定管理措施
（否）
是否建立应急预案
（否）
预案是否进行演练
（否）
编制：
审核：
表GKAL-YD-19事故应急救援预案项目调查表
项目
是（√）否（√）
备注
应急指挥
组织机构
业余抢险队伍
√
事故应急处理程序
事故应急处理措施
√
内外应急报警程序
√
有安全装置位置图及标志
报警装置位置图及标志
疏散口位置图及标志
避难场所位置及标志
√
紧急抢险设备设施齐全、符合要求
√
业余急救人员各班组配有便携式急救箱
√
通讯联络与报警系统可靠
明示电话号码
√
每年进行一次事故应急演练
√
事故应急救援预案管理制度
管理记录
√
编制：
审核：
爆炸物品使用单位安全验收评价资料目录
特别提示：
以下资料出注明外，每份盖章。
序号
附录附件名称
已提供资料
需补充资料
1.
安全委托书（评价人员现场制作
2.
企业法人营业执照、安全生产许可证、采矿许可证
3
建设项目批准文件
4
爆炸物品储存许可证、使用许可证或爆破作业单位许可证（如有提供）
5
设计图纸
6
库区位置图竣工图（不大于1/5000）（有资质单位出具）
7
库区总平面图竣工图（不大于1/5000）（有资质单位出具）
8
建设工程质量验收报告复印件（至少有建设单位、施工单位、监理单位、设计单位盖章）
9
消防设施检查报告（公安消防大队或当地派出所出具）
10
防雷装置检测报告（防雷部门出具、应包括监控设施）
11
技防设施检查报告（公安局治安部门出具）
12
主要负责人和安全管理人员资格证书复印件（每页盖章）
13
库区保管员（至少2人）、警卫人员（至少6人）上岗证复印件（每页盖章）
14
从业人员内部安全培训统计汇总表
15
设计、测绘单位资质证书复印件
16
工伤保险缴费单复印件
17
设安全管理部门的文件
18
企业事故应急预案、演练记录及总结
19
企业安全生产管理规章制度（库区构成重大危险源时应制定重大危险源管理制度，并上报备案证明材料）
20
企业情况调查表
21
企业概况（内容主要包括企业名称、地址、成立时间、隶属关系；库房地址、人员数量、民爆从业人员数量、人员及机构设置情况、交通状况、气候特征、企业经营范围、民爆物品年用量、固定资产等）
22
整改报告、照片、资料
23
其他资料（现场确定）
24
提供人员签字：
接收人员签字：
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