医保自查报告五篇.docx

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医保自查报告五篇

2021年医保自查报告五篇

医保自查报告

（一）

在区医保中心的指导下,在各级领导.各有关部门的高度重视支持下,严格按照国家.市.区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求,认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》.经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力,_年的医保工作总体运行正常,未出现费用超标.借卡看病.超范围检查等情况,在一定程度上配合了区医保中心的工作,维护了基金的安全运行.现我院对_年度医保工作进行了自查,对照评定办法认真排查,积极整改,现将自查情况报告如下:

一.提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导,我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组,明确分工责任到人,从制度上确保医保工作目标任务的落实.多次组织全体人员认真学习有关文件,,针对本院工作实际,查找差距,积极整改.着眼未来与时俱进,共商下步医保工作大计,开创和谐医保新局面.我院把医疗保险当作医院大事来抓,积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关,不越雷池一步,坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生.加强自律管理.推动我院加强自我规范.自我管理.自我约束.进一步树立医保定点医院良好形象.

二.从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位,医院健全各项医保管理制度,结合本院工作实际,突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务.制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施,同时规定了各岗位人员的职责.各项基本医疗保险制度健全,相关医保管理资料具全,并按规范管理存档.认真及时完成各类文书.书写病历.护理病历及病程记录,及时将真实医保信息上传医保部门.

三.从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际,严格执行基本医疗保险用药管理规定.所有药品.诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并提供费用明细清单.并反复向医务人员强调.落实对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊等现象,

四通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩,但距医保中心要求还有一定的差距,如基础工作还有待进一步夯实等.剖析以上不足,主要有以下几方面的原因:

1.个别医务人员思想上对医保工作不重视,业务上对医保的学习不透彻,认识不够充分,不知道哪些该做.哪些不该做.哪些要及时做.

2.在病人就诊的过程中,有对医保的流程未完全掌握的现象.

3.病历书写不够及时全面

4.未能准确上传参保人员入.出院疾病诊断以及药品.诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导,根据以上不足,下一步主要采取措施:

1.加强医务人员的有关医保文件.知识的学习,从思想上提高认识,杜绝麻痹思想.

2.落实责任制,明确分管领导及医保管理人员的工作职责,加强对医务人员的检查教育,建立考核制度,做到奖惩分明.

3.今后要更加加强医患沟通,努力构建和谐医患关系,不断提高患者满意度.使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障,通过提高我院医疗质量和服务水平,增强参保人员.社会各界对医保工作的认同度和支持率.

医保自查报告

（二）

人力资源和社会保障局:

我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【___】_号文件〝两定点〞单位管理的通知》等文件精神,经我院相关工作人员的努力,对于我院就诊的参保人员进行全面梳理,未发现费用超标.借卡看病.超范围检查.挂牌住院.以药换药.以物代药等情况,在一定程度上维护了医保基金的安全运行.现将自查工作情况作如下汇报:

一.医疗保险基础管理:

1.我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组,具体负责基本医疗保险日常管理工作.

2.各项基本医疗保险制度健全,相关医保管理资料按规范管理存档.

3.医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析,如发现问题及时给予解决,不定期对医保管理情况进行抽查,如有违规行为及时纠正并立即改正.

4.医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督.审核.及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料.

二.医疗保险服务管理:

1.提昌优质服务,方便参保人员就医.

2.对药品.诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价,并提供费用明细清单,坚决杜绝以药换药.以物代药等违法行为发生.

3.对就诊人员进行身份验证,坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生.

4.对就诊人员要求或必需使用的目录外药品.诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档.

5.经药品监督部门检查无药品质量问题.

三.医疗保险业务管理:

1.严格执行基本医疗保险用药管理规定,严格执行医保用药审批制度.

2.达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率.

3.检查门诊处方.出院病历.检查配药情况均按规定执行.

4.严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定.

5.严格执行基本医疗保险服务设施管理规定.

四.医疗保险信息管理:

1.我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要,在日常系统维护方面也较完善,并能及时报告并积极排除医保信息系统故障,确保系统的正常运行.

2.对医保窗口工作人员操作技能熟练,医保政策学习积极.

3.医保数据安全完整.

五.医疗保险费用控制:

1.严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定.

2.严格掌握入.出院标准,未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院.超范围检查等情况发生.

3.每月医保费用报表按时送审.费用结算及时.

六.医疗保险政策宣传:

1.定期积极组织医务人员学习医保政策,及时传达和贯彻有关医保规定.

2.采取各种形式宣传教育,如设置宣传栏,发放宣传资料等.

经过对我院医保工作的进一步自查整改,使我院医保工作更加科学.合理,使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高,加强了责任心,严防了医保资金不良流失,在社保局的支持和指导下,把我院的医疗工作做得更好.

医保自查报告（三）

医疗工伤生育保险事业管理局:

___年,我院在医保局的领导下,根据《医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定,认真开展工作,落实了一系列的医保监管措施,规范了用药.检查.诊疗行为,提高了医疗质量,改善了服务态度.条件和环境,取得了一定的成效,但也存在一定的不足,根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查,结果汇报如下:

一.医保工作组织管理

有健全的医保管理组织.有一名业务院长分管医保工作,有专门的医保服务机构,医院设有一名专门的医保联络员.

制作了标准的患者就医流程图,以方便广大患者清楚便捷的进行就医.将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置,使广大患者明白自己的就医流程.

建立和完善了医保病人.医保网络管理等制度,并根据考核管理细则定期考核.

设有医保政策宣传栏7期.发放医保政策宣会计工作总结传单_余份,每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息.设有意见箱及投诉咨询电话.科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题,及时解决.以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格,及时公布药品及医疗服务调价信息.组织全院专门的医保知识培训2次,有记录.有考试.

二.门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证.医保卡,证.卡与本人不符者不予办理刷卡业务.严禁为非医保定点机构代刷卡,一经发现予以停岗处理.处方上加盖医保专用章,辅助检查单.治疗单加盖医保专用章,处方合格率98%.严格监管外配处方,并做好登记.

特殊检查.特殊治疗执行相关规定,填写《特殊检查.特殊治疗申请单》,经主管院长和医保科审批后方可施行.

三.住院管理

接诊医生严格掌握住院指征,配合住院处.护理部.医保科严格核查患者身份,做到人与医保证.卡相符,并留存证卡在医保科,以备随时复核和接受医保局抽查.认真甄别出外伤.工伤等医保不予支付人员3人,按有关规定给予相应处理.没有发生冒名顶替和挂床现象.对违反医保规定超范围用药.滥用抗生素.超范围检查.过度治疗等造成医保扣款,这些损失就从当月奖金中扣除,对一些有多次犯规行为者进行严肃处理,直至停止处方权,每次医保检查结果均由医院质控办下发通报,罚款由财务科落实到科室或责任人.对达到出院条件的病人及时办理出院手续,并实行了住院费用一日清单制.医保患者转院由科室申请,经专家会诊同意,主管院长审批,医保科盖章确认登记备案后方可转院.

CT.彩超等大型检查严格审查适应症,检查阳性率达60%以上.特殊检查.特殊治疗严格执行审批制度,对超后勤工作总结出医保范围药品及诊疗项目的自费费用,经审批后由家属或病人签字同意方可使用.转院执行科室.全院会诊和主管院长把关,医保科最后核实.登记盖章程序.

四.药品管理及合理收费

按照_年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录,及时更新了药品信息,补充了部分调整的医疗服务收费标准.我院药品品种总计为461种,其中医保品种368种,基本满足基本医疗保险用药需求.

有医保专用处方,病历和结算单,药品使用统一名称.

严格按协议规定存放处方及病历,病历及时归档保存,门诊处方按德育工作计划照医保要求妥善保管.

对达到出院条件的病人及时办理出院手续,杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为.

住院病历甲级率97%以上.

五.门诊慢性病管理

今年为38名慢性病申请者进行了体检,严格按照慢性病认定标准,初步认定合格33人.慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目,超出范围的诊治,由患者同意并签字,自费支付,并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内.及时书写慢性病处方及治疗记录,用药准确杜绝超剂量及无适应症使用,处方工整无漏项,病史.治疗记录完整连续.

六.财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份.传输和防病毒工作.按月.季度上报各种统计报表.系统运行安全,未发现病毒感染及错帐.乱帐情况的发生,诊疗项目数据库及时维护.对照.医保科与药剂科.财务科.医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正,为临床准确使用药品.诊疗项目奠定基础.医保收费单独账目管理,账目清晰.

计算机信息录入经医心得体会保局系统专业培训后上岗,信息录入.传输准确.及时,录入信息与医嘱及医保支付条目相符,无隔日冲账和对价变通录入.网络系统管理到位,没有数据丢失,造成损失情况的发生.

七.基金管理

严格执行物价政策,无超标准收费,分解收费和重复收费现象.无挂床.冒名顶替就医.住院.转院.开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为.

医保科做到了一查病人,核实是否有假冒现象;二查病情,核实是否符合入院指征;三查病历,核实是否有编造;四查处方,核实用药是否规范;五查清单,核实收费是否标准;六查账目,核实报销是否单独立账.一年来没有违规.违纪.错帐现象发生.

八.工作中的不足

1.辅助检查单.治疗单.住院病历没有如实填具医保证号;

2.外配处方没有加盖外配处方专用章,并加以登记备案;以上是我院_年医疗保险工作自查,不足之处请医保局领导批评指正.今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作,为今后的医保工作开展打下基础.

____中心医院

医保自查报告（四）

在区医保中心的指导下,在各级领导.各有关部门的高度重视支持下,严格按照国家.市.区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求,认真履行《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》.经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力,__年的医保工作总体运行正常,未出现费用超标.借卡看病.超范围检查等情况,在一定程度上配合了区医保中心的工作,维护了基金的安全运行.现我院对__年度医保工作进行了自查,对照评定办法认真排查,积极整改,现将自查情况报告如下:

一.提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导,我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组,明确分工责任到人,从制度上确保医保工作目标任务的落实.多次组织全体人员认真学习有关文件,,针对本院工作实际,查找差距,积极整改.着眼未来与时俱进,共商下步医保工作大计,开创和谐医保新局面.我院把医疗保险当作医院大事来抓,积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关,不越雷池一步,坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生.加强自律管理.推动我院加强自我规范.自我管理.自我约束.进一步树立医保定点医院良好形象.

二.从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位,医院健全各项医保管理制度,结合本院工作实际,突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务.制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施,同时规定了各岗位人员的职责.各项基本医疗保险制度健全,相关医保管理资料具全,并按规范管理存档.认真及时完成各类文书.书写病历.护理病历及病程记录,及时将真实医保信息上传医保部门.

三.从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际,严格执行基本医疗保险用药管理规定.所有药品.诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并提供费用明细清单.并反复向医务人员强调.落实对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊等现象,

四.通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩,但距医保中心要求还有一定的差距,如基础工作还有待进一步夯实等.剖析以上不足,主要有以下几方面的原因:

1.个别医务人员思想上对医保工作不重视,业务上对医保的学习不透彻,认识不够充分,不知道哪些该做.哪些不该做.哪些要及时做.

2.在病人就诊的过程中,有对医保的流程未完全掌握的现象.

3.病历书写不够及时全面

4.未能准确上传参保人员入.出院疾病诊断以及药品.诊疗项目等医保数据

五下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导,根据以上不足,下一步主要采取措施:

1.加强医务人员的有关医保文件.知识的学习,从思想上提高认识,杜绝麻痹思想.

2.落实责任制,明确分管领导及医保管理人员的工作职责,加强对医务人员的检查教育,建立考核制度,做到奖惩分明.

3.今后要更加加强医患沟通,努力构建和谐医患关系,不断提高患者满意度.使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障,通过提高我院医疗质量和服务水平,增强参保人员.社会各界对医保工作的认同度和支持率.

医保自查报告（五）

一.高度重视,加强领导,完善医保管理责任体系

接到通知要求后,我院立即成立以主要领导为组长,以分管领导为副组长的自查领导小组,对照有关标准,查找不足,积极整改.我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分,深化基本医疗保险制度政策,是社会主义市场经济发展的必然要求,是保障职工基本医疗,提高职工健康水平的重要措施.我院历来高度重视医疗保险工作,成立专门的管理小组,健全管理制度,多次召开专题会议进行研究部署,定期对医师进行医保培训.医保工作年初有计划,定期总结医保工作,分析参保患者的医疗及费用情况.

二.规范管理,实现医保服务标准化.制度化.规范化

几年来,在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下,建立健全各项规章制度,如基本医疗保险转诊管理制度.住院流程.医疗保险工作制度.收费票据管理制度.门诊管理制度.设置〝基本医疗保险政策宣传栏〞和〝投诉箱〞;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话____;热心为参保人员提供咨询服务,妥善处理参保患者的投诉.在医院显要位置公布医保就医流程.方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号.结算等专用窗口.简化流程,提供便捷.优质的医疗服务.参保职工就诊住院时严格进行身份识别,杜绝冒名就诊和冒名住院现象,制止挂名住院.分解住院.严格掌握病人收治.出入院及监护病房收治标准,贯彻因病施治原则,做到合理检查.合理治疗.合理用药;无伪造.更改病历现象.积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督.审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料.严格执行有关部门制定的收费标准,无自立项目收费或抬高收费标准.

加强医疗保险政策宣传,以科室为单位经常性组织学习了《__市职工医疗保险制度汇编》.《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件,使每位医护人员更加熟悉目录,成为医保政策的宣传者.讲解者.执行者.医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访,回访率81.4%,对服务质量满意率98%,受到了广大参保人的好评.

三.强化管理,为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程.认真落实首诊医师负责制度.三级医师查房制度.交接班制度.疑难.危重.死亡病例讨论制度.术前讨论制度.病历书写制度.会诊制度.手术分级管理制度.技术准入制度等医疗核心制度.

二是在强化核心制度落实的基础上,注重医疗质量的提高和持续改进.普遍健全完善了医疗质量管理控制体系.考核评价体系及激励约束机制,实行院.科.组三级医疗质量管理责任制,把医疗质量管理目标层层分解,责任到人,将检查.监督关口前移,深入到临床一线及时发现.解决医疗工作中存在的问题和隐患.规范早交接班.主任查房及病例讨论等流程.重新规范了医师的处方权,经考核考试分别授予普通处方权.医保处方权.麻醉处方权.输血处方权.为加强手术安全风险控制,认真组织了手术资格准入考核考试,对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩.

三是员工熟记核心医疗制度,并在实际的临床工作中严格执行.积极学习先进的医学知识,提高自身的专业技术水平,提高医疗质量,为患者服好务,同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养,增强自身的沟通技巧.

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓.对住院病历进行评分,科主任审核初评,医院质控再次审核.同时积极开展病历质量检查和评比活动,病历质量和运行得到了有效监控,医疗质量有了显著提高.

五是强化安全意识,医患关系日趋和谐.我院不断加强医疗安全教育,提高质量责任意识,规范医疗操作规程,建立健全医患沟通制度,采取多种方式加强与病人的交流,耐心细致地向病人交待或解释病情.慎于术前,精于术中,严于术后.进一步优化服务流程,方便病人就医.

通过调整科室布局,增加服务窗口,简化就医环节,缩短病人等候时间.门诊大厅设立导医咨询台,配备饮水.电话.轮椅等服务设施.设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务,及时解决病人就诊时遇到的各种困难.实行导医服务.陪诊服务和首诊负责制,规范服务用语,加强护理礼仪的培训,杜绝生.冷.硬.顶.推现象.加强妇科门诊的私密性,合理安排患者就诊,实行一医一患一诊室,充分保护患者的隐私,使得诊疗活动更加人性化.舒适化.重视细节服务,对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮,中午就餐时间,为做治疗的患者和陪人免费发放面包.多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭,对患者护理服务热心,护理细心,操作精心,解答耐心.由经验丰富的产科.儿科护理专家组成的产后访视队,对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导,得到产妇及家属的高度赞扬.通过一系列的用心服务,客服部在定期进行病人满意度调查中,病人满意度一直在98%以上.

四.加强住院管理,规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理,使医疗保险各项政策规定得到全面落实,根据市医保部门的要求,病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡,病历盖医保专用章.经治医师均做到因病施治,合理检查,合理用药.强化病历质量管理,严格执行首诊医师负责制,规范临床用药,经治医师要根据临床需要和医保政策规定,自觉使用安全有效,价格合理的《药品目录》内的药品.因病情确需使用《药品目录》外的自费药品,[特]定药品,〝乙类〞药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目,经治医师要向参保人讲明理由,并填写了〝知情同意书〞,经患者或其家属同意签字后附在住院病历上,目录外服务项目费用占总费用的比例控制在_%以下.

五.严格执行省.市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点.我院坚持费用清单制度,每日费用发给病人,让病人签字后才能转给收费处,让参保人明明白白消费.

六.系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理,及时排除医院信息管理系统障碍,保证系统正常运行,根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责,要求医保专用计算机严格按规定专机专用,遇有问题及时与医疗保险处联系,不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生,保证参保人及时.快速的结算.

我们始终坚持以病人为中心,以质量为核心,以全心全意为病人服务为出发点,努力做到建章立制规范化,服务理念人性化,医疗质量标准化,纠正行风自觉化,积极为参保人提供优质.高效.价廉的医疗服务和温馨的就医环境,受到了广大参保人的赞扬,收到了良好的社会效益和经济效益.

经严格对照__市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查,我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求.