医疗保险业务样表.docx
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医疗保险业务样表
委托公共职业介绍机构代理医疗社会保险经办业务协议书
甲方（社会医疗保险经办机构）
乙方（公共职业介绍机构）
为进一步做好公共职业介绍机构代理以个人身份参保人员的医疗保险经办业务工作，明确甲乙双方的权利和义务，经甲、乙双方的协商，就有关具体事项协议如下：
一、甲方职责
1、审查、审批公共职介机构代理社会医疗保险经办业务资格。
2、指导、监督和检查委托乙方代理的社会医疗保险经办业务。
3、布置社会医疗保险经办业务工作，送发社会医疗经办业务文件，培训乙方的社会医疗保险经办业务工作人员。
4、解决或向上级请示乙方提出的社会医疗保险政策和业务经办问题，为乙方提供相关咨询。
5、协议期间，在当地主要新意媒体上公布已签议的公共职业介绍机构有关情况。
6、按照文件要求，定期对受委托的公共职介机构进行检查。
二、乙方职责
1、应向甲方出具劳动保障行政部门批准成立机构的批文，企事业单位机构代码证、税务登记证、物价部门的收费许可证等，并将复印件送甲方备案。
2、正确执行社会医疗保险政策规定，严格遵守甲方的经办程序。
按规定向甲方报送有关社会医疗保险经办工作的业务报表等，每半年向甲方报告一次代理业务情况。
3、办理以下具体业务：
按规定审查要求参保和接续关系人员的参加社会医疗保险资格、代收代缴社会医疗保险费、协助办理参保人员的社会医疗保险关系转移、社会医疗保险待遇支付，受理个人查询和咨询等业务。
4、严格遵守国家和我市关于社会医疗保险基金的管理规定，不得以任何理由挤占、挪用。
代收的社会医疗保险费以及产生的利息，必须在开户银行专户储存，并及时转入基本医疗保险基金财政专户。
5、服务窗口和办理社会医疗保险业务实行计算机管理。
6、超越受委托的业务范围以及代理过程中，发生违反法规政策的行为以及对被代理人员造成的一切经济损失由乙方承担法律和经济责任。
三、其它
1、本协议规定的条款双方共同遵守，甲、乙双方各司其职、各负其责。
乙方不按协议
履行，导致严重后果的，甲方有权提前终止协议，由此引起的社会医疗保险争议、行政诉讼由乙方完全承担。
委托协议签订前的问题，由乙方负责处理。
2、协议每年签订一次。
如乙方不愿继续受理代理业务，应提前一个月告知甲方。
3、本协议共一式四份，具有同等的法律效力。
4、其它未尽事宜由甲、乙双方协商解决。
甲方（单位签章）乙方（单位签章）
甲方负责人（签字）乙方负责人（签字）
年月日年月日
宝鸡市社会基本医疗保险参保审批表
（20）号
单位名称：
填报日期：
年月日
法人代表
主管部门
医保主管
联系电话
单位地址
邮政编码
职工总数
在岗职工
下岗人数
在职人数
45岁以下
平均工资
46岁以上
平均工资
退休人数
平均退休
费金额
单位经营
状况
参保后
基金状
况预测
单位应缴总计
个人账户划转情况
人均基金占有额
在职
退休
合计
市医保处
对该单位
参保意见
科室意见
处领导意见
宝鸡市社会医疗保险缴费申报表
申报日期:
年月日缴费所属期：
年月至月
职工个人帐户划转情况
个人帐户部分
比例
金额
缴费单位
代码
地址
45岁以下职工
全称
经办
46岁以上职工
开户行
电话
退休人员
账号
邮编
合计
缴费名称
缴费
人数
缴费基数
缴费率
单位部分
个人部分
合计
缓（欠）费
金额
单位部分
个人部分
单位
个人
6%
大病互助
金（元）
2%
大病互助
金（元）
45岁以下职工
46岁以上职工
退休人员
合
计
月
季
年
征收机关：
（盖章）
经办人：
（盖章）
缴费单位：
（盖章）
经办人：
（盖章）
备注：
说明：
1、凡缴纳社会医疗保险费的单位适用此报表。
2、请于每月10日前送市医疗保险处审核后报主管税务机关。
3、上表所列“职工”中含下岗职工；货币单位：
元，列至角、分。
宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册
参保单位（盖章）单位医保编码：
组织机构代码：
填报时间：
序号
姓名
性别
身份证号码
参加工作
时间
退休
时间
参保
时间
月缴费
基数
医疗保险参保职工变动花名册
参保单位（盖章）：
组织机构代码：
序号
姓名
性别
出生年月
参加工作年月
月缴费基数
身份证号码
职
工
增
加
合计
本月新增参保职工人，月缴费基数元
职
工
减
少
合计
本月减少参保职工人，月缴费基数元
说明：
本表一式两份，医疗保险机构和参保单位一份。
医保专管员（签章）：
宝鸡市城镇居民、少年儿童医疗保险基金征收申报表
核定机构（盖章）申报流水号：
申报机构名称
收款单位
缴费年度
申报日期
开户银行
经办人
联系电话
银行帐号
参保情况
基金情况
人员类别
人员性质
参保人员
个人缴费
市财政补助
县财政补助
中央财政补助
省财政补助
应征基金合计
划入统筹基金
划入个人帐户
城
镇
居
民
正常
低保
三无
残疾
低收入老年人
重度残疾
小计
少
年
儿
童
正常
低保
三无
残疾
重度残疾
小计
合计
本次上解金额
宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用零星结算单
医疗机构名称：
医院等级：
姓名
性别
男/女
在职/退休/灵活就业
医保证号
工作单位
单位性质
住院起止日期
住院天数
诊断：
年内已住院次数
年内符合规定的已住院费用合计
联系电话
结算栏（单位：
元）
本次医疗费用
本次起付线标准（%）
自费金额
自付比例金额
医保机构应支付金额
1
2
3
4
统筹
大病
合计
报销金额大写：
所在单位帐户名称：
帐号
开户银行
结算：
医管科审核：
主管领导审批：
注：
1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
收款人签字：
年月日
宝鸡市医疗保险住院期间外出检查（治疗）费用结算单
姓名
性别
男/女
出生年月
人员状态
在职/退休/灵活就业
单位性质
财供/企业/省属
医保证号
单位名称
所住医院
起止日期
住院外出检查、治疗缘由
外出治疗（检查）所在医院
所在单位帐号名称
帐号
开户银行
结算栏（单位:
元）
费用总额
自付额
30%
报销额
70%
40%
60%
报销金额大写：
结算：
医管科审核：
主管领导审批：
注：
1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
收款人签字：
年月日
宝鸡市城镇职工慢性病门诊费用结算单
姓名
性别
男/女
单位性质
财供/企业/省属
人员状态
医保证号
联系电话
工作单位
慢性病种
所在单位
帐户名称
帐号
开户银行
购药时间
结算栏（单位:
元）
费用总额
定额标准（）
超定额标准（）
报销额
报销额（70%）
自付额（30%）
报销额（70%）
自付额（30%）
自付额
报销金额大写：
结算：
医管科审核：
主管领导审批：
注：
1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份
2、此表可做为参保人从单位领款依据。
收款人签字：
年月日
宝鸡市城镇居民基本医疗保险住院费用零星结算单
医疗机构名称：
医院等级：
姓名
性别
年龄
科别
所在县区
县（区）社区
医保证号
家庭住址
身份证号
人员状况
正常□低保□残疾□三无□
联系电话
住院起止时间
诊断
住院号
住院
天数
年内住院次数
年内住院报销费用合计
结算栏（单位：
元）
费用
合计
个人支付费用
基金支付
费用
小计
全自费
费用
部分自费
费用
起付线
个人负担
比例费用
审核人：
年月日
科室负责人：
年月日
主管领导：
年月日
领导：
年月日
注：
本表一式三份，财务科、居民科、参保人各一份。
收款人签字：
年月日
宝鸡市城镇居民（少儿）慢性病门诊费用结算单
姓名
性别
年龄
医保证（卡）号
所在
社区
本人
联系电话
慢性病种
购药时间
所在医保中心账户名称
账号
开户银行
年度最高
支付限额
24000元或70000元
年内符合规定的
已报销费用合计
结算栏（单位：
元）
费用总额
报销额
自负额
报销金额小写：
报销金额大写：
结算：
医管科审核：
主管领导审批：
备注：
1、此表一式叁份，参保人、医管科、财务科各一份。
2、此表可作为参保人从单位领款依据。
3、一个年度内，居民慢性病门诊及住院费用医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额，即居民不超过2.4万元，学生儿童不超过7万元。
收款人签字：
年月日
宝鸡市城镇居民医疗保险
慢性病门诊医疗审批表
姓名
性别
年龄
贴照片
贰寸近期免冠
彩照
所属社区
医保卡号
参保时间
身份证号
中断参保纪录
最终诊断
门诊治疗措施、用药建议：
科主任签字：
年月日
确认医院医保科意见：
年月日
一年后复查情况：
科主任签字：
年月日
确认医院医保科复查意见：
年月日
县（区）经办机构审批意见：
年月日
县（区）经办机构复查审批意见：
年月日
备注：
1、金渭两区居民在市医保处定点的本市三级医院确认；其余县区居民应在所在县区人民医院或市医保处定点的本市三级医院确认；
2、参保中断记录应由所在县区医保中心核实并盖章；
3、所用处方及治疗申请单均需确认医院医保科审核盖章方可生效；
4、金渭两区居民此表一式四份，市医保处、区医保中心、确认医院、患者各执一份：
其余县区居民此表一式三份，县区医保中心、确认医院、患者各执一份。
城镇居民享受生育医疗待遇审批表
姓名
性别
年龄
贴照片
贰寸近期免冠
彩照
所属
社区
医保
卡号
参保
时间
计生服务
手册（表格）编号
身份证号
本人联系电话
中断
参保
记录
就诊
医院
预产期
诊断结论
县（区）医保中心审核意见：
年月日
备注：
1、参保中断记录应由所在县（区）医保中心审核盖章并填写意见。
2、此表一式三份，县（区）医保中心、医院、生育者各执一份。
宝鸡市城镇居民基本医疗保险住院费用个人结算单
医疗机构名称及等级：
单位：
元
姓名
性别
年龄
住院号
科别
医保证号
所在县区
县（区）社区
家庭住址
联系方式
人员状况
正常□低保□残疾□三无□
身份证号
从何家
医院转入
出入院时间
出院诊断
住院
天数
年内住院
次数
年内基金累计
支付金额
医院结算
定额标准
实际费用
全自费
费用
符合规定费用
个人自付费用
基金支付费用
超定额医院负担费用（30%）
小计
部分自费费用
起付线标准
最高支付额以上费用
个人负担比例费用
小计
基金支付定额
超定额基金支付费用（70%）
填表人：
（章）
年月日
医疗保险科（组）：
（章）
年月日
参保居民签名：
年月日
说明：
①基金支付定额栏内容填写方法，低于、等于定额标准的按实际支付金额填写，高于定额标准的按定额标准填写。
②一级医院定额结算标准为元，二级医院定额结算标准为元，三级医院定额结算标准为元。
③此表一式五份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份，患者一份。
宝鸡市职工生育保险待遇结算单
报送单位：
（章）填报日期：
年月日
姓名
生育实足年龄
医保证号
月缴费基数
计算机编码
计划生育服务手册编号
医院等级
住院号
入出院时间
身份证号
怀孕周数
生育胎次
同胎生育数
独生子女证号
出生证号
报送单位主管科（组）：
（章）填报人：
联系电话：
生产津贴
晚育津贴
独生子女津贴
难产津贴
多胞胎津贴
流产津贴
生育生活津贴（天）：
元
90天
15天
30天
15天
15/30/45天
15/42天
医疗费总费用
自费费用
医疗费余额
定额或定额内补贴
非定点医院（异地）
生育医疗费补贴：
元
并发症名称
并发症费用
个人自付30%
生育保险基金支付70%
产前检查医疗费补贴
核报金额：
小写：
¥
人民币大写：
万仟佰拾元角分
审核人：
科室负责人：
主管领导：
收款人签字：
年月日
宝鸡市职工生育保险待遇结算季报表
单位名称：
（盖章）填报日期：
年月日
单位代码
开户银行
单位帐号
结算项目
生育生活津贴
生育医疗费补贴
合计
人数
金额
单位负责人：
（章）填报人：
联系电话：
实际支付金额
小写：
¥
人民币大写：
拾万仟佰拾元角分
审核单位：
（章）
主管领导：
科室审核：
审核人：
说明：
本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。
宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算单
医疗机构名称：
填报日期：
年月日
姓名
医保证号
身份证号
所在单位
生育胎次
同胎生育数
怀孕周数
入出院时间
医院等级
住院号
住院天数
出院诊断
结算类别定额标准
医疗费总费用
自费费用
医疗费余额
定额或定额内费用
并发症名称
并发症费用
个人自付30%
生育保险基金支付70%
核报金额：
小写：
¥
人民币大写：
万仟佰拾元角分
医院医疗保险科（组）：
（章）
填表人：
（章）
生育职工签字：
年月日
年月日
年月日
注：
此表一式四份，医保经办机构两份、定点医疗机构一份、生育职工一份（交回单位）。
宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算季报表
医疗机构名称：
（盖章）填报日期：
年月日
医院代码
医院等级
开户银行
单位帐号
结算项目
顺产补贴
剖宫产补贴
流产补贴
多胞胎补贴
并发症补贴
合计
16周以下
16周以上
人数
金额
医院负责人：
（章）填报人：
联系电话：
实际支付金额
小写：
¥
10%预留款
人民币大写：
拾万仟佰拾元角分
审核单位：
（章）
主管领导：
科室审核：
审核人：
说明：
本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。
宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险住院费用月报表
医疗机构名称：
（章）单位：
元
医院代码
医院等级
开户银行
账号
住院人数
实际费用
全自费费用
个人负担费用
医保支付金额
10%保证金
超额统筹30%
填报人：
（章）医院负责人：
（章）
经审核基金实际
支付金额
人民币小写：
人民币大写：
仟佰拾万仟佰拾元角分
审核人：
年月日
科室负责人：
年月日
主管领导：
年月日
领导：
年月日
本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。
宝鸡市城镇居民基本医疗保险生育医疗费用结算单
医疗机构名称：
填报日期：
年月日
姓名
医保证（卡）号
所在社区
身份证号
生育胎次
同胎生育数
怀孕周数
入出院时间
医院等级
住院号
住院天数
出院诊断
结算类别定额标准
医疗费总费用
自费费用
医疗费余额
定额或定额内费用
并发症名称
并发症费用
个人自付40%
医保基金支付60%
核报金额：
小写：
¥
人民币大写：
万仟佰拾元角分
医院医疗保险科（组）：
（章）
年月日
填表人：
（章）
年月日
生育居民签字：
年月日
注：
本表一式四份，医保经办机构两份、定点医疗机构一份、生育居民一份。
宝鸡市城镇居民基本医疗保险生育医疗费用季报表
医疗机构名称：
（盖章）填报日期：
年月日
开户名称
医院等级
开户银行
填报人
帐号
联系电话
结算项目
顺产补贴
剖宫产补贴
流产补贴
多胞胎补贴
并发症补贴
合计
16周以下
16周以上
人数
金额
实际支付金额
小写：
¥
10%预留款
人民币大写：
拾万仟佰拾元角分
审核单位：
（章）
年月日
主管领导：
年月日
科室审核：
年月日
审核人：
年月日
说明：
本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。
宝市医保稽字[20]号
关于医疗保险缴费稽核的通知
：
根据《中华人民共和国劳动法》和宝鸡市人民政府宝政发[2006]42号《关于进一步加强社会保障工作的通知》精神以及《宝鸡市医疗与生育保险稽核办法》的有关规定，决定派出医疗保险缴费稽核组，于年月日，依法对你单位的医疗、生育保险缴费进行稽核，请财务、劳资相关人员予以配合，并提供年度会计报
升级会员 