现场安全作业许可表格.docx
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现场安全作业许可表格
地下坑槽开挖许可证（动土证）
文件编号：
施工分包商
名称
开挖范围简图：
已有地下设施情况：
保护措施：
注意事项：
批准（总承包商项目部）：
年月日
申请（施工分包商）：
年月日
其它批示：
注：
1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。
2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起
止坐标。
应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。
3、此表由总承包项目部总图管理或总调审批。
现场动火许可证
申请单位：
（盖章）编号：
动火地点
动火内容
动火方式
动火执行人
监护人
动火负责人
动火时间
动火责任
动火作业必须采取绝对安全的措施，并承担因安全措施不到位或违章作业等引起的一切严重后果与相关责任。
动火作业安全措施：
编制人
安全审核人
特殊动火会签
月日时分
分析次数
可燃气体分析结果（V/V）
分析人签字
分包单位安全部门意见：
安全负责人：
日期：
分包单位领导意见：
项目经理：
日期：
总承包单位审查意见：
项目经理：
日期：
业主单位意见：
负责人：
日期：
注：
根据审批程序留取份数，
高处作业许可证
编号：
申请单位
作业人数
作业地点
作业时间
自年月日时至年月日时止
作业内容
高处作业级别
主要安全防护设施：
（可另附方案）
安全管理人员意见：
签字：
年月日
分包项目部经理意见：
签字：
年月日
总承包项目部审查意见：
签字：
年月日
监理工程师审查见：
签字：
年月日
业主单位审查意见：
注：
1、此证必须在施工前办理，根据审批程序一式几份，申请单位、审批部门各一份。
2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审
3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。
用水/电申请表
编号：
申请单位
施工任务
电度表
初始读数
水表
初始读数
线路布置
合格
□
不合格
□
配电箱
合格
□
不合格
□
专职电工
合格
□
不合格
□
管线安装
合格
□
不合格
□
阀门
合格
□
不合格
□
接线端子编号
接线柜编号
用电价格
按文件执行，元/度
用水价格
按文件执行，元/吨
申请单位
申请时间：
年月日
负责人签字：
单位盖章
审批单位
申请时间：
年月日
负责人签字：
单位盖章
注：
此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。
射线探伤作业许可申报表
工程名称：
编号：
致：
我方已具备了装置管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。
1.探伤作业地点：
（附探伤危险区域平面图）
2.探伤作业时间：
3.使用的X射线机型或同位素源：
4.安全监护人及电话：
5.安全措施及制度、应急方案：
安全距离米拉警戒线
设立警示灯，挂警示牌。
按射线探伤有关规定和方案拍片。
确定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。
临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射线不能朝向人员活动（工作）区拍片
涉外单位区域：
申请单位：
申请人：
日期：
总承包单位审批意见：
批准人：
日期：
监理单位审批意见：
批准人：
日期：
业主单位意见：
单位：
批准人：
日期：
安全环保部门审批意见：
批准人：
日期
射线探伤作业安全通知
探伤单位
探伤类型
X射线：
同位素源：
探伤位置
安全距离
探伤时间
至
安全标志
联系电话：
注意事项
1、为防止射线伤害，接书面《射线探伤作业安全通知》，敬请各单位必须通知到有关人员。
2、敬请各单位在此现场的施工人员，停止在此射线探伤作业区域的进行一切其它作业活动。
3、射线探伤作业必须与正常施工时间错开，不得同时进行；如必需作业，应立即反馈，进行调整，否则后果自负。
4、通知的探伤期间，任何人员不得进入警戒区，否则后果自负。
5、射线探伤作业人员，必须严格遵守安全操作规程，并持证上岗。
6、在探伤作业区域（安全距离内）和时间，必须设立警戒标志和专人监护，注意其他人员误入。
7、如果发生误入探伤作业区域的紧急情况，应立即反馈给探伤单位领导，采取必要的应急措施。
附探伤位置和防护区域图
射线探伤会签单
分包单位名称：
射线设备位号
曝光时间
月日时至月日时
序号
会签单位
会签意见
签字
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
分包单位项目部：
项目经理：
日期：
注：
此表附在《射线探伤作业许可申报表》后
受限空间安全作业许可审批表
施工单位
（章）
作业工号：
作业位置/空间：
（附图）
作业内容：
带班领导
作业人员人数
监护人员
作业时间
施工
机械
设备机具名称
数量（台）
完好（防护）
备注
安全保证措施（须加附件）
人员
防护
施工
方案
安全
交底
通风
措施
用电
和照明
气体
置换
防火
措施
应急
措施
其它
施工分包商：
负责人:
日期:
总承包商审查结果：
负责人:
日期:
监理单位审查意见：
负责人:
日期:
业主单位审查见:
负责人:
日期:
注：
1、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
总（分）变送电安全许可审批表
编号：
申请单位
（章）
送电地点
时间：
安全人员
分包带班领导：
作业人员姓名
送电安全检查内容
检查项目
检查内容
自检结果
共检结果
备注
人员证件
是否有证件并符合要求
安全交底
是否有安全交底
安全防护
是否有安全绝缘用具等
安全标识（停、送状态）牌
安全防火器材等
安全文明
规格化
是否有安全（警戒）线
门窗是否严密、可靠
是否符合卫生要求
安全操作
是否有安全操作规程（业主）
应急措施
是否有安全应急程序
分包项目部经理意见：
负责人：
日期:
总承包项目部审查意见：
负责人：
日期:
监理工程师审查见：
负责人：
日期:
业主单位审查意见：
负责人：
日期:
注：
1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
烘炉安全作业许可审批表
编号：
申请单位
（章）
锅炉编号
时间：
安全监护
人员
分包带班领导：
作业人员姓名
安全检查内容
检查项目
检查内容
自检结果
共检结果
备注
人员证件
是否有证件并符合要求
方案
是否有方案和专项安全措施
安全交底
是否有安全交底
安全操作
是否有安全操作规程
临时用电
是否符合规范要求
安全防护
现场的防火器材
油罐及管路的安全检查
周边安全防护
安全措施
到位检查
安全技术措施检查
安全装置检查
应急措施
是否有安全应急程序和通道
分包项目部经理意见：
负责人：
日期:
总承包项目部审查意见：
负责人：
日期:
监理工程师审查见：
负责人：
日期:
业主单位审查意见：
负责人：
日期:
注：
1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
单体试车作业安全许可审批表
编号：
申请单位
（章）
设备编号
试车时间：
安全监护人员
分包带班领导：
试车作业
人员姓名
安全检查内容
检查项目
检查内容
自检结果
共检结果
备注
人员证件
电工是否有证件并符合要求
方案
是否有方案和专项安全措施
安全交底
是否有安全技术交底
安全操作
是否有安全操作规程（业主）
试车电源
接电源的申请或有工作票
安全防护
现场安全标识
现场安全封闭或防护
安全防火
易燃易爆物管理措施（清理/防护/隔离/专人监护）
配备的防火器材
安全措施
到位检查
安全技术措施检查
安全设施检查
应急措施
是否有安全应急程序和通道
分包项目部经理意见：
负责人：
日期:
总承包项目部审查意见：
负责人：
日期:
监理工程师审查见：
负责人：
日期:
业主单位审查意见：
负责人：
日期:
注：
1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
特殊专项安全作业许可审批表
施工单位
作业内容：
作业地点：
作业时间：
带班领导
监护人员：
作业人员人数
作业施工机械
设备机具名称
数量（台）
完好状况
备注
安全保证措施（可加附件）：
施工分包商：
负责人:
日期:
总承包商审查结果：
负责人:
日期:
监理单位审查意见：
负责人:
日期:
业主单位审查见:
负责人:
日期:
注：
1特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。
2根据许可的范围进行审批。
起重吊装作业安全许可审批表
施工单位
（章）
作业内容：
作业地点：
作业时间：
带班领导
监护人员：
作业人员人数
作业施工机械
设备机具名称
数量（台）
完好状况
备注
安全保证措施（须加附件）：
人员
证件
机械
证件
人员
防护
施工
方案
安全
交底
应急
措施
起重吊装安
全检查情况
其它
施工分包商：
负责人:
日期:
总承包商审查结果：
负责人:
日期:
监理单位审查意见：
负责人:
日期:
业主单位审查见:
负责人:
日期:
注：
1、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
加班作业审批表
加班单位
带班领导
监护人
作业人员人数
作业地点
作业施工机械
设备机具名称
数量（台）
完好状况
备注
作业时间
作业内容：
需协助的事项：
安全保证措施（可加附件）：
质量保证措施（可加附件）:
施工分包商意见：
负责人:
日期:
总承包商意见：
负责人:
日期:
监理单位意见：
负责人:
日期:
业主单位意见:
负责人:
日期:
高处作业安全许可审批表
编号：
申请单位
（章）
作业内容
作业地点
高处作
业级别
2—5米
5—15米
作业时间
至
15—30米
30米以上
带班领导
监护人员：
作业人员人数
主要安全防护设施：
（须加附件）
人员
证件
人员身体检查
安全专项方案
安全技术交底
三宝
防护
临边洞口防护
脚手架验收
用电
防护
其它
安全管理人员意见：
负责人：
日期:
分包项目部经理意见：
负责人：
日期:
总承包项目部审查意见：
负责人：
日期:
监理工程师审查见：
负责人：
日期:
业主单位审查意见：
负责人：
日期:
注：
1、此证必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各一份。
2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审
3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。
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