8病历书写制度.docx

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8病历书写制度

病历书写制度

第一节基本要求

第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二条病历一般采用计算机录入和打印；病历需要手写时，应当使

用蓝黑墨水或者碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或者黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。

病历应当标注页码。

有条件的医院可以根据临床教学、科研以及涉外医疗需要，在书写中文病历的同时书写外文病历。

病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第三条病历书写中出现错字的，使用双线划在错字上，保留原记录

应当清楚、可辨，并注明修改时间，修改人必须签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任；修改时，应当注明修改日期，并签名。

第四条病历应当由具有相应执业资格的医务人员按照规定书写，并

签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医院注册的本科室相关医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医院认定后，方可书写病历。

第五条对需要取得伤病员书面同意方可进行医疗活动的，伤病员本人应当签署知情同意书。

伤病员不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；伤病员因病无法签字的，应当由其授权的人员签字；为抢救伤病员，法定代理人或者被授权人无法及时签字的，可以由医院负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向伤病员说明情况的，应当将有关情况告知伤病员近亲属，由伤病员近亲属签署知情同意书，并及时记录；伤病员无近亲属或者伤病员近亲属无法签署同意书的，由伤病员的法定代理人或者关系人签署同意书。

其中，伤病员属于现役军人的，还应当告知其所在单位领导。

第二节门（急）诊病历

第七条门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页或者门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像学检查资料等内容。

第八条门（急）病历首页包括伤病员姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门（急）诊手册封面包括伤病员姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目。

第九条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在伤病员就诊时完成。

书写急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。

第十条急诊伤病员因病情需要留院观察的，应当书写急诊留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施；记录应当简明扼要，并注明伤病员去向。

危重伤病员需要抢救的，应当书写抢救记录；抢救记录书写的内容和要求，按照住院病历抢救记录书写。

第十一条门（急）诊伤病员需要会诊的，接诊医师应当记录会诊目的及初诊诊断，会诊医师应当记录检查所见、诊断和处理意见并签名；需要转外院诊治的，由接诊医师书写转诊病历摘要。

第三节住院病历

第十二条住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。

第十三条伤病员入院后，经治医师应当问诊、查体、实施辅助检查，并对有关资料进行归纳分析后，书写入院记录。

入院记录应当按照下列内容和要求书写，于伤病员入院后24小时内完成：

（一）伤病员基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等；

（二）主诉：

包括伤病员就诊的主要症状（或者体征）及持续时间；

（三）现病史，记录伤病员本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，内容包括发病（记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因）、主要症状特点及其发展变化（记录症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展）、伴随症状（记录伴随症状与主要症状之间的相互关系）、发病后诊治经过及结果（记录伤病员发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，其中对伤病员提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别）、发病以来一般情况（记录伤病员发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重）等，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料等情况；现病史应当按照时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录；

（四）既往史，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或者药物过敏史等；

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史，包括出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等个人史情况；婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等婚育史情况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或者闭经年龄、月经量、痛经及生育等月经史情况；父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与伤病员类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病等家族史情况；

以上入院记录之后，患者或病史申述者签名确认。

（六）体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，体格检查情况应当按照系统循序书写。

（七）专科情况，根据需要记录专科特殊情况；

（八）辅助检查，记录伤病员入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果；按照分类、检查时间顺序记录检查结果，在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；

（九）初步诊断，由经治医师根据伤病员入院时的情况，综合分析后作出，初步诊断为多项的，应当主次分明；对待查病例应当列出可能性较大的诊断；

（十）书写入院记录的医师签名。

伤病员因同一种疾病再次或者多次住入同一医院的，应当书写再次或者多次入院记录，于伤病员入院后24小时内完成，按照前款规定的内容和要求书写。

其中，主诉应当记录伤病员本次入院的主要症状（或者体征）及持续时间；现病史应当首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第十四条病程记录由医务人员书写，内容包括伤病员的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向伤病员及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录应当按照下列内容和要求书写：

（1）首次病程记录，由经治医师或者值班医师于伤病员入院8小

时内完成，内容包括病例特点（对病史、体格检查、辅助检查进行分析、归纳、整理后写出，含阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）、拟诊讨论（初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断及分析，分析下一步诊治措施）和诊疗计划（具体的检查及治疗措施安排）等；

（二）日常病程记录，由经治医师书写，记录伤病员诊疗过程，标明记录时间，另起行记录具体内容；对病危伤病员根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重伤病员，至少2天记录一次；对大中手术伤病员，术后3日内每天至少记录一次，有特殊病情变化随时记录；对病情稳定的伤病员，至少3天记录一次。

（三）上级医师查房记录，由经治医师书写，主治医师首次查房记录，于伤病员入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对伤病员病史和体征的补充，以及诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；主治医师日常查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；科室主任或者主任医师、副主任医师（含具有任职资格、下同）查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；

（四）疑难病例讨论记录，由经治医师书写，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等；

（五）交（接）班记录，由交班医师和接班医师分别书写，交班记录应当在交班前完成，接班记录应当于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、交班或者接班日期、伤病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或者接班诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；

（六）转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写，转出记录在伤病员转出科室前完成（紧急情况除外），转入记录于伤病员转入后24小时内完成，内容包括入院日期、转出或者转入日期，转出、转入科室，伤病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或者转入诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；

（七）阶段小结，由经治医师每月书写1次，内容包括入院日期、小结日期，伤病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等，记录完成后，医师应当签名；交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录，由有关医务人员及时书写，未能及时书写的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等；记录抢救时间应当具体到分钟；

（九）有创诊疗操作记录，由操作医师在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及伤病员一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向伤病员说明，记录完成后，操作医师应当签名；

（十）会诊记录，由申请会诊和会诊医师另页书写，申请会诊记录内容包括伤病员病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等；会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名；

（十一）术前小结，由经治医师在伤病员手术前书写，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术医师术前查看伤病员相关情况等；

（十二）术前讨论记录，由经治医师在病情较重或者手术难度较大的伤病员手术前书写，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，记录完成后，记录者应当签名；

（十三）麻醉术前访视记录，由麻醉医师在伤病员麻醉实施前另页书写，或者在病程中记录，内容包括伤病员姓名、性别、年龄、科别、病案号，伤病员一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的事项、术前麻醉医嘱等，记录完成后，麻醉医师应当签名并填写日期；

（十四）麻醉记录，由麻醉医师在麻醉实施中另页书写，内容包括伤病员一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或者突发情况及处理、手术起止时间等，记录完成后，麻醉医师应当签名；

（十五）手术记录，由手术医师另页书写，属于第一助手书写的，手术医师必须签名，在术后24小时内完成，内容包括伤病员姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等，记录完成后，手术医师应当签名；

（十六）手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士另页书写，内容包括麻醉实施前、手术开始前和病人离室前对伤病员身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等核对情况，输血的血型、用血量核对情况等，记录完成后，手术医师、麻醉医师和巡回护士签名；

（十七）手术清点记录，由巡回护士在手术结束后即时完成，另页书写，内容包括伤病员姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械、敷料数量的清点核对、术中所用血液等，记录完成后，巡回护士和手术器械护士签名；

（十八）术后首次病程记录，由参加手术的医师在伤病员术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等；

（十九）麻醉术后访视记录，由麻醉医师对术后伤病员麻醉恢复情况访视后另页书写，或者在病程中记录，内容包括伤病员姓名、性别、年龄、科别、病案号，一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应当详细记录，记录完成后，麻醉医师应当签名；

（二十）出院记录，由经治医师在伤病员出院后24小时内完成，内容包括伤病员入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、注意事项等，记录完成后，医师应当签名；

（二十一）死亡记录，由经治医师在伤病员死亡后24小时内完成，内容包括伤病员入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，记录死亡时间应当具体到分钟，记录完成后，医师应当签名；

（二十二）死亡病例讨论记录，由经治医师在伤病员死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名和专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等，记录完成后，医师应当签名；

（二十三）护理记录，由护士根据医嘱或者病情另页书写，对病重、病危、监护、抢救、大手术等伤病员的护理过程进行记录，内容包括伤病员姓名、科别、床位号、病案号、记录日期和时间，体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等，记录时间应当具体到分钟。

第十五条伤病员实施手术前，经治医师应当向伤病员告知拟施手术的相关情况，并按照第九条的规定签署手术同意书，内容包括术前诊断、手术名称、术中或者术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和手术医师签名等。

第十六条伤病员实施麻醉前，麻醉医师应当向伤病员告知拟施麻醉的相关情况，并按照第九条的规定签署麻醉同意书，包括伤病员姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，伤病员基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险及可能发生的并发症、意外情况，麻醉医师签名等。

第十七条伤病员输血前，经治医师应当向伤病员告知输血的相关情况，并按照第九条的规定签署输血治疗同意书，包括伤病员姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、医师签名等。

第十八条实施特殊检查、特殊治疗前，经治疗医师应当向伤病员告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并按照第九条的规定签署特殊检查、特殊治疗同意书，包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、替代医疗方案、医师签名等。

第十九条伤病员病情危、重时，经治医师或者值班医师应当向伤病员家属告知病情，并书写病危（重）通知书（一式两份，一份交患方，另一份归入病历），包括伤病员姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名等。

第二十条医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，由下达医嘱的医师通过电子病历信息系统或者书面下达；因抢救急危重伤病员下达的口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记。

医嘱应当准确、清楚，不得涂改；每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）；医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，下达医嘱医师应当签名。

长期医嘱单内容包括伤病员姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；临时医嘱单内容包括伤病员姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第二十一条辅助检查报告单应当包括伤病员姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第二十二条体温单由护士填写，内容包括伤病员姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。

第二十三条伤病员入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，于伤病员出院后24小时内完成，内容包括伤病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十四条伤病员入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，于伤病员死亡后24小时内完成，内容包括伤病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，记录完成后，医师应当签名。

第二十五条表格病历，一般适用于产科、烧伤及大批同类伤病员，其他伤病员不得使用；使用表格病历的，应当由科室提出申请，经医院医务处审核、病案管理委员会审议（紧急情况除外）、医院领导批准后实施。