胃癌规范化诊治指南.docx
《胃癌规范化诊治指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃癌规范化诊治指南.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
胃癌规范化诊治指南
胃癌规范化诊治指南
（试行）
11 范围
本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于全国市县级、地区级医疗卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本标准
早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）：
是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型（I型），浅表型（II型），凹陷型（III型）和混合型。
3缩略语
下列缩略语适用于本标准。
CEA：
（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原
4诊治流程
图1胃癌诊断与治疗流程
5诊断依据
5.1病因学
胃癌的病因迄今未阐明，但已认识到多种因素会影响，共同参与胃癌的发生。
目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：
①幽门螺杆菌感染②亚硝基化合物③高盐硝酸盐的摄入④二羰基化合物⑤真菌⑥遗传性
5.2高危因素
性别：
男性患胃癌的几率为女性的1.5倍，
年龄：
胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高
饮食：
加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼
吸烟：
吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍，
接受过胃部手术：
癌前疾病：
慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉
家族肿瘤疾病：
包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等
家族胃癌史：
恶性贫血：
常合并萎缩性胃炎
肥胖：
超过正常体重20～25公斤的男性的胃癌风险更高.
经济状况：
在经济较差的地区，胃癌的发病率较高
5.3症状
5.3.1发病时间：
发病到就诊时间，10%在3个月之内，10%在3个月至2年之间，20%在2年以上。
5.3.2主要症状：
通常没有特异性。
癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区疼痛，食欲不振，呕吐等。
初诊时患者多已属晚期。
早期胃癌的首发症状，可为上腹不适（包括上腹痛，多偶发），或饱食后心窝部胀满，烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或为食欲减退，稍食即饱。
癌发生于贲门者有进食时噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。
少数患者可因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。
5.4体征
5.4.1早期胃癌可无任何体征。
5.4.2中晚期胃癌体征中以上腹压痛最常见。
1／3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。
胃体肿瘤有时可触及，但在贲门者则不能扪到。
5.4.3转移性体征：
转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。
有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。
肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。
在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。
5.4.4伴癌综合征：
包括反复发作性血栓静脉炎（Trousseau征）、黑棘皮病（皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋）、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。
5.5辅助检查
5.5.1常规检查
①血液检查：
贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成如合并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。
②胃液检查约有40%～60%患者胃内无游离酸，乳酸试验阳性;胃液残渣中有乳酸杆
菌，八叠球菌及酵母菌;癌组织有溃烂坏死时，胃液可找到癌细胞。
③粪便隐血试验粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。
可作为
胃癌筛检的首选方法。
5.5.2肿瘤标志物检测
目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。
①CEA：
癌胚抗原，是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，对胃癌的预后具有意义，与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效，如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。
②CA19-9（可选择）：
是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。
5.5.3影像学检查：
A．人员
从事消化道造影、超声、CT及MRI影像学诊断的人员应该在本院或上级医院接受系统培训，才能具有独立发诊断报告资格，建议每种检查手段培训时间至少3～6个月。
从业者均应经过“放射防护知识”培训，并按国家有关管理规定通过“大型设备上岗资格”考试。
B．设备及场地
所有设备及场地均应符合国家“放射防护”要求。
C．基本检查技术及诊断
①胸部X线检查：
必须同时拍胸部正位和侧位片，目的是排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的，依患者的经济条件可选用胸部CT检查。
②上消化道造影检查：
可作为胃癌诊断首选常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内寖润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。
③超声检查：
超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。
对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。
④CT检查：
CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。
对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。
对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。
⑤MRI检查（可选）：
受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断。
⑥骨扫描（可选）：
有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择。
⑦各种检查诊断报告均应体现出国际TNM分期理念。
5.5.4腔镜检查：
a）内镜检查：
是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。
此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。
提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。
b）色素内镜（可选）：
常规内镜检查完成后，建议对临床疑诊早期胃癌、高危人群、年龄大于40岁的受检者应常规行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的检查率。
染色前应注意清洗胃粘膜表面黏液，喷洒时尽量使染色剂在胃粘膜上涂布均匀，冲洗后进行观察。
c）放大内镜（可选）：
放大内镜直接观察胃粘膜表面形态，根据胃小凹形状及表面血管形态可准确鉴别病变良恶性，与染色剂配合使用效果更好。
d）超声内镜检查（可选）：
不仅可直接观察病变本身，而且可以通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定最佳手术方案。
5.5.5细胞学检查：
1.内镜细胞学检查：
在纤维镜直视下，用冲洗，擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高，或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上.
2.腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学：
可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。
3.穿刺细胞学检查：
对锁骨上淋巴结转移明确诊断。
6胃癌的分类和分期
6.1胃癌的分类
WHO胃癌组织学分类
胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）
上皮性肿瘤
上皮内肿瘤-腺瘤8140/0
癌
腺癌8140/3
肠型8144/3
弥漫型8145/3
乳头状腺癌8260/3
管状腺癌8211/3
粘液腺癌8480/3
印戒细胞癌8490/3
腺鳞癌8569/3
鳞状细胞癌8070/3
小细胞癌8041/3
未分化癌8020/3
其他
类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3
非上皮性肿瘤
平滑肌瘤8890/0
神经鞘瘤9560/0
颗粒细胞瘤9580/0
血管球瘤8711/0
平滑肌肉瘤8890/3
胃肠道间质瘤8936/1
良性8936/0
不确定恶性潜能8936/1
恶性8936/3
Kaposi肉瘤9140/3
其他
恶性淋巴瘤
边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/3
套细胞淋巴瘤9673/0
弥漫性大B细胞淋巴瘤9680/3
其他
继发性肿瘤
6.2胃癌的分期
目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较常使用的是美国分期系统（AJCC），日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。
其中国际联合癌症协会的TNM系统最为常用。
目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年胃癌国际分期。
国际抗癌联盟（UICC）TNM定义与分期（2002年，第6版）
UICC胃癌TNM定义
原发肿瘤（T）
TX
原发肿瘤无法评估
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌：
上皮内癌未浸润固有膜
T1
肿瘤侵及固有膜或黏膜下层
T2
肿瘤侵及肌层或浆膜下层1
T2a
肿瘤侵及肌层
T2b
肿瘤侵及浆膜下层
T3
肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1，未侵及邻近结构2，3
T4
肿瘤侵及邻近结构2，3
注：
1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T2，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。
2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。
3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。
区域淋巴结（N）
NX
区域淋巴结转移无法评估
N0
无区域淋巴结转移1
N1
有1～6个区域淋巴结转移
N2
有7～15个区域淋巴结转移
N3
大于15个区域淋巴结转移
注：
1不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。
远处转移（M）
MX
远处转移无法评估
M0
无远处转移
M1
有远处转移
UICC胃癌TNM分期
0期
Tis
N0
M0
IA期
T1
N0
M0
IB期
T1
N1
M0
T2a/b
N0
M0
II期
T1
N2
M0
T2a/b
N1
M0
T3
N0
M0
IIIA期
T2a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
IIIB期：
T3
N2
M0
IV期：
T4
N1～3
M0
T1～3
N3
M0
任何T
任何N
M1
6.3胃癌的病理学描述
胃癌病理学描述
胃、贲门癌标本大体检查常规
描述记录
（全胃、胃大部或残胃）切除标本：
大弯长厘米，小弯长厘米，附幽门环/十二指肠/食管下段，长厘米;于（贲门/胃底/胃体/胃窦；小弯/大弯側）见型（早期和进展期）肿物（包括外观描写）：
距上切缘厘米，距下切缘厘米，大小---×---×---厘米，切面性状;浸润深度至;累及/未累及幽门环/食管下段。
肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。
大弯找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；小弯找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。
大网膜,大小---×---×---厘米，有无肿瘤和淋巴结。
胃癌病理诊断报告内容
1.肿瘤
（1）组织分型
（2）组织分级
（3）浸润深度
（4）食管或十二指肠浸润（如果切取）
（5）脉管浸润
（6）神经周围浸润
2.切缘
（1）近端
（2）远端
3.其他病理所见
（1）慢性胃炎
（2）肠化
（3）不典型增生
（4）萎缩
（5）腺瘤
（6）息肉
（7）幽门螺旋杆菌
（8）其他
4.区域淋巴结（包括小弯，大弯，大网膜及单独送检淋巴结）
（1）总数
（2）受累的数目
5.远处转移
6.其他组织/器官
7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
7诊断
7.1临床诊断
①早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解。
可出现呕血，黑便。
②晚期体重下降，进行性贫血，低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大，腹水及恶病质。
③贲门部癌侵犯食管，可引起咽下困难。
幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。
④实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺乏，红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血（+）。
肿瘤标志物异常增高。
⑤影像学检查提示胃癌（胃双重对比造影、CT）
7.2确诊
诊断主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
有条件的市县级或地区级医院，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。
近来临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。
内镜超声、CT、腹腔镜等均可为术前分期的有效手段。
7.3鉴别诊断
7.3.1与胃部良性疾病的鉴别
①胃溃疡：
胃癌无特征性的症状和体征，特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。
胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据，如龛影一般突出于腔外，直径在2cm以内，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等；而进展期溃疡型癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等。
但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆，这需要进一步作胃镜活检予以鉴别。
②胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：
来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以60～70岁多见。
较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛恶心。
腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现可酷似胃癌。
X线钡餐检查显示为1cm左右直径，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动部位。
胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。
③胃平滑肌瘤：
可发生于任何年龄，多见于50岁以下。
其瘤体多单发，2～4cm大小，好发于胃窦及胃体部，呈圆形或椭圆形，患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛，当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便，约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。
胃镜检查可与胃癌相区别，但难以决定属平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。
④胃巨大皱襞症：
与浸润型胃癌相似，好发于胃上部大小弯处。
良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。
另外，巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶液质。
⑤肥厚性胃窦炎：
多由幽门螺旋杆菌感染引起，可引起胃窦狭窄，蠕动消失，胃壁有伸展性；浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，胃壁僵硬，低张造影，两者区别较大。
⑥疣状胃炎：
多发于青年，常合并十二指肠溃疡，与胃癌较好鉴别。
⑦胃黏膜脱垂：
胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。
通过x线钡餐检查可确诊，腹痛呈周期性、节律性，经胃镜检查较易区别。
7.3.2与其他胃部恶性肿瘤相鉴别
①原发性恶性淋巴瘤：
占胃部恶性肿瘤的0.5%～8%。
多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。
病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。
当病灶浸润粘膜40%~80%时，发生大小不等、深浅不一的溃疡。
临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状，乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生，少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。
X线钡餐检查病灶的表现率可达93%～100%，但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。
具特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞；单发或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。
②胃肉瘤：
占胃恶性肿瘤的0.25%～3%，胃肉瘤的20%，多见于老年，好发于胃底、胃体。
瘤体一般较大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。
临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血，由于多数患者的瘤体巨大而在腹部可扪及肿物，局部有压痛。
X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损，其中央常有典型的"脐样"龛影，浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下，可见半弧形状组织块影。
胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状，其周围粘膜可呈“桥形”皱襞；肿瘤向胃壁浸润时，其边界不清，可见溃疡及粗大之粘膜皱襞，胃壁僵硬，一般与胃癌不难鉴别。
此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。
当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌者相区别，鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
8治疗
8.1治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则。
即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。
对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。
胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。
8.2手术治疗
8.2.1手术治疗原则
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘，远侧部癌应切除十二指肠第一段3-4cm，近侧部癌应切除食管下端3-4cm，已被大多数学者认可。
现常以D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清除至第1站淋巴结，如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。
对于远侧胃癌，次全胃切除较全胃切除并发症少，对于近侧胃癌，肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术，对多数进展期胃癌因需要D2清扫，宜施行全胃切除。
随着对患者术后生活质量的重视及微创手术和腹腔镜的发展，许多医院已开展在探求保证根治的前提下进行各类缩小手术范围的术式。
对姑息性手术的态度，假若无法完全将肿瘤切除，治疗目标则希望解决因癌细胞存在引起的种种问题、症状与合并症，譬如在无法将病灶切除干净的胃癌，进行手术便是在于减少因胃癌病灶溃烂以起的出血，或是解决肿瘤引起的消化道梗阻。
此时医疗的目的则在于使肿瘤变小，减缓肿瘤生长发育，预防其蔓延，藉以延长寿命。
而减状手术如胃造瘘术、胃—空肠吻合术以保证消化道通畅和改善营养。
8.2.2手术治疗模式
A．原则
⑴可切除的肿瘤
①局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术（有条件实施的医院可考虑开展）
②T1～T3：
应切除足够的胃并保证显微镜下切缘阴性
③T4肿瘤需将累及组织整块切除
④胃切除术需包括区域淋巴结清扫术（D），推荐D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。
⑤常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门受累时可考虑脾切除术
⑥部分病人可考虑放置空肠营养管（尤其是推荐术后进行放化疗时）
⑵无法切除的肿瘤
①可切除部分胃，即使切缘阳性
②不需要淋巴结清扫
③短路手术有助于缓解梗阻症状
④胃造口术和放置空肠营养管
⑵无法手术治愈的标准
①影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移
②肿瘤侵犯或包绕大血管
③远处转移或腹膜种植
④腹水细胞学检查阳性
B．手术治疗模式（适应证）
⑴ⅠA期T1
适合粘膜下内镜切除或改良的胃癌根治术（MGA，MGB）。
粘膜下内镜切除适用于小的粘膜层胃癌无淋巴结转移者。
2cm是内镜下粘膜整块切除的上限，故术前必须准确判断胃癌的浸润深度、组织学类型和肿瘤大小。
⑵ⅠB期（T1～T2）
ⅠB期胃癌标准胃癌根治术。
如果T1N1肿瘤直径小于2cm，适于改良B级胃癌根治术，T1N1直径超过2.1cm或T2N0胃癌应接受标准胃癌根治术。
⑶Ⅱ期（T1N2，T2N1，T3N0）
Ⅱ期胃癌无论T和N的状态，均需标准的胃癌根治术。
建议辅助化疗，但尚无公认的化疗方案，需要临床研究确定标准的辅助治疗方案。
⑷ⅢA期（T2N2，T3N1，T4N0）
Ⅲ期胃癌需根据T和N的状态行标准或扩大胃癌根治术
建议开展辅助化疗和新辅助化疗的临床研究。
T4期胃癌，可考虑受累脏器的联合切除和/或辅助放疗，因有肉眼残留（R1）的患者预后明显差于无残留者。
⑸ⅢB期（T3N2，T4N1）
T3N2可行标准根治术，尽管N2胃癌行D3手术的生存价值尚不明确，该手术在日本常规使用。
T4期胃癌建议联合脏器切除，以获得R0切除。
可开展辅助化疗、新辅助化疗、辅助放疗的随机对照研究。
⑹Ⅳ期（N3，CY1，M1）
多数Ⅳ期胃癌通过单纯外科手术无法治愈，除非N3或T4N2胃癌。
如果仅N3决定患者分期为Ⅳ期，可行D3手术以达到R0切除。
对M1胃癌，如患者一般状况良好，化疗、放疗或最佳支持治疗（减瘤手术）出现肿瘤急症者，如出血、梗阻、营养不良等，可考虑姑息手术（切除、短路、造口手术）对尚无证据显示上述治疗方案能延长Ⅳ期胃癌生存期，但有可能延长生存、缩小病变、缓解症状。
晚期胃癌患者治疗的终点是改善生活质量。
C．手术禁忌症
①全身状况恶化无法耐受手术。
②局部浸润过于广泛己无法切除。
③己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等。
④心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。
D．手术并发症
a）胃切除术后早期并发症
⑴出血
①胃腔内出血
②腹腔内出血
⑵残端瘘或吻合口瘘
①十二指肠残端瘘
②胃十二指肠吻合口瘘
③胃空肠吻合口瘘
⑶梗阻
①吻合口梗阻
②急性输入襻梗阻
⑷术后胃排空障碍
⑸肝胆胰合并症
①术后胰腺炎
②术后黄疸
③胆管或胰管损伤
b）胃切除术后远期并发症
⑴机械性障碍
①慢性输入襻梗阻
②慢性输出襻梗阻和毕Ⅱ式胃部分切除后内疝
③空肠胃套叠
④后期胃十二指肠梗阻
⑵病理生理失调
①一般生理紊乱导致慢性消化不良
②碱性返流性胃炎
③早期倾倒综合征
④后期倾倒综合征
⑤Roux潴留综合征（Rouxstasissyndrome）
⑥特殊的吸收障碍和营养不良
⑶贫血及代谢病
①铁缺乏导致的低血色素小细胞贫血
②缺乏VitB12常合并巨细胞贫血
③代谢性骨病
⑷其他并发症
①小残胃（smallgastricremnant）
②粪石形成
③残胃癌
8.3放射治疗（不具备放疗条件者转上级医院）
放射治疗主要用于可手术胃癌术后的辅助治疗，不可手术局部晚期胃癌的综合治疗，以及晚期胃癌的姑息减症治疗
8.3.1原则
1.采用5-氟尿嘧啶为基础的同步化放疗；
2.胃癌根治性切除术后
升级会员 