临床护理文书书写规范.docx

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临床护理文书书写规范

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记、单、手术护理记录、病室护理交班报告

是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和

护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、

科研的重要资料。

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．即是医生调整治疗方案的重要依据，又

是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；

理水平。

．书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

．应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。

书男过梧冲出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采甭困」、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。

．应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写

（我院规定用蓝黑墨水）。

．应使用中文医学术语。

通用的外文

缩写和无正式译名的症状、体征、疾

病名称等可以使用外文。

．应当按规定内容书写，署名要签全名，以明确责任。

如有带教学生，署名方式：

老师姓名I学生姓名。

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II圈圈

．因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后

6小时内及时据实补记，并加以注明。

．日期用公历年，时间用北京时

升

间，24小时制记录。

．为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防

坠床、防烫伤等，提供给患者时要

在护理记录中注明起始时间尸IllII'll'-.·1-_.