山东省中小学特色课程评选申报表.docx

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山东省中小学特色课程评选申报表

山东省中小学特色课程评选申报表

课程名称

申报人

所在学校

推荐单位及盖章

推荐时间年月日

山东省教育学会课程与教学专业委员会

山东省教育科学研究所制

课程开发与实施承诺书

在申报特色课程评选过程中，本人自愿做出如下承诺：

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

首席教师签字：

所在学校主要负责人签字（签章）：

年月日

一、课程简介

课程名称

开发与实施

起止时间

起始：

完成：

关键词（3-5个）

1.课程概要（开发的背景，解决的主要问题，开发的意义等；800字以内）

2.课程目标（站在学生角度描述，清晰、具体、可评价；100字以内）

2.课程内容（章节目录，课时安排；要与课程目标一致；500字以内）

3.课程实施（学生学习方式的设计；要与课程目标一致；300字以内）

4．课程评价（要与课程目标一致；200字以内）

5.课程开发与实施创新点（500字以内）

二、课程实施及效果（800字以内）

在本单位实践检验时间

年月开始至年月结束

如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。

第1个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

第2个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

三、课程曾获奖励情况（限填3项）

时间

成果名称

奖项名称

获奖

等级

颁奖

部门

四、课程开发与实施者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）

1.首席教师情况

姓名

性别

出生年月

最后

学历

参加工

作时间

教龄

职务

职称

联系

电话

工作单位

电子

信箱

现从事工

作及专长

邮政编码

通讯地址

主

要

贡

献

2.其他参与课程开发与实施人情况（一般不超过5人）

序号

姓名

工作单位

承担任务及实际贡献

本人签字

1

2

3

4

（二）以学校名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）

1．学校情况

学校名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

主

要

贡

献

（200字以内）

单位盖章

年月日

2.参与开发与实施的其它学校情况

学校名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

主

要

贡

献

（200字以内）

单位盖章

年月日

五、推荐、评审意见

单位

意见

单位（章）：

年月日

市教育局意见

单位（章）：

年月日

专家组

意见

组长签字：

年月日

省评委会意见

省评审委员会主任签字：

年月日