《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表全套.docx
《《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表全套.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表全套.docx（193页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表全套
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》
施工安全资料用表
2014年2月11日
建设单位施工安全资料用表………………………………………1
监理单位施工安全资料用表………………………………………7
施工单位施工安全资料用表……………………………………21
附录A表
建设单位施工安全资料用表
津建安-建-1
施工现场围挡验收表
年月日编号
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
序号
项目
验收要求
验收结果
1
设计施工
围挡应有专项设计，符合“图集”要求，
围挡施工应有工程验收资料。
2
结构构造
围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观，
应选用砌体、金属板材等硬质材料，
主要路段和市容景观工地应设置高于2.5m的围挡
一般路面的工地周围应设置高于2.0m的围挡
3
使用维护
围挡不得用于挡土、承重；
围挡与内侧堆放材料安全距离应符合要求；
明确日常维护管理人员。
4
大门
现场封闭管理，设置合理的进出口大门，
设置门卫室并制定管理制度，
进出口应设置明显的警示标志
5
围挡装饰
围挡应粉刷（油漆）、美化；
不得设置商业广告；
图案美观、字体清晰；
有灯光装饰。
6
其他
验收
意见
结论：
建设单位负责人：
监理单位负责人：
施工单位负责人：
年月日年月日年月日
津建安-建-2
重大风险点位验收表
年月日编号：
工程名称
重大风险点位
验收组意见：
验收结论：
□合格□不合格
验
收
组
成
员
签
字
工作单位
职务
签字
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
监测单位
专家
注：
本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-建-3
建设单位项目负责人带班记录表
施工单位：
工程名称：
编号：
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注：
建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。
附录B表
监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1
报审表编号：
致：
__（监理单位）：
我方在_工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。
经我方考察，（分包单位\人员）具备相应的资质和能力。
该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。
附件：
□所选单位资质证书（_页）
□所选单位营业执照（页）
□所选单位业绩材料（___页）
□管理人员与特种作业人员（___页）
□其它材料（__页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）______________日期_______________
总监理工程师审查意见：
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）_______________日期________
建设单位意见：
建设单位代表（签字）_______________日期___________
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安-监-2
施工组织设计（方案）报审表编号：
致：
（监理单位）：
由我方承包工程的施工组织设计（施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。
附件：
□工程施工组织设计（页）
□工程方案（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师审核意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报审。
□编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请
建设单位签署意见。
□附件：
号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称：
__________________编号：
会议时间
会议地点
组织单位
主持人
参会单位
参会人员签字
会议议题
会
议
主
要
内
容
及
结
论
监理项目部（章）：
监理工程师:
_________日期：
_________
津建安-监-4
安全监理日志
工程名称：
编号：
承建单位：
天气
日期：
记录人：
施工情况：
安全监理情况：
安全隐患处置情况：
监理工程师：
年月日
津建安-监-5
监理通知单
编号：
致：
（承包单位）：
事由：
（工程名称：
）
内容：
项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签收人
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安-监-6
监理通知回复单
编号：
致：
（监理单位）：
我方在工程施工中接到编号为号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。
说明：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
审查意见：
项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
津建安—监--7
监理单位______作业监控任务书
填表单位（盖章）：
编号：
工地名称
作业内容
作业时间
施工单位
（监督人）
由你负责施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。
委派人：
年月日
监控人：
年月日
津建安—监-8
监理单位______监控记录表编号：
监理单位（盖章）：
作业名称：
工地名称
型号
作业内容
作业时间
安拆单位
监督时间
总包单位
监理单位
序号
监控项目
监控情况
1
安装资质符合要求
2
安拆作业人员持证上岗、人证相符
3
对作业人员进行安全技术交底，并签字
4
作业人员安全防护用品佩戴齐全
5
安装单位安全、技术现场监督人员到位
6
辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗
7
进行安装作业前检查，零部件齐全完好
8
作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程
9
安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求
10
安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故
安装单位监督人员
安拆指挥人员
安拆作业人员
辅助吊车司机、信号司索工
其他：
监督结果：
监督人：
负责人：
年 月 日 年 月 日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
津建安-监-9
重大风险点位复检表编号：
工程名称
重大风险点位
施工单位
监理单位
序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；
2
检验检测、监测情况；
3
施工、监理单位安全技术交底情况
4
应急预案和救援物资储备情况
5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况
6
周边环境现状评估及保护情况
7
施工机械使用前验收情况
8
视频监控情况
9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况
10
其他情况
备注：
监理单位总监理工程师（签字）：
年月日
注：
本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10
重大风险点位验收申请表编号：
工程名称
重大风险点位
建设单位：
根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织验收。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。
监理单位：
总监理工程师（签字）：
申请日期：
注：
本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津津建安-监-11
总监理工程师带班记录表
施工单位：
工程名称：
编号：
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注：
工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-监-12
旁站记录表
工程名称：
编号：
日期及气候：
年月日
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站开始时间：
旁站结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
附录C表
施工单位施工安全资料用表
津建安-施-1
人员登记表
工程名称:
施工单位（分包/租赁单位）：
编号：
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况
填表人：
年月日
津建安-施-2
证书复印件登记表
序号所属单位
项目部名称
岗位/工种
序号所属单位
项目部名称
岗位/工种
填表人：
年月日
津建安-施-3
安全技术交底表
施工企业：
编号：
工程名称
工种
施工部位
交底时间
交底内容：
被交底人：
交底人：
安全员：
年月日年月日年月日
津建安-施-4
安全生产责任制考核表
施工企业：
项目名称：
被考核人
性别
年龄
职称
职务
职责范围
责任制考核内容
应得分
责任制考核情况
实得分
考核结果
考核人签字：
考核单位盖章：
考核日期：
年月日
津建安-施-5
安全员工作日志
年月日
工程名称
（单位工程）
施工单位
工程部位
天气情况
安全检查记录
1.检查情况：
2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：
3、其它
安全员：
津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位：
工程名称：
编号：
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注：
施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-施-7
安全检查记录表
编号：
工程名程
检查时间
部位
施工单位
检查负责人
检查人员
检查情况：
检查负责人：
年月日
整改要求：
整改负责人：
年月日
复查意见：
检查负责人：
年月日
津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号：
工程名称
五一阳光武清项目五期
施工单位
天津市建工工程总承包有限公司
标段名称
一标段
专业名称
模板支撑体系
序号
部位名称
排查情况
处置情况
排查人员签字：
年月日时分
说明：
专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：
安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称：
自评时间
（年月）
月自评得分
项目名称及分值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
满分100分
满分10分
满分15分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分5分
合计
项目安全生产标准化自评得分
（合计/自评次数）
项目经理签字
总监理工程师签字
项目安全生产标准化自评成员签字：
津建安-施-10
隐患整改通知单
编号：
工程名称
受检单位
检查日期
工程部位
检查单位（部门）
检查形式
检查负责人
参加检查人员
隐患内容：
整改负责人（签字）：
年月日
整改负责人：
检查负责人：
年月日年月日
津建安-施-11
隐患整改反馈表
工程名称
施工单位
存在问题项数
施工部位
整改负责人
完成时间
整改措施及结果：
整改负责人：
年月日
复
查
意
见
复查人：
年月日
津建安-施-12
培训教育记录表
（1）
施工单位：
编号：
培训部门
项目负责人
教育类别
培训日期/课时
/
培训地点
主讲人
受教育单位
受教育人数
培训内容：
填表人：
年月日
津建安-施-12
培训教育记录表
（2）
施工单位：
编号：
项目部名称
受教育单位（部门）
培训教育内容
教育日期
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
考核结果
培训人员签名
津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位：
编号：
项目部名称
受教育单位（部门）
序号
姓名
性别
年龄
岗位/工种
培训教育记录表
（2）表号
公司
项目
班组
津建安-施-14
安全例会记录
施工单位：
工程名称：
编号：
会议时间
会议地点
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会议记录
参会人员签字：
记录人：
×××
注：
参会人员较多，可附签到表。
津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称:
施工单位（分包/租赁单位）：
编号：
序号
费用名称
数量
金额（元）
日期
备注
合计
津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号：
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
参加部门及人员
配合单位
演练类别
实际演练桌面演练提问讨论演练其他
演练设备及器材
演练内容及过程描述：
演练过程中特殊情况处理：
演练记录图片资料：
记录人：
负责人：
年月日
津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号：
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
评价地点
评价日期
参评人员
演
练
效
果
评
价
人员到位情况
物资设备到位情况
协调组织情况
实战效果评价
预案适宜性、充分性评价
存在问题：
改进措施：
批准意见：
批准单位：
（盖章）
批准人：
年月日
津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号：
工程名称
施工单位
检查人
检查时间
序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离
施工区材料堆放、加工区划分明确
2
围挡及大门
围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；
出入口大门符合规定，设置警卫室，
有企业名称或标识，按要求设置五图一牌
设置车辆清洗设施
3、
材料堆放
现场清洁，码放整齐，分区标示；
砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙
4
施工道理和场地
施工现场道路畅通，有循环道；
场地平整无积水，设置排水设施；
各类罩棚设施及库房整齐划一；
各加工区未挂警标志
各加工区警示标志齐全、清晰。
7
办公区、生活区
办公区、生活区地面硬化或硬铺装；
场外生活区封闭，物业化管理。
宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；
厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净
淋浴室搭设符合规定
制定应急预案，配备急救人员，
有急救设施，设置保健医疗箱。
公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施
有治安防范措施
升级会员 