《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表全套.docx
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《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表全套
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》
施工安全资料用表
2014年2月11日
建设单位施工安全资料用表………………………………………1
监理单位施工安全资料用表………………………………………7
施工单位施工安全资料用表……………………………………21
附录A表
建设单位施工安全资料用表
津建安-建-1
施工现场围挡验收表
年月日编号
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
序号
项目
验收要求
验收结果
1
设计施工
围挡应有专项设计,符合“图集”要求,
围挡施工应有工程验收资料。
2
结构构造
围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观,
应选用砌体、金属板材等硬质材料,
主要路段和市容景观工地应设置高于2.5m的围挡
一般路面的工地周围应设置高于2.0m的围挡
3
使用维护
围挡不得用于挡土、承重;
围挡与内侧堆放材料安全距离应符合要求;
明确日常维护管理人员。
4
大门
现场封闭管理,设置合理的进出口大门,
设置门卫室并制定管理制度,
进出口应设置明显的警示标志
5
围挡装饰
围挡应粉刷(油漆)、美化;
不得设置商业广告;
图案美观、字体清晰;
有灯光装饰。
6
其他
验收
意见
结论:
建设单位负责人:
监理单位负责人:
施工单位负责人:
年月日年月日年月日
津建安-建-2
重大风险点位验收表
年月日编号:
工程名称
重大风险点位
验收组意见:
验收结论:
□合格□不合格
验
收
组
成
员
签
字
工作单位
职务
签字
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
监测单位
专家
注:
本表建设单位组织填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-建-3
建设单位项目负责人带班记录表
施工单位:
工程名称:
编号:
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注:
建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。
附录B表
监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1
报审表编号:
致:
__(监理单位):
我方在_工程施工中,根据合同或约定,拟选择该工程的分包单位、设备、人员。
经我方考察,(分包单位\人员)具备相应的资质和能力。
该项工作实施后,我方仍承担总承包单位的全部责任,请审查确认。
附件:
□所选单位资质证书(_页)
□所选单位营业执照(页)
□所选单位业绩材料(___页)
□管理人员与特种作业人员(___页)
□其它材料(__页)
施工项目部(盖章)
项目经理(签字)______________日期_______________
总监理工程师审查意见:
项目监理部(盖章)
总监理工程师(签字)_______________日期________
建设单位意见:
建设单位代表(签字)_______________日期___________
签
收
人
监理单位:
日期:
承包单位:
日期:
建设单位:
日期:
津建安-监-2
施工组织设计(方案)报审表编号:
致:
(监理单位):
由我方承包工程的施工组织设计(施工方案)已编制完成,并经上级技术负责人批准,请审查确认。
附件:
□工程施工组织设计(页)
□工程方案(页)
施工项目部(盖章)
项目经理(签字)日期
总监理工程师审核意见:
□报审表格填写不符合要求,现予退回。
请重新填表报审。
□编制的施工组织设计(方案)不符合要求,现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工组织设计(方案)符合要求,监理予以确认,请
建设单位签署意见。
□附件:
号监理通知单
项目监理部(盖章)
总监理工程师(签字)日期
建设单位意见:
建设单位代表(签字)日期
签
收人
监理单位:
日期:
承包单位:
日期:
建设单位:
日期:
津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称:
__________________编号:
会议时间
会议地点
组织单位
主持人
参会单位
参会人员签字
会议议题
会
议
主
要
内
容
及
结
论
监理项目部(章):
监理工程师:
_________日期:
_________
津建安-监-4
安全监理日志
工程名称:
编号:
承建单位:
天气
日期:
记录人:
施工情况:
安全监理情况:
安全隐患处置情况:
监理工程师:
年月日
津建安-监-5
监理通知单
编号:
致:
(承包单位):
事由:
(工程名称:
)
内容:
项目监理部(盖章)
专业(总)监理工程师(签字)日期
签收人
承包单位:
日期:
建设单位:
日期:
津建安-监-6
监理通知回复单
编号:
致:
(监理单位):
我方在工程施工中接到编号为号监理通知单后,已完成了监理通知单中所列各项工作,特予回复,并请审查。
说明:
施工项目部(盖章)
项目经理(签字)日期
审查意见:
项目监理部(盖章)
专业(总)监理工程师(签字)日期
签收人
监理单位:
日期:
承包单位:
日期:
建设单位:
日期:
津建安—监--7
监理单位______作业监控任务书
填表单位(盖章):
编号:
工地名称
作业内容
作业时间
施工单位
(监督人)
由你负责施工作业全过程的安全监控,发现隐患及时纠正,出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。
委派人:
年月日
监控人:
年月日
津建安—监-8
监理单位______监控记录表编号:
监理单位(盖章):
作业名称:
工地名称
型号
作业内容
作业时间
安拆单位
监督时间
总包单位
监理单位
序号
监控项目
监控情况
1
安装资质符合要求
2
安拆作业人员持证上岗、人证相符
3
对作业人员进行安全技术交底,并签字
4
作业人员安全防护用品佩戴齐全
5
安装单位安全、技术现场监督人员到位
6
辅助吊车、吊具索具完好正常,司机持证上岗
7
进行安装作业前检查,零部件齐全完好
8
作业指挥和作业人员岗位确定,遵守操作规程
9
安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求
10
安装拆卸施工符合工艺要求,未发生事故
安装单位监督人员
安拆指挥人员
安拆作业人员
辅助吊车司机、信号司索工
其他:
监督结果:
监督人:
负责人:
年 月 日 年 月 日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装(含附着、加高、拆卸)施工作业过程监督。
津建安-监-9
重大风险点位复检表编号:
工程名称
重大风险点位
施工单位
监理单位
序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况;
2
检验检测、监测情况;
3
施工、监理单位安全技术交底情况
4
应急预案和救援物资储备情况
5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况
6
周边环境现状评估及保护情况
7
施工机械使用前验收情况
8
视频监控情况
9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况
10
其他情况
备注:
监理单位总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表作为申请施工验收表的附件,由监理单位填报,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10
重大风险点位验收申请表编号:
工程名称
重大风险点位
建设单位:
根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定,我单位已完成了施工前条件验收复检工作,检查合格,计划于年月日实施,请予组织验收。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。
监理单位:
总监理工程师(签字):
申请日期:
注:
本表由监理单位填报,作为监理单位申请施工验收表的附件,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津津建安-监-11
总监理工程师带班记录表
施工单位:
工程名称:
编号:
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注:
工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-监-12
旁站记录表
工程名称:
编号:
日期及气候:
年月日
工程地点:
旁站监理的部位或工序:
旁站开始时间:
旁站结束时间:
施工情况:
监理情况:
发现问题:
处理意见:
施工企业:
项目经理部:
质检员(签字):
年月日
监理企业:
项目监理机构:
旁站监理人员(签字):
年月日
附录C表
施工单位施工安全资料用表
津建安-施-1
人员登记表
工程名称:
施工单位(分包/租赁单位):
编号:
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况
填表人:
年月日
津建安-施-2
证书复印件登记表
序号所属单位
项目部名称
岗位/工种
序号所属单位
项目部名称
岗位/工种
填表人:
年月日
津建安-施-3
安全技术交底表
施工企业:
编号:
工程名称
工种
施工部位
交底时间
交底内容:
被交底人:
交底人:
安全员:
年月日年月日年月日
津建安-施-4
安全生产责任制考核表
施工企业:
项目名称:
被考核人
性别
年龄
职称
职务
职责范围
责任制考核内容
应得分
责任制考核情况
实得分
考核结果
考核人签字:
考核单位盖章:
考核日期:
年月日
津建安-施-5
安全员工作日志
年月日
工程名称
(单位工程)
施工单位
工程部位
天气情况
安全检查记录
1.检查情况:
2.提出书面整改通知情况(开具隐患通知单号):
3、其它
安全员:
津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位:
工程名称:
编号:
日期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注:
施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-施-7
安全检查记录表
编号:
工程名程
检查时间
部位
施工单位
检查负责人
检查人员
检查情况:
检查负责人:
年月日
整改要求:
整改负责人:
年月日
复查意见:
检查负责人:
年月日
津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号:
工程名称
五一阳光武清项目五期
施工单位
天津市建工工程总承包有限公司
标段名称
一标段
专业名称
模板支撑体系
序号
部位名称
排查情况
处置情况
排查人员签字:
年月日时分
说明:
专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系;部位名称分别为:
安全防护填写栋号及楼层号,临时用电填写闸箱编号,脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙;模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称:
自评时间
(年月)
月自评得分
项目名称及分值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
满分100分
满分10分
满分15分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分5分
合计
项目安全生产标准化自评得分
(合计/自评次数)
项目经理签字
总监理工程师签字
项目安全生产标准化自评成员签字:
津建安-施-10
隐患整改通知单
编号:
工程名称
受检单位
检查日期
工程部位
检查单位(部门)
检查形式
检查负责人
参加检查人员
隐患内容:
整改负责人(签字):
年月日
整改负责人:
检查负责人:
年月日年月日
津建安-施-11
隐患整改反馈表
工程名称
施工单位
存在问题项数
施工部位
整改负责人
完成时间
整改措施及结果:
整改负责人:
年月日
复
查
意
见
复查人:
年月日
津建安-施-12
培训教育记录表
(1)
施工单位:
编号:
培训部门
项目负责人
教育类别
培训日期/课时
/
培训地点
主讲人
受教育单位
受教育人数
培训内容:
填表人:
年月日
津建安-施-12
培训教育记录表
(2)
施工单位:
编号:
项目部名称
受教育单位(部门)
培训教育内容
教育日期
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
考核结果
培训人员签名
津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位:
编号:
项目部名称
受教育单位(部门)
序号
姓名
性别
年龄
岗位/工种
培训教育记录表
(2)表号
公司
项目
班组
津建安-施-14
安全例会记录
施工单位:
工程名称:
编号:
会议时间
会议地点
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会议记录
参会人员签字:
记录人:
×××
注:
参会人员较多,可附签到表。
津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称:
施工单位(分包/租赁单位):
编号:
序号
费用名称
数量
金额(元)
日期
备注
合计
津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号:
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
参加部门及人员
配合单位
演练类别
实际演练桌面演练提问讨论演练其他
演练设备及器材
演练内容及过程描述:
演练过程中特殊情况处理:
演练记录图片资料:
记录人:
负责人:
年月日
津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号:
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
评价地点
评价日期
参评人员
演
练
效
果
评
价
人员到位情况
物资设备到位情况
协调组织情况
实战效果评价
预案适宜性、充分性评价
存在问题:
改进措施:
批准意见:
批准单位:
(盖章)
批准人:
年月日
津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号:
工程名称
施工单位
检查人
检查时间
序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、办公区、生活区分开设置,并保持安全距离
施工区材料堆放、加工区划分明确
2
围挡及大门
围挡材料坚固、整洁、美观,高度符合要求;
出入口大门符合规定,设置警卫室,
有企业名称或标识,按要求设置五图一牌
设置车辆清洗设施
3、
材料堆放
现场清洁,码放整齐,分区标示;
砂石、渣土、垃圾等进行苫盖,砂石等流散材料砌隔挡墙
4
施工道理和场地
施工现场道路畅通,有循环道;
场地平整无积水,设置排水设施;
各类罩棚设施及库房整齐划一;
各加工区未挂警标志
各加工区警示标志齐全、清晰。
7
办公区、生活区
办公区、生活区地面硬化或硬铺装;
场外生活区封闭,物业化管理。
宿舍搭设符合规范要求,通风良好,设施齐全,卫生整洁;
厕所搭设符合规定,定时清洗,清洁干净
淋浴室搭设符合规定
制定应急预案,配备急救人员,
有急救设施,设置保健医疗箱。
公共饮水设施卫生清洁,有消毒设施
有治安防范措施