EB病毒感染45671.docx

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EB病毒感染45671

病毒是最小的一类微生物，基本结构包括核心、衣壳，部分衣壳外包有囊膜，核心含病毒的遗传物质（DNA或RNA）和核蛋白。

病毒感染的过程

病毒附着于细胞表面—与细胞表面病毒受体结合—进入细胞内—潜伏感染—病毒血症期—经血液或淋巴在体内传播。

病毒感染的检测，

病毒分离：

特异性强，但时间长，技术要求高

病毒抗原的检测：

检测到抗原即可诊断该病毒感染，但不能说明急性、慢性感染或病毒携带状态，需结合抗体

病毒核酸检测：

常用PCR

原理：

双链DNA分子—高温解链—降温后与特异性互补引物结合

可诊断病毒感染，但不能说明急性、慢性及病毒携带状态。

如人感染EBV及HHV6后，建立终身潜伏感染，咽部长期不定时的排出病毒。

因此PCR检测的样本最好直接取自受累的组织或器官。

病毒特异性抗体检测

急性感染，特别是原发感染早期，首先出现IgM，一般持续2-3个月消失，感染1周左右IgG爱是出现，逐渐升高，数周或数月达高峰，逐渐降低至一定水平后持续很长时间或终生存在，只要IgG滴度进行性升高，可诊断为病毒的急性感染，一般是2分血清标本，间隔2-4周，如抗体滴度达4倍以上增高，可诊断为急性感染，但不能做出早起诊断。

如IgM阳性，考虑为病毒急性或近期感染，但不能确定传染性。

EB病毒抗体四项

1.VCA-IgG（衣壳抗原）

疾病早期即可出现，可持续终生

2.VCA-IgM

疾病早期即可出现，1-2周后可消失

3.EA-IgM（早期抗原）

疾病急性期可出现，3-5周高峰后逐渐消失

4.NA-IgG（核心抗原）

出现于发病后４～６周，阳性的效价亦较低，但可持续终生。

如发现该抗体，则提示感染实际早已存在。

EBV抗体四项的判断

一，EBNA-IgG（+）

CA-IgG（+）,EA-IgG（+）/CA-IgM（+）：

复发（再激活）。

高亲和力的CA-IgG：

既往感染。

二，EBNA-IgG（-），

CA-IgG,IgM（-），无感染

CA-IgG（+）：

CA-IgM（-）和高亲和力的CA-IgG，EA-IgG（-）为既往感染，EA-IgG（+）为复发

CA-IgM（+）和低亲和力的CA-IgG，原发感染。

胡老师：

EB抗体四项：

EBCA-IgG

EBCA-IgM

EA-IgA（IgM）

NA-IgG

4阴性，只要1,2有一项阳性（其余可阳性可阴性）即为原发感染

1阳性，4阳性，余阴性为既往感染。

1,4阳性，同时2和（或3）阳性为既往感染再激活。

传染性单核细胞增多症

由EB病毒原发感染引起

其他病原如CMV、弓形虫等为类传单。

有免疫缺陷的注意淋巴组织细胞增殖性疾病

EB病毒为双链DNA病毒，属疱疹病毒类

人疱疹病毒包括：

人疱疹病毒I型（口型）、人疱疹病毒II型（生殖器型）、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、CMV病毒、人疱疹病毒6、7、8型

传播：

呼吸道（接吻病），输血也可传播。

年龄越大症状越重。

机理：

EBV—咽喉（淋巴结肿大）—血液（病毒血症）—全身（肝脾、淋巴系统）—B细胞、T细胞（传单感染B淋巴细胞，免疫缺陷病者易感染T淋巴细胞、自然杀伤细胞，更易引起淋巴增殖性疾病，淋巴结活检可以检测感染了什么细胞）—细胞毒性T淋巴细胞（异淋）

CD系列：

CD4降低，CD8升高，CD4/CD8下降，NK下降，异淋升高。

全血DNA10^6、10^7以上，血清DNA升高且持续时间长，注意慢活EB。

诊断1典型症状：

三联征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大，部分有肝脾

肿大、皮疹

其他症状：

眼肿、鼻塞、打鼾（淋巴回流障碍）

2原发EB病毒感染的证据（如无症状，EB抗体四项提示原发感染，则可诊断原发EB病毒感染，依据抗体四项结果，亦可诊断EB病毒既往感染，EB病毒既往感染再激活）

EBVCA-IgG+（低亲和力）,CAIgM+.

VCA-IgM抗体初期为阳性，以后转阴

双份血清VCA-IgM抗体滴度４倍以上增高

EA抗体一过性升高

VCA-IgM抗体初期阳性，EBNA抗体后期阳转

3其他需完善的检查：

包括：

血常规、细胞形态（异淋升高考虑传单可能性大，但不是确诊依据，其他病毒感染异淋也可升高）、血沉、CRP、生化全项、风湿三项、心电图、腹部B超、CD系列，骨穿、凝血功能、根据病情酌情增减检查项目。

其实传单不必须查DNA（DNA一定为阳性）

但EBDNA阳性可能为1原发感染

2再激活

3既往感染、潜伏感染

抗体是关键：

VCA-IgM早期出现，VCA-IgG同时早期出现，甚至可早于VCA-IgM，故VCA-IgG阳性，VCA-IgM阴性也可为原发感染，但要诊断传单一定要有典型症状（一般VCA-IgM阳性更被认可），且再复查时IgM应该转为阳性了。

EA-IgA（IgM）亦早期出现，稍晚于CA-IgM，NA-IgG4-6周以后出现，持续终生，NA-IgG阳性一定为既往感染。

慢活EB：

1持续或反复出现传单样症状，大于6月（或3月）

2高拷贝DNA

3组织中查到EB病毒，EBER阳性

（EB抗体阳性，VCA-IgG升高，EA-IgA升高，EB-DNA阳性，NA-IgG也可阳性了（4-6周已出现了）

全血DNA大于10^6、10^7以上，血浆/血清DNA持续阳性（拷贝数10^2.5以上很有意义），要做活检。

小男婴，EBV阳性，且有症状，一般较重，需注意有无免疫缺陷，要详细询问家族史、有无夭折情况。

传单治疗：

1．一般治疗：

急性期应卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。

脾脏显著增大时尤应避免剧烈活动，以防破裂。

2．抗病毒治疗：

更昔洛韦5mg/Kg次，Q12h，静点，抑制病毒复制，缩短病程，一般认为最多2周。

或阿昔洛韦10mg/Kg次，Q8h（肝损害严重的偶尔用）。

抗生素对本病无效，只用于伴发细菌感染时。

禁用氨苄青霉素、头孢曲松（易过敏，或发生药超）。

3.调节免疫：

病情重的患儿可给予丙种球蛋白调节免疫，激素不常规应用，更昔洛韦治疗不理想，应用2周仍无效，应考虑其他可能，如噬血？

免疫缺陷病？

也有人只要无副作用，DNA阳性，一直应用更昔洛韦3个月，6个月。

4．对症治疗

对症止痛、镇静、止咳、保肝等措施，用药过程中每周监测肝功能、血常规等。

无固定疗程，一般7-10天症状消失，化验指标好转即可出院（异淋不一定消失，肝功能不一定正常）。

出院后不需要继续应用更昔洛韦，可口服保肝药，对细胞免疫功能低下患者口服匹多莫德调节免疫。

根据出院时情况，出院后1周复查血常规、细胞形态、CD系列、肝功，必要时腹部B超。

1月复查EB抗体四项及DB-DNA（可持续阳性，10^5及以下不处理，持续10^6以上为异常）。

家长可能会问会不会复发？

会，成人也大多会感染EB病毒，不发病与免疫功能有关，无症状不治疗。

有症状者全血DNA多10^6、10^7以上，10^4、10^5以下无症状不管（可能与细胞内病毒复制有关）。

可查血清DNA，如血清DNA升高，说明有病毒的复制活化。

鉴别诊断

1.巨细胞病毒、鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症鉴别。

2.如有扁桃体分泌物，白细胞升高，应与化脓性扁桃体炎鉴别。

3.如持续发热，伴有淋巴结肿大，应注意川崎病的可能。

4.如白细胞显著升高，伴有感染中毒症状及白细胞显著升高、皮疹、肝脾肿大等，应鉴别败血症。

2.如有黄疸、肝大、转氨酶升高时，应与病毒性肝炎鉴别。

3.有神经系统症状时应注意与其他病毒性脑炎、脊髓炎鉴别。

4.有淋巴结、肝脾增大时应与白血病、结核病、霍奇金病鉴别。

并发症

1.血液系统疾病：

自免溶贫，粒细胞减少，全血下降等

2.神经系统：

脑炎、GBS、视神经炎

3.消化系统：

黄疸、转氨酶升高、肝脏肿大、胆囊壁水肿

4.呼吸系统：

肺炎（可为间实质改变）、胸膜炎、胸腔积液

5.心脏：

冠脉受累、心包积液、ST-T改变、心肌酶升高

6.眼部：

可并发结合膜炎、视网膜炎、巩膜炎等

7.泌尿系统：

血尿、蛋白尿、尿中亦可见白细胞、HUS

8.其它：

腮腺炎、睾丸炎、中耳炎等

预后

本病为自限性疾病，如无并发症大多预后良好，病程约1~2周。

但亦可反复，少数患者恢复缓慢，如低热、淋巴结肿、乏力等，可达数周甚至数月之久。

爆发性传染性单核细胞增多症：

多见

平均发病年龄2.5岁

表现为爆发性肝炎，肝衰

可出现贫血及血小板下降

存活率低，预后差

肝衰竭所致肝性脑病或中枢神经系统、胃肠道或肺出血是最常见的死亡原因。

易发生噬血

依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断

①发热

②脾脏增大

③外周血至少两系减少，血红蛋白<90g/L，

血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L

④高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症

⑤骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象

⑥NK细胞活力降低或缺乏

⑦血清铁蛋白≥500mg/L

⑧可溶性CD25（SIL-2R）≥2400U/ml

淋巴瘤:

携带XLP缺陷基因的男性大约有30%发展为恶性淋巴瘤

这些病人常合并有异常丙种球蛋白血症和/或爆发性传染性单核细胞增多症，肿瘤约75%位于回盲部，小部分位于中枢神经系统、肝脏和肾脏。

大约90%的恶性淋巴瘤是B细胞起源的非何杰金淋巴瘤

异常丙种球蛋白血症:

在携带XLP基因的男性的发病率大约是三分之一，通常有血清IgG降低，IgM升高

明确诊断：

男性患者出现一种或多种XLP的临床表现，并且存在SH2D1A的基因缺陷

临床诊断：

男性患者出现一种或多种XLP的临床表现，他的兄弟、叔叔、姨表亲或侄子之一有XLP的表现，但并不了解基因的情况

可疑诊断：

男性患者出现一种或多种XLP的临床表现，而家族中并未发现其它人出现相同症状，也不清楚基因的情况

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