医嘱规范.docx

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医嘱规范

医嘱书写规范

（一）

长期医嘱就是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期与时间,长期医嘱内容,停止日期与医师签名,执行时间,执行护士签名。

在这个时间都就是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就就是您说的（短期医嘱）就是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。

医嘱分长期医嘱与临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意就是指临时处理的医疗措施,包括检查与治疗等等。

长期医嘱:

第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;

第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;

第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;

第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;

第六项写特殊处理:

如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;

第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0、9%氯化钠500毫升、日一次、静滴

第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0、1、日一次、口服等

（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其她药物,下西药后下中药）

临时医嘱:

按处理时间顺序写

第一项:

三大常规（血、尿、大便）、

第二项血生化常规,

第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,

心功能不全需立即静注西地兰0、4mg,则开第四项,

准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,

准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可瞧出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心就是否强,知识面就是否广,诊断就是否有计划性,鉴别诊断就是否合乎逻辑,处理就是否及时得当,用药就是否合理等等。

因此,开好医嘱就是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。

怎样开好医嘱,就是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。

书写医嘱的要求与规定:

1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。

2.医嘱用汉字书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。

3.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格与最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。

无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。

如李某某/王某某。

5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。

6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其她未停药物。

7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。

8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。

9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。

10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。

处方的规定与要求:

1.处方必须用蓝（黑）墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,只可用中文开写处方。

2.药品名称按新版药典为准。

3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。

处方签分中成药、西药、中草药三种。

4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点与零,以免出错。

5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。

6.无处方权的进修医师（士）及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。

7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。

一张处方涂改两处以上者,应重新书写。

医嘱书写规范

（二）

分级护理

一级护理

病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者;②各种原因所致的急性失血及内出血者;③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极

度衰弱者;④特殊复杂手术及大手术后;⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;⑥子痫、惊厥患者;⑦特殊治疗期;⑧早产儿、婴幼儿。

护理要求①严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;②尽量减少会客及谈话;③擦浴每周1~2次,洗脚隔日一次,注意皮

肤护理,预防褥疮,翻身擦背2~3次/日,口腔护理2~3次/日;④密切观察特殊药物治疗效果及反应;⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/

日,特殊需要时按医嘱增加次数,瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后,可1/日;⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;

⑦每15~30分钟巡视一次;⑧病情危急者,可指派专人特别护理,负责24小时内一切工作,并订出特别护理计划;⑨作好心理护理,使患者乐于接受治疗。

二级护理

病情根据①病重期急性症状有好转,但仍应卧床休息者;②慢性病或年老体弱不宜过多活动者;③普通手术后,或特殊复杂手术及大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者;④轻型先兆子痫及产妇;⑤低能、智力缺陷儿童。

护理要求①保持卧床休息,患者可在室内自学成才动;②在生活上给予必要协助;③每周洗澡1~2次,可由患者自洗,或协助擦澡;④每1~2小时巡视一次;⑤协助功能锻炼,开展疾病的保健宣传咨询工作。

三级护理

1、病情根据①一般手术前检查、准备阶段;②各种疾病及手术恢复期;③轻症慢性患者;④正常孕妇。

护理要求①各项生活自理;②每周洗澡1~2次;③进行一般卫生、防病宣传及康复指导;④每日巡视至少2~3次。

2.一般新入院患者测体温脉搏2次/日,连测3天,如体温正常改为1次/日,直至出院。

发热者体温测定4次/日,待恢复正常3天后可改为1次/日。

大、中手术前2次/日,大手术后4次/日,中手术后2次/日,连续7天,无异常者1次/日,产妇待产与产后按常规进行。

3.根据病情与医嘱测定呼吸。

4.入院时测体重一次,以后每周一次。

5.入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。

6.有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。

7.患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予（主要对糖尿病患者严格）。

特别护理

系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发展与变化情况。

设专人护理,将严密观察结果与治疗经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考与采取相应的护理措施。

按一般疾病护理中的一级护理要求,指派专人护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出特别护理计划。

按特别护理记录单内容要求如下:

（1）凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药与治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。

（2）一切治疗、护理都要记录时间与签名。

（3）病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。

（4）排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。

（5）病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应,详细观察病情变化经经过等。

（6）特别护理记录所记出入量,每日总结两次。

下午6时总结12小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内;早6时总结24小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。

（7）凡在一个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。

（8）输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。

如瓶中液体输完,需接第二瓶时,则将输完的液体量记录于实际入液量栏内,再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。

如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。

内科护理常规

同一般疾病护理常规。

神经内科护理常规

同一般疾病护理常规。

特殊护理

（一）高热护理

1.按一般疾病护理常规。

2.补充液体,鼓励患者多饮开水,或静脉输液,每日液体摄入量至少3000毫升,必要时记出入量。

3.体温在39℃以上者,应予物理降温,如头部冷敷、冰袋、温水擦浴,水温32~34℃,或乙醇擦浴、亦可针刺降温,如合谷、曲池、

大椎等穴位每日1~2次,或按医嘱给予药物降温,服药后30分钟应测体温观察热型。

4.观察发热规律、特点及其伴随症状,在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象。

5.高热抽搐时,应及时针刺人中、涌泉,按医嘱给予镇静药物。

防止咬伤舌部,注意呼吸。

6.注意口腔护理,每日早晚应进行口腔护理,饮食前后均尖漱口,如见口唇干燥,应涂以液状石蜡或稀甘油。

7.保持患者身体清洁,定时擦浴,更换衣服及被单。

8.保持室内空气新鲜,但不可使患者受凉,防止感冒。

9.未确认前如怀疑为急性传染病,可进行床边隔离。

10.注意大小便性质及量,并留送检验。

（二）昏迷护理

1.按一般疾病护理常规

2.密切观察病情变化,根据需要或按医嘱定时测血压,血压下降时应15~30分钟测一次并记录,测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。

经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师。

3.预防意外损伤。

躁动不安者,须安装床栏,必要时应采用保护带,以防坠床。

用热水袋时尖严防烫伤。

痉挛抽搐时,应用牙垫垫

于牙齿咬合面,以防舌咬伤,如有活动假牙,应予取出,以防误入气管。

舌后坠者,及时用舌钳镊出,定期修剪指甲,以防抓伤。

4.预防肺炎。

患者平卧时,头宜偏向一侧,口中有分泌物或呕吐物,应及时吸出,并注意2~3小时翻身拍背一次,以刺激病人咳痰或

给予吸痰。

注意保暖,避免受凉。

5.预防口腔炎症。

因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡与口臭,应每日早晨及饭后,用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧

水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。

口唇干裂时,涂以润滑油。

护理时严防棉球遗留口腔内。

6.预防角膜损伤。

昏迷病人眼睑闭合不全时,易产生角膜炎,应涂以金霉素或四环素眼膏,加盖消毒湿纱布,经常保持湿润及清洁。

7.皮肤护理预防褥疮。

因大小便失禁,出汗多,患者被服污染后,应及时擦洗干净,并更换,可用酒精、滑石粉按摩皮肤,受压部位加用气垫,要求干燥及平整。

8.预防泌尿道感染。

昏迷患者常有尿潴留,尿失禁,可用针灸或按摩进行排尿,无效时可导尿或留置导尿管（详见瘫痪护理）。

9.保持大便通畅,防止便秘。

3天未排大便者,可按医嘱给缓泻剂或开塞露。

10.给予高营养饮食。

不能进食者,按医嘱给予管饲饮食。

11.对长期昏迷者,应预防肢体萎缩,畸形与关节强直,每日可进行按摩与协助被动活动,以促进功能恢复。

12.每班护理应详细记录病情及出入量,并床旁交接班。

下医嘱时的注意事项

医嘱就是医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

一、医嘱内容:

包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查与治疗、药物名称、剂量、用法、医师与护士的签名。

二、医嘱种类1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。

3、备用医嘱－－又叫“预测医嘱”,依病情需要,分长期备用医嘱（prn医嘱）与临时备用医嘱（sos医嘱）。

长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。

三、书写要求

1、药名用中文。

2、用全药名,不可用自编药名缩写。

3、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。

4、药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略。

5、液体以毫升表示,固体以克或毫克、微克表示。

以克为单位时,单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。

7、每项医嘱前填写日期、时间,医嘱后签名。

8、静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。

用法另起一行,并注明滴数。

9、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如:

青霉素过敏则表示为:

青霉素（+）

10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

四、书写顺序长期医嘱:

第一项护理常规,如内科护理,儿科护理

第二项护理级别,如一级护理,二级护理

第三项饮食,如普食,半流食

第四项病重病危,如一般疾病不用写

第五项卧位,如半卧位,绝对卧床

第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入

第七项各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。

临时医嘱:

按处理的时间顺序书写。

五、重整医嘱凡属更改过多或有效医嘱分散,为了一目了然,防止差错,应整理医嘱。

在原医嘱下,用一红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱。

如系转科或手术时,应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。

（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期与具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期与具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内,执行前需查瞧上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时,必须整理与准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期与具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名与登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录