医疗费用报销注意事项.docx

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医疗费用报销注意事项

医疗费用报销注意事项

医疗费用报销注意事项

　　一、在职、退休人员的普通门诊费用，在各定点医疗机构刷卡使用，卡金使用完后，现金支付，不再给予报销。

　　二、在职、退休人员的住院费用，由个人报送到医保住院管理窗口，所需手续如下：

　　1．住院审批单

　　2．住院发票

　　3．费用审查结果单

　　4．费用明细清单

　　5．个人医疗保险卡（如未办理的，可不用）

　　三、在职、退休人员的慢性病门诊费用，每年报送一次，时间为每年1月1日至1月15日（报送上年单据）；需个人报送到单位，由单位统一收集、整理好后报送至医保档案管理窗口；所需手续如下：

　　1．门诊发票

　　2．门诊处方

　　注：

如果单据不是出自市直机关医院门诊或市直机关医院的，则需要附带《慢性病转诊审批单》。

　　四、异地安置的退休人员的医疗费用只报销住院部分，可由个人或单位报送至医保异地人员管理窗口，所需手续如下：

　　1．住院发票

　　2．费用明细清单

　　3．全套病历复印件（加盖医院公章）

　　4．个人医疗保险卡（如未办理的，可不用）

　　五、离休人员的医疗费用，每季度报送一次，时间为每季度首月的1日至15日；需个人报送到单位，

　　单位统一收集、整理好后报送至医保档案管理窗口；所需手续如下：

　　1．门诊费用：

门诊发票、处方

　　2．住院费用：

参照在职、退休人员的住院费用报销手续。

　　注：

离休人员的门诊费用如果并非出自其本人的定点医院，请附带定点医院的转诊证明。

　　六、单位报送单据的装订注意事项：

　　1、《临沂市直医疗保险费用汇总单》的“证号”处填写“个人电脑编号”。

　　2、“备注”栏内填写项：

　　离休人员的填写“定点医院”的名称；（离休人员为一个）

　　异地安置人员的填写“异地定点医院”的名称：

（异地的为两个）

　　慢性病的填写“慢性病补助证号、病种、办证时间”

医疗保险问答

[日期：

2008-06-13]

来源：

 作者：

兰山政务

[字体：

大中小]

　　1、我市基本医疗保险的参保方式有哪些？

（1）、党政机关事业单位及生产经营正常企业的参保方式：

　　个人缴纳2％，单位缴纳8％，党政机关事业单位同时要参加国家公务员医疗补助，单位缴纳2%。

企业参照执行。

（2）、困难企业的参保方式：

　　①个人缴纳2％，单位缴纳6％，必须同时参加大额医疗救助保险。

　　②离休人员的医疗费用单独筹集，筹资标准以上年度离休人员实际人均医疗费为基数加上15%的增长比例作为全年的筹资额。

　　（3）、档案托管人员的参保方式：

　　由托管单位负责集体办理参保,托管人员以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数,雇佣单位缴纳6%,个人缴纳2%。

　　（4）、自由职业者的参保方式：

以上年度全市社会平均工资为最低缴费基数，个人缴纳8%。

　　2、目前我市个人帐户记入比例是如何划分的?

　　①在职职工45周岁以下（含45周岁），按照本人缴费基数的3.5%记入。

　　②在职职工45周岁以上，按照本人缴费基数的4％记入。

　　③退休人员以退休金为基数按4.5%记入。

　　3、异地安置退休人员和长期驻外人员个人帐户怎样管理？

　　异地安置退休人员和长期驻外人员，个人帐户每一年或两年一次性发放给本人，由所在单位经办人负责领取发放，办理时需携带医保卡。

　　4、参保人员调出本市个人帐户怎样办理？

　　参保人员调出本市时，个人帐户余额一次性退还本人或随同转移，办理时需携带医保卡。

　　5、个人帐户的使用范围？

　　个人帐户用于支付普通门诊医疗费用。

参保人持医保卡到定点药店或定点医院刷卡支付《药品目录》范围内的药品费用和普通门诊诊疗费用，个人帐户不足支付的由个人现金支付。

　　6、单位欠缴医疗保险费对个人有哪些影响？

　　单位欠缴医疗保险费，在欠缴期间个人就不能享受医疗保险待遇。

单位欠缴医疗保险费两个月，医疗保险程序自动封锁欠费单位参保人员的待遇（住院、慢性病），封户期间医保卡不能用于结算统筹基金支付的费用，待单位缴其所欠医保费并正常缴纳医保费后，程序自动解封，医保卡正常使用。

　　7、什么情况下办理统筹范围内转出、统筹范围内转入？

　　同在市医疗保险经办机构参保的单位之间的人员调出、调入，可办理市内调入、调出手续。

　　8、医保卡有何功能？

怎样使用？

　　医保卡具有参保人身份认证和社会保险管理功能，并具有银行结算功能。

设有医疗保险专用帐户，存储医疗保险个人帐户资金，用于参保人员在定点医院、药店消费，该帐户资金必须在指定范围专款专用，不准挪用。

　　9、用人单位如何办理参保手续？

　　新建单位在取得营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证件，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

参保单位必须整体参保，参保交费后收取每位参保人员两张一寸彩色照片，到医疗保险经办机构办理医疗证、医疗卡。

　　参保时需提供以下资料：

（1）单位营业执照原件及复印件；

（2）组织机构代码表复印件；（3）上年度劳动情况年报；（4）养老保险缴纳情况证明；（5）在职职工工资发放表复印件；（6）退休人员审批表复印件、离休人员审批表、二等乙级以上革命伤残军人伤残证原件及复印件；（7）离退休人员工资审批表复印件。

　　10、缴纳医疗保险费有哪些规定？

　　参保单位于每月15日前足额缴纳医疗保险费，医疗保险费按月缴纳。

逾期不缴者，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

　　11、医疗保险卡丢失怎么办？

　　医疗保险卡被盗或遗失，持卡人凭有效身份证件（身份证、户口簿、户籍证明）和一张免冠一寸彩色照片（非大头照）到发卡行的指定网点（医疗保险大厅）免费办理书面挂失和补卡手续，不接受口头挂失和电话挂失。

发卡行受理书面挂失的次日20时之前造成的一切损失由持卡人承担，领取新卡时，需持卡人凭挂失凭证办理领取手续，并在领取新卡时缴纳医疗保险卡工本费。

尚未补办新卡找回的可办理解挂手续，继续使用。

　　12、基本医疗保险缴费基数是怎样确定的？

　　缴费基数即职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

　　离退休人员的缴费基数为离退休人员实际领取的离退休费。

　　缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资60％，低于60%的按60%缴纳。

　　13、普通门诊如何就医？

　　参保人员凭医保卡在市直医疗保险定点医院自行选择就医，也可到市直医疗保险定点药店刷卡取药。

刷卡的医疗费从个人帐户中支付，帐户不足部分现金支付，不再报销。

卡中的个人帐户只能支付符合报销部分的普通门诊费用（不支付住院、慢病的费用，离休人员除外）。

　　14、慢性病有多少种？

　　⑴恶性肿瘤⑵肺源性心脏病⑶尿毒症⑷消化性溃疡⑸慢性支气管炎⑹银屑病⑺溃疡性结肠炎⑻肺结核⑼脑出血脑梗塞⑽系统性红斑狼疮⑾精神病⑿前列腺增生⒀糖尿病⒁器官移植⒂颈、腰椎病⒃冠心病⒄高血压⒅类风湿⒆甲亢、甲低⒇慢性肝炎。

　　15、怎样办理慢性病申请？

　　参保职工将个人情况报单位负责医疗保险人员后，由单位于每季度末报市医保处慢性病服务岗。

由市医保处慢性病服务岗统一确定体检医院后通知单位，于下一季度初进行体检。

经查体符合，即可办理《慢性病补助证》。

　　16、慢性病职工如何就医？

　　办理《慢性病门诊补助证》的参保人员，就医必须持《慢性病门诊补助证》在市直参保职工慢性病管理中心（沂蒙路中段173号）就医。

如因病缺药需转院治疗，须由慢性病管理中心大夫出具转诊申请，经医保处核准后，方可到其它定点医院取药或治疗。

未经批准自行到其他医疗机构取慢性病用药者费用一律自负。

　　17、慢性病患者用药是如何规定的？

　　慢性病所用药品必须在《山东省基本医疗保险药品目录》范围内，且属于该病种用药范围，范围外药品一律不予报销。

　　每次所取慢性病药品用量一般为半个月量，因居住地较远或行动不便者，可取一个月用量。

　　18、异地安置慢性病患者如何就医？

　　异地安置的慢性病患者，可自选居住地附近两家医疗保险定点医疗机构（与异地安置表中所选医院一致）就医。

　　19、慢性病患者门诊检查是如何规定的？

　　恶性肿瘤、脑出血脑梗塞恢复期、甲亢、甲低等相关门诊检查、化验经审批后可列入慢性病补助范围。

其他病种门诊检查治疗费用均自负。

　　20、慢性病费用是如何报销的？

　　在慢性病管理中心取药者，符合报销的费用满800元后，符合基本医疗保险支付范围的医疗费起付标准以上至50000元部分,未达到法定退休年龄人员补助75%,达到法定退休年龄人员补助85%。

享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳国家公务员医疗补助费的参保人员,未达到法定退休年龄人员补助80%,达到法定退休年龄人员补助90%。

　　经审批在其他定点医院就诊者，其费用先由个人垫付，年度末由单位专（兼）职人员统一汇总报医保处报销。

　　21、慢性病起付线与当年内住院起付线是如何规定的？

　　慢性病起付线与当年内的住院起付线合并计算，即合计为1200元。

　　22、离休人员门诊就医是如何规定的？

　　离休人员可就近在市区内自选一家医疗质量高、服务态度好的定点医疗机构做为定点门诊，报市医保处离休人员服务岗备案。

　　转诊转院手续不得一次审批，多次住院。

未经批准，自行转院者，费用自理。

　　29、转诊费用是如何报销的？

　　转诊转院费用先由参保人员垫付，出院后凭有效票据、病历复印件、费用明细清单报医保处报销。

　　30、参保职工如何办理住院手续？

　　因病情需要需住院者，持医疗保险证，由门诊主治大夫开具“市直参保职工住院申请单”，经单位盖公章，到医院医疗保险办公室办理后，持住院审批单和本人医保卡到医院住院处办理刷卡登记手续。

　　31、市内哪几家医院可在院内办理住院手续？

　　住市人民医院东院及天元医院者在新病房楼三楼医疗保险办公室办理。

　　住市人民医院北院、荣军医院者在门诊楼一楼医疗保险办公室办理。

　　住市人民医院南院，在南院门诊楼一楼医疗保险办公室办理。

　　住中医院、医专眼科医院者在中医院门诊楼二楼医疗保险办公室办理。

　　住山东医专附属医院者在急诊楼一楼医疗保险办公室办理。

　　住妇幼保健医院者在门诊二楼医疗保险办公室办理。

　　住肿瘤医院者在肿瘤医院保健科办理。

　　住精神病医院者在医务科或工会办公室办理。

　　32、什么是特殊检查特殊治疗？

　　凡属《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》内医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目及单项收费在100元以上的检查、化验、治疗、材料等项目。

　　33、如何办理特检特治申请手续？

　　个人先负20%部分的检查、化验、治疗、材料等由主治大夫开具“市直参保职工特检、特治申请单”，盖定点医院门诊专用章后，持双联处方到医保处办理审批手续。

　　34、怎样办理出院结算？

　　在医院住院处办理刷卡出院，系统自动算出统筹支付部分与个人现金支付部分，参保人员只需缴纳个人支付的起付线、自费、自理、分段自理等费用，统筹部分由医院于每月初到医保处进行结算。

　　35、急诊忘带医保卡如何办理住院手续？

　　因情况紧急而又忘带卡时，可先办理住院手续，但须3日之内到住院处办理刷卡登记手续。

　　36、医保卡丢失如何办理报销？

　　若参保人员在该次就诊结算前将卡补办成功，可刷卡结算。

　　若在该次就诊结算前，没有补办成功，由参保职工先垫付医疗费用，待办完新的医保卡后，持住院审批单、有关票据、费用清单、医保卡到医保处报销。

　　37、欠费单位人员住院怎样结算？

　　欠费单位人员在欠费期间发生住院费用由本人先垫付（须按规定办理相关住院手续），待单位补缴医保金后，再到医保处报销。

　　38、出差、探亲发生急诊住院怎么办？

　　发生住院后，应在三日内通知医保处，并在出院后带齐单据到医保处报销（按转诊规定报销）。

　　39、使用乙类药品需要审批吗？

　　不需要审批。

但需个人负担一定比例。

　　40、参保人员实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办？

　　参保人员实际使用的床位费低于标准按实际费用结算，高于标准的扣除超标部分后结算。

　　41、因病需使用目录外项目怎么办？

　　应由医生征求参保人员或其家属的同意，并在协议书上签字，费用由参保职工自理。

　　42、大病统筹的有关规定？

　　参加大额医疗救助的参保人员，年发生医疗费用（符合报销规定的部分）在5万元至20万元的部分,在职人员负担10%,大额救助金负担90%;退休人员负担5%,大额救助金负担95%。

享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳国家公务员医疗补助的人员,在职的负担5%,退休的负担2.5%。

20万元以上部分,从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中解决,在职的负担10%,退休的负担5%。

　　43、患特殊病种人员的医疗待遇？

　　患特殊病种并办理了《慢性病补助证》的人员在市直参保职工慢性病管理中心取药（符合报销规定）满800元后（起付标准），只支付个人负担部分，在职人员负担25％，退休人员负担15％，剩余的由医保处和医院结算，转往其它医院的费用先由个人垫付，年度末审核报销。

患甲亢甲低、脑出血脑梗塞恢复期、恶性肿瘤的相关门诊检查经审批后可列入补助范围。

审批办法：

到定点医院医保办公室审批即可。

具体地点同住院手续审批，见第31条。

其他病种只报销符合用药范围的药品费用。

　　44、哪些情况下医疗费可直接到医保处报销？

　　参保职工因各种原因住院未能刷卡结算的符合报销规定的；异地安置、转诊转院的符合规定的费用；慢性病经批准转外的费用年末报销，大额费用（2万元以上）可半年报销一次；离休人员门诊及住院费用每季度由单位统一送交报销。

　　45、单位增加、减少人员需要办理那些手续？

　　单位增加、减少人员在增加、减少的当月15日以前到医疗经办机构办理变更手续。

增加人员是需要提供编制卡或劳动合同复印件，养老保险缴纳情况证明，工资证明。

新参保人员还需同时提供两张一寸彩色照片，办理医保证、卡，减少时需提供调令或解除劳动合同复印件，因病或意外死亡的需提供死亡证明复印件。

　　46、参保人员在职转退休如何办理？

　　在办理完退休手续，享受退休待遇的当月15日前到医疗保险经办机构办理退休变更手续

　　办理时需提供劳动或人事部门的退休审批表及退休待遇审批表复印件和养老保险手册。

　　47、参保人员因故欠费如何处理？

　　参保人员参保以后就必须连续缴费，不允许中途中断。

如因故欠费，在续保时应按续保当年的缴费基数补缴所欠医保费，方可继续缴费，补缴期间不享受统筹基金支付的医保待遇。

　　48、未办理医保卡或医保卡尚在办理中的，医疗费用如何报销?

　　1.由单位同意送交医疗费单据（包括离休人员、慢性病人员和异地安置人员）的，可由单位提供财政往来收据，直接将报销费用拨付给单位，由单位支付给个人。

　　2.个人普通住院后自行送交单据的，可到农行办理一张银行卡，向基金支付岗提供身份证号和卡号，将费用打至该卡上。