《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》要点.docx

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《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》要点

《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》要点

在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。

其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。

近年来，随着血管内介入技术的不断发展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血管病的防治。

脑血管造影术

近年来，随着血管多普勒超声、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至部分先进的无创成像技术已经能够对2级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。

数字减影血管造影（DSA）有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。

但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗（如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等）。

这时，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。

一、DSA的适应证和禁忌证

由于DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证。

DSA适应证：

（1）怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；

（2）怀疑脑静脉病变；（3）脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；（4）头面部富血性肿瘤术前检查；（5）了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；（6）实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；（7）急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内处理的患者；（8）头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。

DSA禁忌证：

（1）碘过敏或造影剂过敏；

（2）金属和造影器材过敏；（3）有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数≤50×103/L；（4）严重心、肝、肾功能不全，血肌酐>250μmoL/L；（5）全身感染未控制或穿刺点局部感染；（6）并发脑疝或其他危及生命的情况。

二、脑血管造影前的准备

在造影前1d对患者进行体检并了解相关情况，判断患者是否存在脑血管造影的禁忌。

实施DSA前，需让患者及家属了解脑血管造影的必要性及风险。

三、术前及术中的药物准备

可在术前半小时予0.1～0.2g苯巴比妥注射剂肌肉注射，或术中给予咪达唑仑静脉推注。

术中应给予肝素化，体重60～80kg的患者给予肝素钠2000U静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。

四、常见并发症及处理

1.脑血管痉挛：

一旦出现血管痉挛，可经导管给予抗痉挛药物如罂粟碱或硝酸甘油等，但最有效的方法仍然是及时终止各种刺激性操作。

2．缺血性卒中：

缺血性卒中多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上的血栓形成而出现脑栓塞，少部分由于气栓造成。

预防包括：

穿刺成功后全身肝素化，可有效预防导管壁上血栓形成；依次进行主动脉弓，弓上大血管及其二级或三级分支的超选择性造影。

一旦发现血管壁上有斑块形成的可能，禁止导管或导丝超越这些部位，可有效预防斑块脱落；严防管道中空气的存在，可有效预防气栓的发生。

3．腹股沟血肿、假性动脉瘤：

发生腹股沟假性动脉瘤可局部压迫或在超声指导下局部按压；

对于经压迫治疗无效的患者，在有经验的单位采用超声引导下经皮穿刺注射促凝物质如凝血酶。

如果上述方法仍不能解决问题，及时请外科行手术治疗。

4．后腹膜血肿：

后腹膜血肿发生的原因包括：

穿刺点过高或导管、导丝损伤髂动脉。

怀疑有后腹膜血肿时，应及时请外科会诊。

5．股动脉或髂动脉血管夹层形成：

如血管夹层延伸太深可能会累及对侧大血管供血。

这时应及时行局部血管造影，必要时请外科协助处理。

6．迷走神经反射：

静脉推注阿托品为首选方法，同时可适当补充血容量。

7．皮质盲：

脑血管造影后的皮质盲无特效处理，可复查头颅影像学检查排除后循环供血区栓塞，可适当补液，促进造影剂排泄，同时给予血管解痉药物。

推荐意见：

实施DSA检查前，应当对患者进行适当筛选，充分评估检查的风险和必要性，必要时可先行无创检查（I级推荐）。

颈动脉狭窄的血管内介入治疗

一、动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估

1．症状和体征的评估：

全面的神经系统检查，包括心脏和颈动脉杂音的昕诊、眼底镜视网膜血栓的检测均非常重要。

2．影像学评估：

颈动脉超声、MRA和CTA常常用于绝大部分颈动脉病变患者初级评估，包括病变性质和狭窄的程度。

二、动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作

二级预防指南2014）》。

三、颈动脉成形和支架置入术的循证依据

四、CAS围手术期处理和并发症防治

CAS术前应予抗血小板，术中给予抗凝。

患者至少在手术前24h服用阿司匹林（100～300mg）和氯吡格雷（75～300mg），但最好是在CAS术前4d即开始服用。

CAS术前和术后需进行系统的神经功能评估。

在手术过程中，可根据患者情况给予镇静药物。

另外，需常规监测患者的生命体征和血氧饱和度。

一般通过股动脉置鞘。

整个手术过程应进行全身肝素化（肝素70U/kg）。

脑保护装置可降低围手术期并发症。

术后根据患者的情况进行生命体征监护，观察穿刺部位和神经功能状态，在能够耐受的情况下，术后阿司匹林需终身服用，联用氯吡格雷最少3个月。

围手术期常见并发症包括脑栓塞，血栓形成，颅内出血和高灌注综合征等。

如果患者术中出现局灶性神经功能缺损表现，应暂停原定的介入治疗，查明原因，根据情况进行积极处理。

五、CAS适应证和禁忌证

CAS适应证：

（1）年龄>18岁；

（2）症状性狭窄≧50％，非症状性狭窄≧70％；（3）知情同意。

CAS相对禁忌证：

（1）3个月内有颅内出血；

（2）血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以

通过；（3）血管病变广泛或狭窄范围过大；（4）血管炎性狭窄，广泛血管结构异常；（5）血管损伤部位血栓或严重钙化；（6）昏迷或神经功能受损严重。

CAS禁忌证：

（1）伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者；

（2）2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死；（3）胃肠道疾病伴有活动性出血；（4）不能控制的高血压；（5）对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者；（6）对所用的造影剂、材料或器材过敏；（7）有严重心、肝、肾及肺疾病；（8）穿刺部位或全身有未能控制的感染。

推荐意见：

（1）对症状性颈动脉狭窄70％～99％的患者，可考虑行CEA或CAS治疗（I级推荐，A级证据）。

（2）对症状性颈动脉狭窄50％～69％的患者，同样可考虑行CEA或CAS治疗（I级推荐，B级证据）。

（3）对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行CEA或CAS治疗。

对于TIA、小卒中、非致残性卒中，2周内行手术或血管内处理对预防卒中再发更有利（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）对非症状性颈动脉狭窄≧70％的患者，在充分评估患者手术的风险与获益比的情况下，且在围手术期致残或致死率能够控制在3％以下时，可以考虑行CAS或CEA治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（5）行CAS治疗的患者，术前应给予氯毗格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少3个月（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（6）其他二级预防方法参见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014）》。

（7）CAS应由能将围手术期致残或致死率控制在6％以下的手术者或机构实施（Ⅱ级推荐，B级证据）。

颅外段椎动脉狭窄的介入治疗

一、椎动脉狭窄评估

常用检查包括颈部血管超声、TCD、MRA、CTA和DSA等。

在诊断椎动脉病变时DSA的准确性最高，是诊断血管病变的金标准。

二、椎动脉狭窄介入治疗的循证依据

三、动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理

推荐意见：

（1）症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≧50％的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≧70％患者，若狭窄进行性加重，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≧70％患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）症状性锁骨下动脉狭窄≧50％患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（5）行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少维持3个月（II级推荐）。

（6）椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展（Ⅱ级推荐）。

颅内动脉狭窄的血管内治疗

一、颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估

患者在接受血管内治疗前需要进行准确的临床评估。

详细记录和评价患者的脑血管危险因素、并发症和介入前的神经功能状态。

二、颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估

1．血管评估：

对颅内动脉慢性狭窄或闭塞病变，最好完成对比增强MRA、CTA或DSA评估，狭

窄程度的测定以及侧支循环的评估方面DSA或CTA具有更高的准确性，其中DSA优于CTA，可获得动态且更为准确的多角度视图。

2．颅内动脉粥样硬化性狭窄程度的测量：

3．颅内动脉粥样硬化性狭窄范围和程度的评估

三、颅内动脉粥样硬化性狭窄的内科治疗参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。

四、颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据

五、颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治

为了防止手术期间血小板栓子的发生，术前几天应联合应用阿司匹林及氯吡格雷。

颅内动脉介入操作两种最严重且最常见的并发症是颅内出血和缺血事件。

怀疑颅内出血且病情许可，应行头颅CT扫描。

内科治疗重点应放在控制高颅压和减少或控制继续出血。

如果出血量较大，应请神经外科干预。

血管内治疗后如果出现短暂性或持续性新发神经系统体征时，

需要对治疗血管和其他血管进行评估，支架内急性血栓形成或血管痉挛都可导致缺血事件。

如有急性血栓形成，除了使用抗栓药物外，必要时可行急诊溶栓或取栓等多模式治疗。

推荐意见：

（1）症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采取优化的药物治疗（I级推荐，A级证据）。

（2）药物治疗无效的患者可在完善的影像学评估及风险/效益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和（或）支架置人治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和（或）支架置入术治疗（I级推荐，A级证据）。