劳动能力鉴定申请指南.docx
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劳动能力鉴定申请指南
劳动能力鉴定申请指南
一、劳动能力鉴定包括的项目
（一）职工因工负伤与职业病伤残等级鉴定；
（二）工伤职工生活护理依赖等级（生活自理障碍程度）确认；
（三）工伤职工停工留薪期延长的确认；
（四）工伤职工配置辅助器具的确认；
（五）工伤职工疾病与工伤关联的确认；
（六）工亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定；
（七）工伤职工旧伤复发的确认；
（九）其他受有关部门或组织委托以及当事双方共同委托的劳动能力鉴定。
三、申请劳动能力鉴定时应提交材料
申请人申请劳动能力鉴定时，填写《重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表》，并提供鉴定所需的以下材料：
（一）被鉴定人的身份证复印件1份、近期一寸彩色照片2张；
（二）被鉴定人的原始病历、疾病诊断书或者职业病诊断证明书、医学检验报告、B超、CT、X光片等影像诊断报告资料的有效复印件；
（三）工伤认定决定书复印件1份；申请复查鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结论的复印件；
（四）工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构出具的相关工亡职工供养亲属证明；
（五）有关组织或机构委托鉴定的,委托方需出具委托书;当事双方共同委托的需出具双方的委托书，并填写《委托鉴定申请表》1份；
（六）被鉴定人申请复查、再次鉴定（确认）的，应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明；
（七）工伤职工申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；
（八）法规、政策规定或劳鉴办要求提供的其它资料。
以上资料提供复印件的同时，需一并提供原件查验后当场退还申请人。
凡申请人提交的材料、证据（包括原件、复印件）均需要申请人标识方为有效。
（如：
用人单位加盖法人章、个人自书要本人签字等）。
温馨提示：
被鉴定人在90日内两次不参加劳动能力鉴定委员会办公室通知的鉴定（确认）的，视为拒不接受鉴定（确认），将影响其享受工伤待遇。
工伤职工或其近亲属、用人单位或者工伤保险经办机构自生效的鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化的，可以向负责初次鉴定的劳动能力鉴定委员会办公室提出复查鉴定申请。
附件：
1.《重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表》
2.《委托鉴定申请表》
3.《重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表》
附件1
重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表
工伤职工姓名：
（申请方：
□工伤职工及其近亲属□用人单位）
填表时间：
年月日
*此处由工作人员填写
初核
复核
时间
内容
初核人
时间
意见
复核人
备注：
亲爱的朋友：
对您受到（发生）的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如有疑惑，请随时与工作人员联系。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
注：
本表一式两份，由申请方填写
工伤职工
信息栏
工伤职工姓名：
两寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定部位：
受伤时是否参加工伤保险：
□是 □否
身份证号码：
联系电话：
（手机）（固话）
联系地址：
邮编：
□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
（手机）（固话）
联系地址：
邮编：
□□□□□□
申报事项
确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定（初次）；□3.疾病与工伤关联确认（初次）；
□4.配置辅助器具确认（初次），申请配置项目；
□5.其他
申请人（代理人）签名或盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表
伤残情况：
专家组意见：
1.劳动功能障碍程度：
经鉴定，运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180─2014）标准条款和拟定等级：
2.生活自理障碍程度：
经鉴定符合护理依赖；
□a）进食：
□b）翻身；□c）大、小便；□d）穿衣、洗漱；□e）自主行动；
3.其它：
专
家
组
签
名
姓名
职称
意见
提交劳鉴委会议审议的结论意见：
运用条款：
；
级伤残，护理依赖；配置辅助器具确认。
有关说明：
审核专家：
负责人：
年月日
（注：
本页劳动能力鉴定委员会留存）
附件2
委托鉴定申请表
被鉴
定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址及邮编
委托人
姓名或名称
与被鉴定人的关系
通讯地址及邮编
联系电话
用人
单位
单位名称
联系人
联系电话
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤认定决定书编号
工伤受伤时间
申请鉴定、确认时治疗状况
主要受伤和治疗经过或职业病病史
委托
事由
委托人（签章）年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人：
年月日
检查
情况
专家组
医疗
诊断
结论
意见
事年年
年月日
专
家
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论
被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-2014）标准
鉴定确认结论为：
（盖章）
年月日
备注
附件3
重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
工伤职工姓名：
（申请方：
工伤职工及其近亲属□用人单位□社会保险经办单位）
填表时间：
年月日
*此处由工作人员填写
初核
复核
时间
内容
初核人
时间
意见
复核人
备注：
亲爱的朋友：
对您受到（发生）的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如有疑惑，请随时与工作人员联系。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件，由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
注：
本表一式两份，由申请方填写
工伤职工
信息栏
工伤职工姓名：
初次鉴定等级：
两寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定部位：
受伤时是否参加工伤保险：
□是 □否
身份证号码：
联系电话：
（手机）（固话）
联系地址：
邮编：
□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
（手机）（固话）
联系地址：
邮编：
□□□□□□
申报事项
确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.再次鉴定；□2.复查鉴定（再次）；□3.其它
不服初次鉴定的理由：
申请人（代理人）签名或盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表
伤残情况：
专家组意见：
1.劳动功能障碍程度：
经鉴定，运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180─2006）条款和拟定等级：
2.生活自理障碍程度：
经鉴定符合护理依赖；
□a）进食：
□b）翻身；□c）大、小便；□d）穿衣、洗漱；□e）自主行动；
3.其它：
专
家
组
签
名
姓名
职称
意见
审核专家：
科室负责人：
年月日
（注：
本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存）
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