科室质量考核标准AM修订.docx

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科室质量考核标准AM修订

医疗质量安全管理考核标准

（2014年）

鄂尔多斯市第二人民医院

科医疗质量安全管理考核标准（征求意见稿）

表1门诊部医疗质量安全管理考核标准

考核日期:

项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分

标准

得分

1.科主任负责质量管理与持续

①科主任不了解全面质量管理

1

改进工作，落实门诊质量管理

内容或不清楚科室质量管理重

3

小组及工作制度，体现全面质

点，对质量存在冋题的改进缺

1

量管理与持续改进。

有本科工

乏计划性

作统计数据资料，各类登记本

②科室质量管理小组未开展有

1

登记规范。

效质量官理活动。

门诊部质量

存在冋题改进力度不够，相同

质量问题重复出现无改进。

（一）

③工作统计数据资料、各类登

记本登记缺陷

质

2•每月召开1次门诊质量与安

①未按规定召开门诊部质量与

1

量

2

全工作会议，内容要体现全面、

安全工作会议

1

管

全过程质量管理，有记录

②缺改进工作措施及督办记

理

录，未体现全面、全过程质量

管理

10分

3.制定全员培训计划。

医师每

①缺科室人员培训计划

1

1

3

个月进行科内业务学习及理论

②缺科内业务学习、培训及考

1

考核一次，一季度操作考核一

核记录

次

③抽查考核不合格，每人次扣

1分，不熟悉每人次扣0.5分

2

4.落实门诊管理制度及专家门

①未落实门诊管理制度及专家

1

诊管理制度，建立专家门诊考

门诊管理制度

1

勤登记本，按时上报医务科

②未按时并真实上报专家考勤

表

1.能熟练运用"诊疗指南”和

①抽查未落实“临床诊疗指南”

2

3

“临床技术操作规范”指导临

或”临床技术操作规范”，1项

1

床工作。

门诊就诊病人要求认

扣2分

真书写门诊病历

②门诊病历漏写1份扣1分

2..医护人员熟悉医院制定的投

①科室人员对相关制度内容不了解

1

5

诉、纠纷、医疗事故相关制度

②缺科室组织学习相关制度与

1

与流程。

，制定科室“医疗差错

流程记录

③医护人员不了解发生医疗纠纷及事故后报告处理程序

1

及事故报告处理制度”，建立医

④科室未建立医疗差错及事故

1

登记本；医疗差错或事故漏登

疗差错及事故登记本，对发生

记

的医疗差错及事故立即报告医

⑤对严重医疗差错及事故未进

1

务科，并登记、讨论

行科内讨论

2

3.对医疗活动中发生的异常医

①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解

1

（二）

疗信息要及时请示报告，增加

②异常医疗信息发生后科室难

1

工作的危机感和机敏性

以处置未及时上报，每漏报1

医

次扣1分

疗

5

4•履行各项告知程序，落实诊

①科室人员对告知内容不了解，每次扣1分

1

安

全

15分

断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容

2未落实告知程序，每例次扣

2分

3科室未列出告知项目目录

4各项知情同意书缺项

2

1

1

（三）

门诊病历书写要求严格按照医

按照门诊病历评分表抽查4份

病

院门诊病历书写规范进行书写

病历，每份病历赋分为10分

历

质

40

量

40

分

1.用药的合理性与安全性，处

①抗生素应用缺乏适应症或长

2

方、医嘱要以本院规范为基础

期用药者无细菌培养与药敏检

（四）

2.抗生素应用病历中要有用药

查结果支持

处

依据

②药物过敏无记载

2

方

20

3.药物不良反应要按制度规定

③未按规定做皮试

2

质

及时上报

④对药物不良反应和安全评估

2

量

4.处方书写不规范，药物名称、

无处置意见

20

剂量、剂型等书写不规范。

抽

⑸发生药物不良反应未按“药

2

分

查10份门诊处方

物不良反应监察报告制度”填

写上报或病历中无记录

⑥处方书写不规范每份扣1分

10

（五）

1

随机提问核心制度

科室医师对核心制度不熟悉

1

医

5

1.首诊负责制度：

落实“首诊

①“首诊医师负责制”提问工

2

疗

医师负责制”，首诊医师不得以

作人员不熟悉

核

任何理由推诱或拒绝诊治患

②抽查转诊、复诊、收住院病

2

心

者，如患者病情属他科疾患需

人中首诊医师未完成相关门诊

制

转其他门诊，首诊医师要对患

病历文书内容

度

者进行耐心解释并予以安排转

③门诊日志登记缺项1处扣1

1

15

诊至其他门诊医师处。

抽查门

分

分

诊病历及门诊日志

2•会诊制度：

要求急诊会诊10

①会诊登记本登记不规范

2

分钟内到场，常规会诊24小时

②请会诊记录及会诊记录未按

2

5

内完成，会诊流程规范，会诊

时书写

记录书写规范。

抽查会诊登记

③请会诊记录及会诊记录书写

1

本

不规范

4

3.危重患者抢救制度：

要求科

①科至无危重病人抢救预案；

2

室具有危重病人抢救预案，科

抢救设备药品未处于应激状态

室医师对抢救预案熟悉。

设备

②科室人员对危重病人抢救预

2

药品齐全，处于备用状态

案不熟悉

③抢救记录书写不规范

1

总分

其他问题：

累计

得分

100分

考核人员签名：

扣分

表2、内/外科系统质量安全管理考核标准

项目

分

值

基本要求

缺陷内容

扣分

标准

得

分

（一）

1.科主任负责质量官理与扌寸续

①科主任不了解全面质量管理内容或

1

改进工作，落实“医疗质量管理

不清楚科室质量管理重点，对质量存

质

与持续改进方案”内容要求，建

在问题的改进缺乏计划性

量

3

立科室质量管理小组及工作制

②缺科室质量管理小组及制度

0.5

管

度，体现全面质量管理与持续改

③科室质量管理小组未开展有效质量

0.5

理

进

管理活动

④科室质量存在冋题改进力度不够，

1

12分

相同质量问题重复出现无改进

3

2.母月召开1次科至质量与安

全工作会议，内容要体现全面、

全过程质量管理，有记录

1未按规定召开科室质量与安全工作会议

2缺改进工作措施及督办记录

3未体现全面、全过程质量管理

1

1

1

3.科室落实“住院医师规范化培

①缺培训记录

1

2

训方案，有记录。

医院每半年

②抽查考核不合格，每人次扣0.5分

1

进行抽查考核1次

4.制定全员培训计划和主治医

①缺全员培训计划

1

师以上人员的培训规划，做到知

②科至人员对质量官理要求不熟悉

1

识不断更新。

积极引进新技术新

③无主治医师及以上人员的知识更新

0.5

业务，有相关培训内容、讨论记

培训内容

4

录和操作规程，有代表科室特色

④无开展新技术新业务工作培训

0.5

及水平的技术项目。

全员参与质

⑤无开展新技术、新业务的讨论记录

0.5

量管理与持续改进的全过程

和操作规程

⑥缺之代表科室特色及水平的技术项

0.5

目

5

1.有常见多发病“临床诊疗指

南”及“医疗护理操作常规”，

能熟练运用“诊疗指南”和“操

作常规”指导临床工作。

患者收

1缺“临床诊疗指南”

2未落实“临床诊疗指南”

3缺“医疗护理操作常规”

4未落实“医疗护理操作常规”

1

1

1

1

入住院治疗应有标准或规范

⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护

0.5

理操作常规”内容培训记录

（二）

⑥缺门诊患者收入住院标准或规范

0.5

2.有合理使用抗生素的规范，有

①缺合理使用抗生素的规范或医师对

0.5

医

合理使用抗生素的督查记录及

规范内容不了解

疗

1

处理措施

②无合理使用抗生素的督查记录及处

0.5

规

理措施

范

3.有合理使用血液与血液制品

①缺合理使用血液与血液制品规范或

0.5

8分

的规范，有合理使用血液与血液

医师对规范内容不了解

制品的督查记录及处理措施

②无合理使用血液与血液制品的督查

0.5

2

记录及处理措施

③血液与血液制品的应用不合理或存

1

在无明确适应证应用

1.医护人员熟悉《医疗事故处理

①科室人员对《条例》内容不了解

1

条例》内容要求，落实“科室防

②缺科室组织学习《条例》记录

0.5

范医疗纠纷及事故发生的重点

③医护人员不掌握紧急封存病历及反

1

措施”，制定科室“医疗差错及

应标本的程度

事故报告处理制度”，建立医疗

④未制定“医疗差错及事故报告处理

1

8

差错及事故登记本，对发生的医

制度”

8

疗差错及事故立即报告医务科，

⑤医护人员不了解发生医疗差错及事

1

（一）

并登记、讨论

故后的报告处理程序

⑥未建立医疗差错及事故登记本

0.5

医

⑦医疗差错或事故未及时报告医务

2

疗

科，每漏报一次扣1分

安

全

⑧未登记、讨论发生的差错事故

1

2.有“普通、疑难患者诊疗方案

①未按流程要求确认诊疗方案

2

确认流程，患者病情发生变化

②各级医师处置时间超出流程规定时

1

20分

4

需临时改变诊疗方案时需按照

限，每人次扣0.5分

“住院诊疗方案临时改变时的

③临时改变诊疗方案时未按程序要求

1

决定程序”进行

进行

3.对医疗活动中发生的异常医

①科室人员对“异常医疗信息请示报

1

n

疗信息要及时请示报告，增加工

告制度”不了解

2

作的危机感和机敏性

②异常医疗信息发生后科室难以处置

1

未及时上报，每漏报1次扣0.5分

2

4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科

1缺“危重患者管理制度

2危重患者抢救未进行全科讨论

3科室对危重患者难以处置时未及时

上报医务科，每漏报一次扣0.5分

0.5

0.5

1

5.建立新技术新业务准入管理

①缺“新技术新业务准入管理制度”

1

制度”及“新开展有创操作报批

②缺“新开展有创操作报批制度”

0.5

2

制度”

③科室人员对制度内容不了解或未执

0.5

行，每人次扣0.5分

6.履行各项告知程序，落实诊

①对告知内容不了解，每人次扣0.5分

0.5

断、治疗、操作告知义务，充分

②未落实告知程序，每例次扣0.5分

0.5

o

尊重患者权益，需患者知情冋意

③科室未列出告知项目目录

0.5

2

的诊断、治疗和操作项目，科室

④未维护和尊重患者的权益

0.5

要列出目录，各级医师应熟悉目

录内容

（四）

考核卫生行政部门规定的单病

①入院诊断与出院诊断不符，每例次

1

种病例和临床专科前5位住院

扣0.5分

病

Q

病种，重点考核：

1.诊断与鉴别

②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分

1

种

3

诊断。

入院诊断与出院诊断相符

③确定诊断者为非主治医师及以下人

1

质

合，有鉴别诊断内容，确定诊断

员，每例次扣0.5分

量

者为主治医师及以上人员

控

2.治疗方案的正确性。

诊疗方案

①诊疗方案的确疋应由具备本专业资格的主

1

制

的确定应由具备本专业资格的

治医师负责，违背1次扣0.5分

主治医师负责；疑难危重患者的

②疑难危重患者的诊疗方案由科主任

1

30分

诊疗方案由科主任或副主任医

或副主任医师以及以上人员制定，违

5

师及以上人员制定；诊疗方案中

背1次扣0.5分

有避免并发症的内容；病程记录

③诊疗方案中缺避免并发症的内容

1

中有诊疗方案及实施的内容。

对

④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容

1

执行诊疗计划中出现的问题要

⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背

1

有明确的变更或调整程序

景未进行讨论及记录

3.检杳与处理的话宜性（话应

①医技科室检杳项目（CT,MRI，彩

2

证、检杳时机、适宜的间隔、是

超等）与诊治工作不相关

否有针对性等）

②有创操作（介入治疗、内镜、血管

2

6

医技科室检杳项目（CT,

造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性

MRI,彩超等）与诊治工作要相

③对检杳、治疗结果的评价意见未记

2

关。

有创操作（介入治疗、内镜、

在病程记录中或未根据检杳诊断结果

血管造影等）项目与疾病诊治要

对诊疗方案进行变更与调整

适宜

4.用药的合理性与安全性，处

①抗生素应用缺之适应证或长期用药

1

方、医嘱要以本院“用药指南”

者无细菌培养与药敏检查结果的支持

或规范为基础，医师、护士应知

②药物过敏无记载

1

晓本科常用药物的信息（适应

③对药物不良反应和安全评估无处置

0.5

证、禁忌证、配伍禁忌等），重

意见

点是感染患者抗生素使用的适

④发生药物不良反应未按“药物不良

0.5

宜性（剂量、途径、疗程、抗生

反应监察报告制度”填表上报或病历

素选用档次、联合应用的适应证

中无记录

6

等），抗生素应用要有细菌培养

⑤冋类药物重复应用

1

与药敏检查结果的支持。

细胞毒

⑥应用与本病诊治无关的药物

1

性药、特殊药物的使用要注意使

⑦对可能发生的药物不良反应与注意

1

用依据与给药方法，避免同种重

事项未向患者交待

复用药，对易发生不良反应的药

物，在使用前要向患者进行交

待，并将相关内容记录在病历

中。

如发生不良反应要按制度规

定及时上报

8

5.处理急危重症患者的应急反应能力。

制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。

有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯

1缺科至处理急危重症患者应急预案

2科至中对处理急危重症患者应急预

案不熟悉

3未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章

4缺抢救设备操作规程

5科室人员不能熟练操作相关抢救设备

1

1.5

1

0.5

1

工具畅通，以使出现各种突发事

⑥对急危重症患者未按制度要求按

2

件时相关人中能确保按时到位

时、按规定程序处理

⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不

1

明确或联系通讯工具不畅通

6.疗效与转归。

有本科常见多发

①缺少本科常见多发病的疗效与转归

1

o

病的疗效与转归的数据资料（好

的数据资料（好转率、治愈率、死亡

2

转率、治愈率、病死率）。

有与

率）

院外先进水平比较的诊治项目

②无与院外先进水平比较的诊治项目

1

1•三级查房制度：

严格落实查房

①查房次数不足

1.5

制度，保证查房次数，查房前做

②查房准备工作不充分

1

好各项准备，查房时按查房规范

③查房形式不规范

1

进行，结合国内外进展，重点解

④病历中缺三级医师查房记录或记录

1.5

8

决诊疗中的疑难问题，做到解决

内容不规范

（五）

实际问题与提高诊疗水平相结

⑤查房内容未能结合本学科当前进展

1

合。

注意查房礼仪，不在患者面

⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指

1

医

前随意谈论其病情，以保护医密

导作用

疗

⑦查房过程中泄露医密，加重了患者

1

核

思想负担及精神压力

心

2.首诊负责制度：

落实“首诊医

①未执行“首诊医师负责制”

2

制

师负责制”及“专病专治”原则，

②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱

1

度

按“科室流程规范”要求接诊并

患者现象

做到合理分流患者。

首诊医师不

③如属他科疾病，首诊医师未安排患

2

30分

7

得以任何理由推诱或拒绝诊治

者转诊，或收治非本专业患者，每人

患者，如患者病情属他科疾患，

次扣1分

应介绍患者到他科就诊，在未确

④对疑难病例，首诊医师未请示上级

1

定接受科室前，首诊医师要对患

医师

者全面负责

⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师

1

未按患者的主要病情收住相应科室

4

3•死亡病例讨论制度：

应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中

1死亡病例未讨论

2讨论时间超过规定期限

3病历中缺讨论记录

2

1

1

4•疑难危重病例会诊讨论制度：

①未进行科内会诊或科间会诊或邀请

2

由科主任或副主任医师以上人

院外专家会诊

6

员主持，按规定时间进行讨论并

②会诊、讨论不及时

1

记录于病历中。

会诊医师应为主

③病历中缺会诊讨论记录

1

治医师及以上人员（急会诊除

④会诊医师不具备会诊资格，每发现

2

夕卜），在24h内完成

1人次扣1分

5.晨会与值班交接班制度：

医师

①危重患者未进行书面及床头双交接

2

要严守工作岗位，有事外出要告

班

5

知值班人员去向，科室要建立医

②未坚守工作岗位，出现脱岗

1

师交接班记录本，每班有记录，

③有事外出未告知值班人员去向

1

危重患者要书面及床头双交接

班

④交接班本存在漏交或漏接情况

1

科室应制定常规手术治疗目录，以规

①大中型手术未进行术前讨

1

（六）

范医师的诊疗行为，洛实手术审查

论

与批准制度”、“外科患者围手术期管

②病历中缺讨论记录

1

围

理制度及流程规范”，加强围手术期关

③手术治疗方案讨论不全面，

1

手

键环节的管理。

每个患者的外科治疗

未能充分预见手术中可能发生

术

（手术、麻醉）都必须有方案

的意外情况

期

1.术前讨论制度：

大中型手术要进行术

④重大、疑难、致残手术及新

1

管

5

前讨论，重大、疑难、致残手术及新

开展手术、外宾和有关领导手

理

开展手术、有关领导手术要填写《手

术未填写《特殊手术申请报告

制

术审批报告单》报告医务科

书》报告医务科

度

⑤患者手术前准备不充分或必

0.5

查项目未做

20分

⑥预防性应用抗生素超出规格

0.5

及时限要求

2.手术签字知情同意制度：

患者知情同

①非规定人员与患方进行术前

1

意书由术者或主管医师负责谈话及签

谈话及签字，每人次扣0.5分

字，医患双方应各有二人参加。

新开

②未履行告知义务，在未征得

1

展手术、大型手术、特定范围的手术

患者、家属或委托人冋意情况

由具备资格的上级医师、科主任负责

下进行手术或改变术式（特殊

3

谈话及签字，术中意外处理及术中改

情况除外）

3

变术式由具备资格的医师负责谈话及

③未签订手术麻醉同意书

1

签字。

签订手术麻醉同意书。

对手术

目的、必要性、危险性、合并症等应

进行充分说明，应使用能够理解的语

言，对患者及家属提出的问题要予以