委托协议书样本.docx
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委托协议书样本
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）
样品数量：
1.5㎡
规格型号：
SBSIPYS3GB18242
生产厂家：
×××××防水材料厂
使用部位：
屋面
代表数量：
5000㎡（最大批量10000㎡）
检测项目：
拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水性
检测依据：
GB18242-2008
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
检测单位填写
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
聚乙烯丙纶防水卷材
样品数量：
1.5㎡
规格型号：
FS2、0.7mm
生产厂家：
×××××防水材料厂
使用部位：
屋面
代表数量：
5000㎡（最大批量10000㎡）
检测项目：
拉力、耐热度、不透水性、撕裂强度
检测依据：
GB18173.1-2000
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
检测单位填写
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
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通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
聚氨酯防水涂料
样品数量：
2kg
规格型号：
I型、双组份、甲：
乙=1：
2
生产厂家：
×××××防水材料厂
使用部位：
屋面
代表数量：
10t（批量10t）
检测项目：
拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体含量
检测依据：
GB/T19250-2003
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
检测单位填写
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
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通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
PVC绝缘电线
样品数量：
2盘
规格型号：
227IEC01（BV）、2.5mm红色
生产厂家：
×××××电线电缆厂
检测项目：
绝缘厚度、最小绝缘厚度、成品电线表面标志、20℃时导体电阻、70℃时绝缘电阻、电压试验（浸水）、绝缘老化前抗张强度、绝缘老化前断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度、绝缘老化后断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度最大变化率、绝缘老化后断裂伸长率最大变化率、耐燃烧试验、绝缘热老化试验
检测依据：
GB5023-2008
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
检测单位填写
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
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通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
螺栓扭矩系数
样品数量：
8套
规格型号：
M20x9010.9S
生产厂家：
×××××
检测项目：
扭矩系数
检测依据：
GB50205-2001
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
800
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
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通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
高强螺栓连接件（抗滑移）
样品数量：
12套螺栓12块钢板（T1六块，T2六块）
规格型号：
螺栓等级M20x9010.9S
钢板材质：
Q345B
钢板厚度：
T1（内）=20mmT2（外）=20mm
处理工艺：
喷砂（抛丸）除锈
抗滑移设计值：
0.45
扭矩系数：
×××××
生产厂家：
×××××
检测项目：
高强螺栓连接件（抗滑移）
检测依据：
GB50205-2001
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
1000
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
螺栓拉力
样品数量：
3套
规格型号：
M20x9010.9S
生产厂家：
×××××
检测项目：
螺栓拉力
检测依据：
GB50205-2001
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
150
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
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通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
插座
类型
额定电压/V
额定电流/A
2P（仅用于不可拆线插头）
130或250
2.5
2P（仅用于不可拆线插头）
130或250
6
2P、2P+
130或250
10、16、32
2P+
、3P+
、3P+N+
440
16、25、32
IP防护等级：
IP20（）、IP40（）、IP44（）、IP54（）、IP55（）
检测项目：
分断容量，正常操作，拔出力，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度
样品数量：
每项需插座3个，分断容量和正常操作各需配套插头3个
检测依据：
GB2099.1-2008
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
开关
额定电压/V
额定电流/A
连接方式
130
230
250
277
380
400
415
440
6
10
16
20
25
32
40
63
单极开关
双极开关
三极开关
三极加分合中线的开关
双控开关
带公共进线的双路开关
有一个断开位置的双路开关
双控双极开关
双控双极开关（或中间开关）
IP防护等级：
IP20（）、IP40（）、IP44（）、IP54（）、IP55（）
检测项目：
通断能力，正常操作，防潮，机械强度，耐燃，绝缘电阻，电气强度（每项需开关3个）
检测依据：
GB16915.1-2003
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
阀门
样品数量：
3个
生产厂家：
×××阀门有限公司
公称尺寸：
DN100
公称压力：
PN1.6Mpa
允许最大工作压力：
100Mpa
检测项目：
壳体试验、密封试验、上密封试验
检测依据：
GB/T3091-2008
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
陶瓷砖
生产厂家：
××××××陶瓷有限公司
样品数量：
60块
工作尺寸：
长X宽
名义尺寸：
长X宽
吸水率设计值：
附录H
检测项目：
外观质量、规格尺寸、变形、破坏强度、断裂模数、吸水率、抗冻性、抗热震性、耐化学腐蚀性
检测依据：
GB/T4100-2006
（注明砖面有釉/无釉）
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
电工套管
生产厂家：
××××××塑钢公司
样品数量：
16根1米
直径：
20
特性：
3
材质：
GY
温度：
15
规格型号：
GY.315-20
检测项目：
外观、尺寸、抗压性能、弯曲性能、跌落性能、耐热性能、阻燃性能、电气性能
检测依据：
JG3050-1998
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
××××××
编号：
XJC-JL-016
委托单位
××××××
委托日期
××年×月×日
共×页第×页
通讯地址
××××××
电话
××××
联系人
×××
工程名称
××××××
工程地点
××××××
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
PVC-U排水管材
生产厂家：
××××××塑胶有限公司
样品数量：
4根1米
公称外径：
110
公称壁厚：
3.2
产品分类：
胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型
检测项目：
颜色、外观、壁厚、尺寸偏差、拉伸屈服强度、维卡软化温度、落锤冲击试验、纵向回缩率、状态调节
检测依据：
GB/T5836.1-2006
样品名称：
PVC-U排水管件
生产厂家：
××××××塑胶有限公司
样品数量：
10只
公称外径：
50
类型：
弯头/直通/三通产品分类：
胶粘剂连接型/弹性密封圈连接型
检测项目：
颜色、外观、平均内径、承口深度、壁厚、维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验
检测依据：
GB/T5836.2-2006
委托方提供资料
质监号：
保密要求：
□有无
建设单位
××××××
施工单位
××××××
监理单位
××××××
送检见证人
×××
电话
××××××
委托项目是否检测过
否是□
样品处置
收回□报废
送样方式
有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□
检测费用
样品状态
符合检测要求是□否□
检测单位受理人
检测单位填写
委托人
×××
报告发放日期
检测单位填写
备注：
说明：
①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；
②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。
徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书NO：
编号：
XJC-JL-016
委托单位
XXXXXX
委托日期
年月日
共页第页
通讯地址
XXXXXX
电话
XXX
联系人
XXXXXX
工程名称
XXXXXX
工程地点
XXXXXX
委托检测
项目、要求和检测依据
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
样品名称：
密目式安全网
规格型号：
ML-1.8X6A级B级
生产厂家：
XXXXXX
样品数量
升级会员 