危重患者技术规范全.docx
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危重患者技术规范全
危重患者技术操作规
第一章护理评估
一、生命体征测量
（一）体温测量
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识及合作程度
（2）评估测量部位和皮肤状况
（3）评估患者发热状况、判断发热类型。
2、操作步骤
（1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）
（2）腋下测温：
需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。
（2）口腔测温：
将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。
（3）直肠测温：
患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。
3、指导要点
（1）告知患者测量体温的必要性和配合方法
（2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。
（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。
4、注意事项
（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。
（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。
（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
（6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
5、判断
（1）生理情况：
一天体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：
老年人低，月经前或妊娠妇女较高。
（2）发热的判断：
口温标准：
低热：
37.5～37.9℃；中等热度：
38～38.9℃；高热：
39-40.9℃；超高热：
﹥41℃。
（3）低热的判断：
体温低于正常围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。
（二）脉搏、呼吸测量
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识及合作程度。
（2）了解患者用药情况
（3）确认患者在测量前30分钟无过度活动，无紧、恐惧及情绪强烈波动。
2、操作步骤
（1）用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。
（2）脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。
（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。
（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。
3、指导要点
告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。
4、注意事项
（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。
（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏
（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸异常的患者应数足1分钟。
（5）测量呼吸时宜取仰卧位。
5、判断
（1）安静状态下，成人脉率超过100次∕分称速脉，低于60次∕分为缓脉。
脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间，脉率低于心率则为脉搏短绌。
（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸），呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。
二、意识障碍评估
1、评估和观察要点
（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
（2）了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。
（3）了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。
2、操作步骤
（1）迅速准确询问病史：
包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。
（2）根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。
（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。
正常瞳孔为2～5mm，调节反射两侧相等。
如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。
3、指导要点
告知患者检查时放松
4、注意事项
（1）检查瞳孔时应询问患者有无白障、义眼等情况
（2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。
5、判断
嗜睡：
患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
意识模糊：
程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
昏睡：
患者处于熟睡状态，不易唤醒。
压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
昏迷：
最严重的意识障碍，可分为①浅昏迷：
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
②意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。
机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
备注：
临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察与测定，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
格拉斯哥昏迷评分量表
子项目
状态
分数
睁眼反应
自发性的睁眼反应
4
声音刺激有睁眼反应
3
疼痛刺激有睁眼反应
2
任何刺激均无睁眼反应
1
语言反应
对人物、时间、地点等定向问题清楚
5
对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题
4
言语不流利，但可分辨字意
3
言语模糊不清，对字意难以分辨
2
任何刺激均无语言反应
1
运动反应
可按指令动作
6
能确定疼痛部位
5
对疼痛刺激有肢体退缩反应
4
疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直）
3
疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直）
2
疼痛刺激时无反应
1
三、镇静评估
镇静和躁动的主观评估
（一）Ramsay评分
分数
状态描述
1
患者焦虑、躁动不安
2
患者配合，有定向力、安静
3
患者对指令有反应
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
（二）肌肉运动评分法（MAAS）
分数
描述
定义
7
危险躁动
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
6
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
5
烦躁但能配合
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
4
安静、配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
3
触摸、叫姓名有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动
2
仅对恶性刺激有反应
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动
1
无反应
恶性刺激时无运动
判断：
理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
四、徒手肌力评估
肌力是指肌肉在收缩或紧时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识及合作程度
（2）了解患者病史及用药情况
2、操作步骤
⑴告知患者测量体温的必要性和配合方法
⑵告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
⑶指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。
⑷指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。
3、指导要点
让患者在测试时保持正确的姿势
4、注意事项
⑴患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。
⑵应首先测试健侧同名肌。
⑶测试中如有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。
⑷骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。
5、判断
徒手肌力测试分级法（MAC分级）
分级
状态描述
0
肌肉无任何收缩
Ⅰ
肌肉可轻微收缩，但不能引起关节活动
Ⅱ
在减重状态下能做关节全围运动
Ⅲ
能抗重力做关节全围运动，但不能对抗阻力
Ⅳ
能抗重力，抗一定阻力做关节全围运动
Ⅴ
正常肌力
五、疼痛评估
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。
1、评估和观察要点
⑴评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，患者的既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估表评估疼痛的严重程度。
⑵评估生命体征的变化。
2、操作步骤
⑴根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
解释与疼痛有关的问题。
⑵给予患者舒适安静的环境。
⑶遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。
3、指导要点
告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。
4、注意事项
遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。
对患者使用恰当的语言和术语。
5、判断
WHO四级疼痛分级法：
分级
状态描述
0级
无痛
1级
轻度疼痛：
有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响
2级
中度疼痛：
疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂
3级
重度疼痛：
疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂
六、压疮风险评估
压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
1、评估和观察要点
⑴评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度。
⑵评估患者压疮易患部位。
2、操作步骤
⑴使用压疮危险因素评估表评估患者。
⑵协助患者定时变换体位或采取局部减压措施。
⑶保持患者皮肤清洁无汗液，衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。
⑷根据病情使用皮肤保护剂。
⑸每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。
3、指导要点
⑴告知患者及家属预防压疮的措施。
⑵指导患者加强营养，保持皮肤清洁干燥。
4、注意事项
⑴感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋。
⑵禁止按摩压红部位的皮肤。
⑶选用压疮预防器具，不宜使用橡胶圈状物。
5、判断
Norton评分≦14分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
分数
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
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