二级甲等医院评审应知应会DOC教学内容.docx

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二级甲等医院评审应知应会DOC教学内容

第一章等级医院评审相关知识2

第二章员工如何应对检查6

一、对员工的要求6

二、如何快速准备医院等级评审6

三、获取医院评审信息的渠道6

四、如何应对检查者提问7

五、如何应对模拟案例的检查7

六、如何应对评审专家的文件审查8

七、迎检准备中对全院人员的要求9

八、评审细则中要知晓率100%的条款9

九、了解检查方法10

十、其他医院应对检查的体会10

第三章员工重点记忆内容12

一、医院文化12

二、重要应急处理14

三、医院公开项目17

四、党务院务应知应会17

五、重要电话号码19

六、危急值报告项目及范围19

第四章护理应知应会24

一、医疗应知应会24

二、临床工作人员应知应会55

三、护理应知应会59

四、感染管理应知应会80

五、输血应知应会91

六、医保应知应会92

七、改进住院流程应知应会93

八、费用管理应知应会95

九、人事管理应知应会96

十、后勤应知应会101

第一章等级医院评审相关知识

1.医院评审的概念

医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价.以确定医院等级的过程。

2.评审的目的是什么?

通过医院评审,促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

3.新一轮医院评审标准:

卫生部《医院评审暂行办法》;卫生部2012年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。

4.本周期评审的特点是:

(1)评审的原则:

政府主导.分级负责,社会参与,公平公正。

(2)评审的方针:

以评促建,以评促改.评建并举,注重内涵。

(3)评价的方式:

书面评价.医疗信息统计评价.现场评价,社会评价。

5.评审的主题是:

质量、安全、服务、管理、绩效。

6.评审的方法有哪些?

评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。

聚焦法:

聚焦到容易出问题的地方和病例。

即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。

在二级医院标准中,主要聚焦到33个核心条款。

追踪法:

是一种

的方法学,包括个案追踪和系统追踪。

PDCA循环管理法则:

即计划→实施→检查→处理不断循环

诊断相关分组DRGs评价:

通过分类比较,评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。

7.PDCA循环管理法则:

Plan计划:

分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划。

Do执行:

成立组织,明确分工,运行程序记录。

Check检查:

收集资料,满意程度,检查评价.纠正措施,预防措施。

Act处理:

积累经验。

全面推广,持续改进。

8.什么是系统追踪?

系统追踪是跟随系统,体现系统管理的思想,评价医院对医院标准与要点的遵从程度(即:

评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。

如药物治疗管理--如何处理好各个药物治疗管理功能,包括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。

考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。

9.什么是个案追踪:

是跟随病人,以医院的服务理念,从病人实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施;通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的贯联性;评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。

10.《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么?

为保持医院的医疗质量与患者安全,对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款.且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志,共33条。

11.医院评审周期为4年。

12.医院评审检查方法

采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。

13.医院在提交评审申请材料前,初评应当开展不少于6个月的自评工作。

复评应当开展不少于12个月的自评工作。

14.新建医院在取得《医疗机构执业许可证》,执业满3年后方可申请首次评审。

15.各级医院评审结论分为:

甲等、乙等、不合格。

16.卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书,给予3-6个月的整改期。

17.医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论?

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体情况,适当调低或撤销医院级别;有违法违规行为的,依法进行相应处理。

18.医院在评审过程中出现哪些情形,应终止评审?

(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无法调查核实的;

(2)违反评审纪律,采取不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;

(3)省级卫生行政部门规定的其他情形。

19.医院在评审过程中出现哪些情形,应终止评审,并直接判定评审结论为不合格?

(1)提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;

(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的:

(3)借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的;

(4)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的;

(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。

20.二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求?

项目

类别

第一章至第六章基本标准

核心条款

C

B

A

C

B

A

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

≥100%

≥70%

≥20%

21.通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”?

(1)三个转变:

A、发展方式上要由规模扩张型向质量效益型转变;

B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变;

C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平;

(2)在“三个转变”的基础上实现“三个提高”:

提高效率、提高质量、提高待遇。

 

第二章员工如何应对检查

一、对员工的要求★

1.牢记本人岗位职责,本岗位相应制度;

2.熟知本岗位质量标准或改进方法;

3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求;

4.值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备;

5.接受对领导、医院现状的满意度调查,保证满意率≥95%;

6.仪表端正、服装整齐,挂牌规范、文明礼貌、准时上班;

7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备;

8.正确掌握灭火器材的使用方法;★

9.全员正确掌握徒手心肺复苏技术;★

10.全员正确掌握六步洗手方法。

二、如何快速准备医院等级评审

1.认真学习等级医院评审标准

卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》分核心指标(否决指标),C类指标(基本准人标准)和B、A类指标(评分标准),各申报医疗机构在核心指标通过的同时,C、B、A类指标达标。

2.理解等级医院检查方法

三类指标中,每项“评审内容”包括若干“检查要点”,运用PDCA循环管理法则进行评价,具体评分方法如下:

A:

有计划、制度和规范、全部实施、检查总结反馈,并持续改进。

B:

有计划、制度和规范、全部实施、开展检查,但无持续改进。

C:

有计划、制度和规范、已开展实施但无完善。

D:

无计划、制度,或有计划、制度未实施。

三、获取医院评审信息的渠道

1.《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》已下发到科室,由科室组织学习;

2.可到医院创建办咨询。

四、如何应对检查者提问

1.保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。

2.只回答被问到的问题,并说你知道的。

不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题.不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策.尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度:

即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实。

五、如何应对模拟案例的检查

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位,特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式,各相关部门必需进行一次相互配合的演练.让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛,而是在规定的时间内进行规范化的操作。

3.模拟人与真人感觉不一样,但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待,严格遵循治疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应,例如:

评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”,而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查者提出患者血压异常一定要有所反应,采取积极的措施。

6.时刻要注重病人的安全,要尊重病人的知情权,在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷,员工需要学会如何处理(详见医疗纠纷处理办法流程)。

8.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班,相关人员也需要有所准备。

9.各个后勤保障部门,包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备,各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到,检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

六、如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

七、迎检准备中对全院人员的要求

1.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

2.牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。

熟知本岗位质量标准和质量改进的方法。

3.接受对领导、医院现状的满意度调查、合同制待遇(五险一金)等访谈,保证满意度≥95%。

4.全员正确掌握灭火器的使用方法。

5.全员正确掌握心肺复苏技术。

6.全员正确掌握七步洗手法。

八、评审细则中要知晓率100%的条款

1.开展全员应急培训和演练,员工相关应急预案与流程知晓率100%。

2.有职业暴露的应急预案,处理流程明确,相关人员知晓率100%。

3.传染病防治知识与技能考核合格率100%。

4.传染病处置流程知晓率100%。

5.有危险品溢出与暴露的应急预案,相关人员知晓率100%。

6.病理采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定及流程知晓率100%。

7.有医疗安全不良事件的报告制度及流程,医护人员知晓率100%。

8.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

9.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置知晓率100%

10医护人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率95%,手卫生知晓率100%。

11.医院员工对不良事件报告制度知晓率100%。

12.优质护理的目标和内涵,护理人员知晓率100%

13.对本岗位相关的法律法规知晓率100%

14.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

九、了解检查方法

(一)各医院先按新标准自评、改进,递交书面报告;将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接,获取医院相关数据或指标;

(二)现场检查主要查管理,是对自评结果和统计评价的一种复核,重点复核“自评A”项目;

(三)采用追踪方法,检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况,几乎不可能作假;

(四)共分五个专家组,分别是行政管理组、医院服务组、医疗组、后勤、信息、设备管理组和护理组。

检查不听医院汇报,首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料,然后现场检查,访谈医务人员,其中重点访谈科主任。

十、其他医院应对检查的体会

(一)一定要做你所说的,记录你所做的。

(二)检查横纵交集,条块结合,寻找线索,追踪到底;

(三)追踪检查,随机问一个问题,全部串起来,涉及诸多部门、制度、应急预案,形成PDCA循环,现场进行多部门核实验证,还要有记录,不符合即为D;

(四)凡事都应有责任部门、责任人,同时要有部门之间的协调与协作。

在整改上既要注意微观改进,又要注意整体提高;对各种应急预案,如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高,检查组随机问任何人;

(五)此次检查严格防止作假,防止各制度执行不到位。

要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,各相关部门一定要有一致的记录。

 

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