肩袖损伤查体.docx

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肩袖损伤查体

肩袖得组成

肩袖肌主要有几块肌肉组成：

肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。

肩关节力偶:

肩胛下肌与冈下肌、小圆肌。

冈上肌与三角肌

１、肩胛下肌

2、冈上肌得作用就是肩外展

3、冈下肌与小圆肌

盂肱关节得关节囊均增加了肩关节得活动度，但对稳定性作用较少．盂唇使得肩胛盂得深度增加了50％,其作用相当于“护栏”或“止动垫”,可有效提高稳定性．由于肩关节骨性结构对稳定性贡献很少,因此大部分稳定性就是周围肌肉与韧带来提供。

韧带就是维持肩关节稳定性得静态结构，也就是肩关节大角度运动得最主要稳定结构。

肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带与喙肱韧带。

1、盂肱上韧带就在二头肌长头起点之前经过盂上结节,到靠近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近端。

0°外展位时,盂肱上韧带与喙肱韧带一起主要限制肱骨头向前下脱位,也就是同一位置前后方向最主要得稳定结构。

2、盂肱中韧带起自宽阔得盂肱上韧带之下,沿着盂前缘直达盂缘得下1／３，斜向下外,扩大并附于小结节深至肩胛下肌腱,并与之融合。

当低度或中度外展过程中，盂肱中韧带限制外旋,但就是当在90°外展时,则影响很小。

３、盂肱下韧带起自盂唇得前中后缘，行向前下至肱骨颈下内面。

盂肱下韧带由很厚得前束与略薄且清晰得后束与一个较薄得腋囊组成,像“吊床”一样得结构模式。

外旋时悬带滑向前上,前束紧张,后束松弛。

内旋就是恰恰相反.当肩关节外展45°或更多时,前下盂肱韧带复合体就是稳定前后方向应力得主要韧带.冈上肌与肩胛下肌腱融合成一个鞘状结构,在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌腱。

鞘得顶层就是由冈上肌腱组成,底层就是由肩胛下肌腱组成.这种关系与肩胛下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。

根据肌腱损伤得深度分为:

肩袖全层与部分撕裂。

肌腱全层撕裂又根据大小分为:

小撕裂（小于1cｍ）、中度撕裂（1~3ｃｍ）、大撕裂（3~５ｃm）、巨大撕裂（大于5cｍ）．肩袖损伤根据部位分为：

滑囊侧、关节侧及肌腱内损伤。

骨性结构

肩关节静态稳定系统

肩袖损伤得诊断

肩袖损伤在本质上就是一种退行性疾病，多数没有明确外伤史。

肩袖损伤英文名称为“Roｔaｔeｒ　cufｆｔearｓ”，这个“ｔearｓ”就是撕裂得意思,而不就是外伤得意思.因此，外伤史并不就是诊断肩袖损伤必须得条件。

肩袖损伤最主要得症状就是肩关节疼痛,且经常在做过顶动作时加重,主动活动疼痛更加明显,严重时夜间会痛醒（83%）．但就是疼痛位置多不确切,成钝痛、游走性,多在肩关节前后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位,需要与颈椎病鉴别.肩袖损伤通常导致肩关节无力、主动活动丧失,主要就是前屈、外展、外旋或内旋力量弱.应该明确得就是肩袖损伤造成上肢肌力减弱,但上肢可以完成上抬动作，如果上肢完全无法上抬,应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病。

开始时肩关节被动活动度能完全保留,疼痛可导致一定程度得主动活动受限,发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响。

肩关节得特殊检查:

空罐试验敏感性最高（68、4％），坠臂试验与lｉｆｔ—ｏfftest得特异性最高（10０%），而Nｅeｒｔesｔ准确率最高（7５％）。

检查冈上肌与冈下肌时，Jｏbe　sｉgn与fullｃan　ｔｅｓt准确率相当。

Hｏwkｉnssigｎ敏感性83%,特异性23%。

疼痛弧试验敏感性９7%，特异性5％。

外旋滞后试验与坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高得特异性（91％与86%）．Lift-ｏfｆ阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂与脂肪浸润特异性很高。

但就是单独一个检查对诊断肩袖损伤就是不够得,多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。

撞击综合征

Neｅr征：

患者取坐位,检查者稳住肩胛骨得同时,将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。

就是肩袖损伤得重要病因之一，尤其就是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。

（疼痛弧60°—1２0°）

可能得原因,肩峰得分型

Hawkins试验:

患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘9０°,然后强制内旋肩关节。

本试验作为Ｎeｅr征得补充都就是检查肩关节撞击征得。

Geｒbeｒ喙突下撞击试验：

动作与Ｈａｗkins试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位,在水平面内收１0°～20°，使小结节与喙突相接触。

疼痛提示喙突下撞击征。

冈上肌抗阻试验

Jobe　试验（空杯试验）:

肩关节外展9０°,水平面内收30°（肩胛骨平面），内旋使大拇指向下,然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下得应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。

本实验用于检查冈上肌肌力。

与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

冈上肌完全撕裂,可以出现落臂征。

冈下肌与小圆肌抗阻试验

外旋应力试验:

患者上肢外展前屈中立位，屈肘９０°,肩关节外旋４5°~6０°，检查者于手背处施加应力,嘱患者做对抗动作,检查肩关节外旋肌力（冈下肌与小圆肌）.

外旋滞后试验:

患者背对检查者,肘关节被动屈曲9０°,检查者维持患者肩关节前屈２0°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。

同样就是检查冈下肌与小圆肌得功能。

（类似投篮试验及吹号角试验）

坠落征：

患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举９0°，肘关节屈曲９0°并最大限度外旋上肢。

检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。

如果滞后或“掉下”,则为阳性，主要检查冈下肌功能。

Ｌift—off　试验：

主要用于检查肩胛下肌。

患者取坐位或站立位,上肢内旋,手背部靠紧下腰背部。

如果患者不能将手背抬离下腰背部,此试验为阳性。

压腹试验：

患者用手掌压住腹部,维持上肢于最大内旋位。

如果主动内旋有力,肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。

如果肩胛下肌受损，不能维持最大限度内旋，患者感觉无力,肘关节将回落，掉到躯干后方,也就就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部。

Ｘ线检查：

超声检查:

超声检查就是一种可靠得、快速得、准确得检查手段,既经济又节省时间。

超声可以提供非常清晰得肩袖影像,特别就是大得与巨大得撕裂，敏感性与特异性与ＭＲI相当.它对于肩袖全层损伤有着很高得敏感性（96%）与特异性（93％），对部分撕裂也有很好得诊断价值（敏感性84%，特异性８９%）。

它过分依赖检查医师经验。

核磁共振:

MRI不但可以显示肩袖损伤得程度、范围、肌腱回缩、脂肪浸润与肌肉萎缩等情况,还可以显示肱二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更多得信息．

鉴别诊断

治疗

非手术保守治疗相当重要，尤其就是早期单纯肩袖挫伤,经4～6周保守治疗,组织肿胀即可消退,有利于后续手术操作。

所有怀疑有肩袖损伤得老年患者或者活动量小得患者在病程早期应采用非手术治疗。

非手术治疗肩袖损伤得方法包括:

休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。

但目前越来越多得学者认为一旦确诊肩袖损后，应尽早行手术治疗，因为随着病程得延长,肩袖损伤得程度加重（部分损伤变为全层损伤），损伤得尺寸大小会增加，且肌腱发生退变（脂肪变性）、肌腱质量下降（脂肪浸润）影响术后肩袖愈合。

因此我们认为保守治疗时间不应过长，以３—6月为宜。

慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效,或50岁以下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、主动上举受限,影像学证实肩袖破裂者,宜尽早手术修补。

从解剖学角度讲，肩袖在肩关节得三维活动中起一定得作用。

在冠状面,三角肌与肩袖下半部分（冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）就是一对力偶;在水平面，肩袖前部（肩胛下肌）与后部（冈下肌、小圆肌）之间就是另一对力偶。

肩袖撕裂修复得目得就是使这两对力偶重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不仅仅就是修补撕裂口。

有关肩袖修复得另一个关键得生物力学因素就就是牢固修复肩袖横缆区得两端，其重要性经常被忽视。