感冒诊治的误区及其续发症的中医辨治.docx

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感冒诊治的误区及其续发症的中医辨治

感冒诊治的误区及其续发症的中医辨治

江西中医学院中研所刘英锋

一、感冒的一般概说

1．基本概念

*感冒——触感风邪时气，引起肺卫功能失调的一类外感性疾病。

具体包括轻者为伤风感冒、重者为时行感冒，大致关乎西医的普通感冒、流行性感冒，另外还涉及急性上呼吸道感染。

*表现特征——起病以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发烧、身体不适等苗窍体表症状为主。

*发病特点——一年四季均可发病（故有四季感冒之称），但以春冬两季居多；伤风感冒易于气候换季时发病，但时行感冒则以气候严重反常时易作，并呈区域的流行性。

*转归——本病病程一般3～7天，最多两周，多能逐渐自愈。

但病重者也可并发高热急喘（肺炎）、神昏惊厥（肺脑），或病久不愈者，则可续发慢性咳嗽（气管炎）、气喘（慢支）、心悸（心肌炎）、水肿（肾炎）、痹痛等多种顽固病症。

也有许多类似疾病易因感冒而引发、加剧，甚至死亡。

2．证治分类

*风寒感冒——鼻塞清涕、寒重热微、无汗身痛、咳痰稀白、舌淡红苔薄白、脉浮紧

——辛温解表，宣肺散寒——荆防败毒散

*风热感冒——鼻塞稠涕、热重寒微、有汗咽痛、咳痰浓稠、舌淡红苔薄黄、脉浮数

——辛凉解表，宣肺清热——银翘散

*暑湿感冒——鼻塞浊涕、热势不张、汗出不彻、头昏身重、烦闷呕渴、舌苔腻黄、脉数而濡——辛香解表，清暑透湿——新加香薷饮

*外寒里热感冒（寒包火）——鼻塞声重、寒热俱重、无汗咽痛、咳重喘急、痰稠且黄，口渴尿赤、舌红苔白或黄白相兼、脉浮紧而数

——辛温苦寒，散清并用，表里分消——双解散/麻杏甘石汤

*气虚感冒——见风则流涕，但寒不热，头昏怕风，咳痰无力，舌淡苔薄润，脉浮虚

——益气达表，固卫御风——参苏饮/玉屏风散

*阴虚感冒——鼻鸣而干，热多寒少，口干无汗，咳嗽少痰、手足心热，舌红少苔，脉细而数——滋阴作汗，疏风解表——加减枘汤

3．常用方药

1）杏苏散——

2）香苏饮——

3）桂枝汤——

4）小柴胡汤——

5）柴葛解肌汤——

6）桑菊饮——

7）藿香正气散——

8）羌活胜湿汤——

9）三拗汤——

10）鸡苏散——

问：

如何区别使用？

二、感冒的诊治误区

1．西医误区

1）只重“炎症”，不重“受凉”——滥用抗生素，错用板蓝根

2）只知抵抗力，不知邪为患——过早用补品，营养不分性

2．辨病误区

1）不辨伤风与流感

——如伤风用九味羌活汤、柴葛解肌汤等，病轻药重，发汗太过，伤津助热；流感用桑菊饮、香苏饮等病重药轻，发汗不及，病势不止。

2）不辨上感与外感

——感于上而发其外，徒虚其表（如鼻塞咳嗽，用九味羌活汤）；感于外而宣其上，药不达表（如寒热身痛，用杏苏散），皆致邪留病传。

3．辨证误区

1）病因之误——不辨合邪之主次

*感冒是由于天时冷暖不一，偶感时邪，外袭肤表，内合于肺。

由于四时的气候不同，大致可分为风寒、风热、及挟暑、挟湿等因素。

*四时感冒，以外感风寒为多，次或由风气挟热、挟湿，再次可由风气挟火、燥所致。

总以风气外犯为共性（故称伤风），再因兼挟其它五气（寒、热、火、湿、燥）之不同而辨证有异。

*流感则以风寒挟湿或风热挟湿为主。

*燥气外犯，多属风燥，表现比较显著易见，但风燥又有偏温与偏凉两型，两者初看有同具的证状，但其用药大有不同。

故须细致辨别：

1）皮肤干糙：

温燥则搔痒脱屑，皮肤灼热（用药如桑麻丸）；凉燥则皲裂作痛，皮肤清冷，一定要得到回温才有搔痒灼热的感觉（用药如羊油、猪油、蜂蜜外涂）。

2）鼻干眼涩：

温燥鼻干焦枯无涕，自觉鼻中冒出火气，用药如葛根黄芩之类；凉燥鼻干有时反流清涕，鼻中没有冒火的感觉，用药如白芷之类；温燥眼涩，眼皮红而灼热，用药如桑叶菊花之类；凉燥眼涩，经常迎风流泪，用药如枸杞桑椹之类。

3）口干喉干：

温燥粘膜发红灼热疼痛，常想以冷水含嗽（用药如青果、萝卜汁）；凉燥粘膜没有显著发红，最多喉间出现红丝，自觉咽喉梗塞，反欲热饮；用药如桔梗甘草之类。

4）干咳少痰：

温燥痰粘而少，用药如川贝母、牛蒡子之类；凉燥痰稀而不易出，用药如桔梗、半夏之类。

5）大便干结：

温燥大便色深，便时多觉灼热疼痛，用药如麻仁、蜂蜜之类；凉燥大便色淡，便时最多刺痛而无灼热感觉，用药如苁蓉、当归之类。

6）寒热喜恶：

温燥多现烦热，用药如薄荷之类。

凉燥多现怯寒怕风，用药如苏叶之类。

2）病位之误——不辨阴经与阳经

感冒受病之部位有外感与上感，有在皮毛与入经络之分，有发于阳经与阴经之分。

张景岳说：

“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，上犯皮毛，即为伤风”。

俞根初也说：

“冒寒小疾，但袭皮毛，不入经络”。

（1）风寒：

怕风、发热、有汗，但汗出不易透彻，有汗时体温较低，接着汗收后体温又见升高，肢体酸疼，头痛；或兼鼻塞清涕、咳嗽胸紧痰多白泡而不易咳出，脉浮缓或脉弱，面色青白，舌苔薄白。

治法前者宜辛温解表如桂枝汤之类，后者宜宣肺化痰如杏苏散之类。

以上汗出、肢体酸疼、脉浮弱、都是风寒兼犯营分的特点。

若头痛兼觉颈背强硬不舒，应考虑风寒深入经脉。

用药如桂枝汤加葛根。

2）风热：

发热，皮肤上经常有些湿润，微微有汗（小汗不收）。

或初起时也有一些轻微怕风头痛的感觉，或有心烦口渴；或咳嗽鼻塞，痰涕粘稠，其色或黄或白，脉浮，面色光泽，舌尖红，苔薄或白或微黄。

治法前者宜辛凉解表如银翘散，后者如桑菊饮之类。

以上心烦，舌尖红为风热兼犯营分的现象。

若出现轻度神昏谵语，小儿或出现轻微抽掣，皮肤出现红疹或风疱，心烦显著；或咳嗽兼有喉痛，小儿多兼咽喉红肿，甚则有黄色糜点或白色假膜，脉浮数，唇舌均红，为风热已完全入营。

治疗如清营汤、养阴清肺汤加减。

若发热不怕风、泄泻、口干或渴，为“挟热下利”；小儿积滞则往往发热多日不退，口渴、腹膨，甚则腹痛，大便不畅，指纹色深而不流利，舌苔较厚。

治疗前者如葛根芩连汤，后者如薄荷、槟榔、山楂、枳壳之类。

1）伤于上部：

往往兼挟风气出现鼻塞声重，说话如从室内或瓮中发出，自觉头部沉重麻木如被布裹，胸部发闷，咳嗽声低，痰多色灰暗。

用药如蔓荆子、藿香、佩兰之类。

2）伤于肌表：

风偏重的往往发热汗出怕风，全身沉重倦怠，用药如防己、黄芪之类；湿较重的往往浮肿麻木，用药如防己、茯苓之类。

还有怕冷发热、肢体疼痛，发作比较剧烈，治宜人参败毒散、九味羌活汤之类。

或发热较重，膝下红肿灼热，治法宜秦艽、桑枝之类以祛风湿，再加紫花地丁、白鲜皮等以清热毒。

前者为风寒湿，后者为风湿热。

3）伤于腠理：

往来寒热，发作有时，或一日一发，或隔日一发，寒多热少，或但寒不热（只发冷不发热）为寒湿较重，热多寒少或但热不寒为湿热较重。

4）流注关节：

主要为骨节疼痛，有的出现关节（包括指关节）红肿灼热。

或兼腰痛、阴雨发作较重，如长期留着不除，则称为痹证（风湿性关节炎）。

主要由于风寒湿三气相合而成，风偏重的痛时游走不定称为行痹；寒偏重的剧烈疼痛怕冷特甚称为痛痹；湿偏重的痛时固定不移麻木较重的称为着痹；有的风湿挟热关节出现红肿热痛的称为热痹。

治法风偏重者如独活寄生汤，寒偏重者如甘草附子汤，湿偏重者如活络丹，挟热者如桂枝芍药知母汤之类。

3）病机之误——不辨内虚与内贼

感冒易感性，不仅可因正气不足，外邪乘犯所致，还有因内有伏邪，招引外邪所致。

正虚受邪如：

卫气不足，易感风寒——玉屏风散、桂枝汤，或合补中益气汤

阴液不足，易感风热——银翘汤、加减萎汤，或合清营汤

营血空虚，风湿承袭——秦艽四物汤，当归四逆汤

内外招引如：

肺胃积热，风寒外加——麻杏甘石汤证、越婢汤证、伤风通圣散证

湿热流连，风邪合袭——银翘马勃散证加桑叶、荆芥

4．杂症误区

1）不懂内外合邪

新凉外加，暑湿内发——柴胡杏仁汤证

外风内火相值——凉膈散证、薄槟散证

2）不懂虚实夹杂

虚人外感，邪正俱急——柴胡桂枝各半汤证

夹阴伤寒，邪正俱急——麻黄附子细辛汤证

3）不懂新老相加

寒风外感，引动伏痰留饮——射干麻黄汤证、小青龙汤证

温风外感，引动水湿痰热——加减千金苇茎汤、千金桔梗汤

三、感冒的续发病症

——邪气不净，正气不振，合湿附痰，气郁血滞，病势留连，久成巢穴。

1．慢性呼吸道病症

*久咳（慢性气管炎）——热去寒滞，肺气失宣

——三拗汤加减，合二陈汤/加连翘、浙贝

*慢喘（慢性支气管炎、哮喘）——热去痰滞，肺气失降

——枳桔二陈汤/苏子降气汤加减，加射干、地龙

*喉痹（慢性咽喉炎）——热减湿留，湿热缠绵

——宣痹银马散加减，加浙贝、僵蚕

2．慢性消化道病症

*肠胃型感冒后遗症——风湿内陷，胃肠不利

——藿香正气散加减

*慢性胃肠炎——湿热内陷，胃肠不利

——柴胡泻心汤加减

3．慢性心肌炎——湿热内陷，心机受扰

*心律失常——心悸为主——热偏重、阴受伤

——银翘马勃散加生地、丹参之类

*心力受损——气短为主——湿偏重、气受伤

——上焦宣痹汤加太子参、茯苓之类

4．慢性肾炎——风湿内陷，瘀热留连

*水肿型——风湿为主——麻杏薏甘汤加减，或合当归芍药散

*血尿型——瘀热为主——麻连赤豆汤加减，或合猪苓汤

5．慢性神经系统炎症——郁热于上

*中耳炎——风寒郁热，上扰清窍——小柴胡汤加丹皮、栀子

*迷尼耳氏合征——湿痰郁热，上阻清窍——柴胡温胆汤、蒿芩清胆汤

6．慢性关节炎——风与湿合，流滞经节

——柴桂己苡汤加减，加减木防己汤加减

7．慢性皮炎——湿热滞留肌肤络脉

——薏苡竹叶散加减，加银花、丹皮、赤芍、土茯苓等

8．慢性脑膜炎——风湿痰热滞留清窍

——菖蒲郁金汤加减，加豨签草、蔓荆子、川芎等

四、感冒后遗杂症治验举例

1.疑难发热案——小儿感冒并发支原体感染发烧例

一小儿，男（本院前计财处主任之外孙），5岁。

7天前出现感冒咳嗽，略有鼻塞流涕，曾自与感冒成药，疗效不佳，近4天又出现发烧，一般38℃左右，发烧以午后开始明显，入夜更高，烧高时无汗出，用西药发汗退烧剂能暂得汗出而退，次日上午又渐复作，已用头孢之类抗生素3天，发热之势不能控制，昨晚体温升至39.6℃,咳嗽也加剧，略伴气促，今晨体温仍有38℃多，省儿童医院今复诊诊断为支原体肺炎。

就诊时小儿精神不振，不欲进食，咳嗽较紧，痰声不显，面色白，唇色红，据述高烧前有短时怕冷，余时不觉。

无头痛身痛，无口渴，咳剧时咽痛。

舌象：

质尖边红，红点多，苔白满布较厚；脉象：

动稍紧，寸浮。

辨证：

寒风外束，郁热动湿，湿热郁蒸，在手太阴肺，表里相兼，热多寒少

处方：

麻黄连翘赤小豆汤合杏仁汤，以外散寒风，内清湿热

麻黄5克连翘8克赤小豆10克桑白皮6克杏仁10克

蔻仁5克桑叶8克黄芩4克茯苓10克滑石8克（包煎）

三剂，日一剂，水煎服，两道连煎，药水混匀，晚早份两服。

复诊：

服上剂，一剂后，当晚体温降至38℃，次日开始体温退至正常，后未再烧。

咳嗽也减轻，咽已不痛，略痒咳，咳时痰声转显，也自觉痰多，食欲好转，精神恢复。

舌尖边红退，红点多仍多，苔转松黄稍厚，脉动紧除，寸仍浮带滑。

辨证：

寒去湿开热退，风未罢，痰湿夹热未净

处方：

止嗽散合千金苇茎汤，疏风化痰行湿以善后。

荆芥8克桔梗8克化桔红10克白前6克生甘草3克

薏苡仁15克冬瓜仁10克茯苓10克芦根10克连翘8克（包煎）

四剂后基本全愈（间有微有咳，嘱服川贝粉3克/日，即可）。

点评：

1.发病机理：

寒温合病，内外相合，感冒继发肺部感染。

2.治疗机理：

寒郁热、湿蕴热，其热难以直接清除。

3.病退机理：

寒易解，热退快，湿难除，风易复，故治疗重心有先后。

2.顽固咳嗽案——越婢汤治烧后久咳例

姓名：

刘某某性别：

男年龄：

5岁就诊时间：

04/10/30

主诉：

咳嗽20天，加重3天

于近1个月前感冒发热，39℃以上，扁桃体化脓，经静滴先锋3天，发热渐退。

但转咳嗽，已20多天，虽间口服消炎药，仍咳嗽不见好转，且有加重趋势，近3天尤甚。

现：

咳嗽，痰声重，无发热怕冷，无鼻塞。

时流白涕。

咽不痛，口不干，喜饮热水，纳差，大便干结。

平素易发扁桃体炎，发则伴高热；平素动则汗多。

舌：

尖略红，苔白略厚紧。

脉：

滑

咽：

不红。

诊断：

寒饮郁热。

方药：

越婢汤加减

炙麻黄4杏仁6法夏6石膏6生姜2片大枣2枚

生甘草3连翘6桔梗6射干6*4剂

复诊时间：

04/11/03

病情进退：

服上药2剂，咳嗽明显减轻。

现：

时咳，有痰声，今日未咳。

大便偏干，纳差。

舌：

尖红，苔白，中心略厚。

咽：

不红。

诊断：

邪见退，肺气见开。

方药：

守上方，去石膏、姜、枣，减麻黄为3g，加薏仁12g，陈皮5g，炒谷麦芽10g

*3剂

复诊时间：

04/11/06

病情进退：

服上剂，偶咳，涕未净，鼻塞，手心有汗。

食欲增。

大便偏干。

舌：

尖偏红。

苔白，中心略紧。

脉：

略弦。

咽：

不红。

左侧扁桃体稍大。

诊断：

痰饮郁热俱除，以缓法善后。

治则：

化痰湿消积滞。

方药：

小儿杏苏散加减。

杏仁5苏叶5后下桔梗5葛根8化橘红8

连翘5浙贝5太子参8炒谷麦芽各8生甘草2*7剂

3.疑难盗汗案——温胆汤合止嗽散治疗感冒后遗多汗例

姓名：

程应田，性别：

男年龄：

50岁职业：

军人2006－11－05

初诊：

感冒后遗汗多一周

本周一出现感冒：

咳嗽、少痰，咽微痛，怕冷不显，前额昏沉，无欲呕，服v-c银翘片、快克后，头昏沉略减，仍咳嗽、咽痛，反增上半身易汗出，以头面、颈项为主，汗出觉热，汗出后人乏力，汗粘手，口干，喜饮水。

纳食尚可。

平素易出汗，动则汗出。

大便偏稀。

舌淡红，苔淡黄，偏厚紧；脉弦稍滑，左寸稍旺。

诊为：

素有痰湿郁热，为外风所引

止嗽散、宣痹温胆汤加减

竹茹15枳壳10法夏10茯苓15陈皮10

荆芥10桔梗10白前10茵陈15炒栀子10

郁金15枇杷叶10射干10

2006－11－12

复诊一：

服上剂，汗出大减，仍有咳嗽，遇风加重，少痰，无咽痛、咽痒，前额仍有昏沉，时犯困。

诉服药后右胁下隐痛，大便次数增多，肛门灼热感。

舌略红，苔白略厚；脉右弦滑，左细滑，左寸不足。

守上方，去炒栀子，加藿香10×7剂。

后病愈。

4.疑难眩晕案——柴葛温胆汤治眩晕症

姓名：

万顺英性别：

女年龄：

40岁2005－03－17

初诊：

头昏嗜睡半月。

自半月前感冒自愈后，常觉头晕昏蒙，以前额为主，伴嗜睡，间有阵发性热气上冲前额、眼部之感，继后头觉清爽，但身上仍觉作冷。

无伴胸闷，口淡，纳食可，但晨起口苦。

素易感冒，头怕风，吹风感则两颞痛，喷嚏，喜呕。

西医检查未发现任何异常。

舌淡红，苔薄白，中后略黄、厚；脉细滑，左寸略浮

内有痰湿，为外风所引，困阻于上。

病在少阳、阳明

柴葛温胆汤加减

柴胡15葛根15黄芩10法半夏10竹茹15枳壳10茯苓15

陈皮10茵陈10藿香10（后下）蔓荆子10豨莶草10×7剂

2005－03－24

复诊：

服上剂，头昏、嗜睡大减，近微。

口苦减，仍有。

本次月经15日来，至今未尽。

现量少，色如洗肉水。

头怕风减，喜呕已无。

舌红点多，苔薄白；脉两寸浮减，两关旺

守上方，加丹皮10赤芍10兼以凉血×4剂。

后病愈。

5.疑难便血案——四逆散加减治过敏性紫癜症例

姓名：

罗某某性别：

男年龄：

4就诊时间：

04/12/29

主诉：

感冒后便血10+天

缘于10天前感冒，发热，作冷，咳嗽，咽痛，鼻塞，流清涕，服中成药桑菊饮、银翘片之类及感冒药，后鼻塞清涕无，寒热停。

23号出现腹痛，腹泻，大便不成形，使用青霉素点滴，25号发现便血，不成形，大便色黑，浮油于上，脚上有紫癜，经西医诊为急性过敏性紫癜肠出血，经西医治疗，现脚上紫癜色淡近无，大便色黄，成形，日4次。

仍有夜间腹痛，以脐周为主。

舌：

淡红，苔薄白

脉：

弦滑，左关略浮

诊断：

寒风下陷，迫热下行，病位在阳明、厥阴

治则：

方药：

仿槐花散

柴胡8白芍8赤芍8枳壳8生甘草5

荆芥8炒山楂15连翘8赤小豆10陈皮8*4剂

复诊时间：

05/01/02

病情进退：

服上剂一剂后，腹痛止，能安眠，大便次数3～4次/日，较成形，时散时有渣，饮食可，无寒热，精神恢复。

脸色白退，唇略干。

舌：

舌质偏红，苔中略黄厚。

脉：

略滑关略旺，右脉略弦滑

诊断：

素有郁热，阳明为主，现积滞未尽

治则：

方药：

薄槟散加减

薄荷5枳壳5炒山楂10槟榔3

连翘5赤芍5赤小豆10浙贝5*4剂

复诊时间：

05/01/05

病情进退：

服上剂，已无腹痛。

2号因食红烧鸡发热，38.5℃，觉胸闷，第二日热自退。

眼干减，仍有口干、唇干，夜睡磨牙。

大便转1次/日，成形，色黄。

舌：

淡红，苔薄白。

脉：

滑略弦.

咽：

淡红，扁桃体Ⅱº+.

诊断：

积热未净。

治则：

方药：

薄槟散加减。

薄荷6枳壳5炒山楂10槟榔3

连翘6浙贝5僵蚕6莱菔子5*5剂

7.疲劳综合征案——小柴胡汤合升阳益胃法治疲劳综合症例

姓名：

李某某性别：

女年龄：

21就诊时间：

04/10/27

主诉：

易疲劳、易感冒1+年，加重半年

初因感冒起，近一年觉易疲劳，疲劳时头晕，前额疼，休息后可缓解。

易感冒，感则咽痛，怕冷，咽中有痰，痰粘色黄绿，常发高热，用抗生素后很快缓解。

素怕冷。

口中易生溃疡。

月经延后，此次已推后二十天，经前及经来前三天腹痛甚，经色红，有少许瘀块，经量可，经期七天。

蹲下起身时头晕发黑。

时纳差，食较少，眠可。

近二月时有大便较干，色黑。

小便可。

体查：

眼睑淡红。

舌：

淡红，苔薄白，中后部略腻。

脉：

弦滑，右关旺，左脉较细。

诊断：

少阳气郁有火，太阴湿邪伤正。

治则：

和解少阳，祛湿益胃

方药：

小柴胡汤合升阳益胃法。

柴胡10黄芩10党参15生甘草5天花粉15秦艽10

葛根15升麻6苍术6陈皮10茯苓10连翘6*3剂

复诊时间：

04/10/30

病情进退：

服上药后，昨晚今早共解三次大便，色黑，散。

口干，口腔溃疡疼痛减轻。

今中午头晕阵作，稍觉恶心。

唇红。

舌：

舌质淡红，苔薄黄。

脉：

诊断：

（热略减）

治则：

方药：

守上方，减黄芩为5g*7剂

复诊时间：

04/11/06

病情进退：

服上剂，精神稍好转，头晕未发。

近几天夜间、晨起咽干。

舌：

淡红，苔薄淡黄。

脉：

细弱，右寸独浮略旺。

诊断：

（郁热已解，脾津不足）

治则：

方药：

守上方，去连翘，加白芍10g、生姜3片、大枣5枚、神曲10g

柴胡10黄芩5党参15生甘草5天花粉15

葛根15升麻6苍术6陈皮10茯苓10

秦艽10白芍10生姜3片大枣5枚神曲10*7剂

复诊时间：

04/11/13

病情进退：

服上剂，头晕未作，食纳较佳，精神较好，仍有夜间、晨起咽干口干，晨起觉咽中有痰。

舌：

淡红，苔薄白。

脉：

细，左关略旺。

诊断：

治则：

方药：

守上方，去生姜，加麦冬10g*7剂。

复诊时间：

04/11/20

病情进退：

服上剂后，无头晕，今天凌晨时见恶心欲吐，胃中饥饿感，10余分钟后自行缓解。

晨起仍有口干。

胃纳可，大便偏稀，日一次。

舌：

红，苔薄白。

脉：

同前。

病症基本消失。

以补中益气汤加川芎，扶正善后。

党参10黄芪15白术10当归10柴胡5升麻5甘草5

陈皮10白芍10山药15大枣5枚炒谷麦芽各10*14剂