普外科主治医师专业实践能力4.docx

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普外科主治医师专业实践能力4

普外科主治医师专业实践能力-4

（总分：

99.99，做题时间：

90分钟）

一、{{B}}{{/B}}（总题数：

6，分数：

100.00）

患者女，36岁。

发现颈部肿大6天，有隐痛，查体：

体温37.5℃，右侧甲状腺肿大，质地中等，有触痛，无明显结节。

（分数：

24.00）

（1）.在病史方面还应侧重

∙A.有无怕热、心慌、性情急躁

∙B.有无呼吸、吞咽困难

∙C.有无低热、盗汗

∙D.有无近期感冒

∙E.有无咽喉部疼痛

∙F.有无甲状腺家族病史

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F.

解析：

（2）.应行的辅助检查是A．胸片B．心电图检查C．甲状腺B超检查D．血常规E．甲功七项F．颈部CT检查G．全身骨扫描H．甲状腺细针穿刺活检I．基础代谢率测定（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F.

 G.

 H.

 I. √

解析：

（3）.如果基础代谢率升高，T3、T4升高，可能的诊断是

∙A.单纯性甲状腺肿

∙B.原发性甲状腺功能亢进

∙C.结节性甲状腺肿

∙D.结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤

∙E.急性甲状腺炎

∙F.亚急性甲状腺炎

∙G.慢性淋巴性甲状腺肿

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E.

 F. √

 G.

解析：

（4）.如果需进一步明确诊断，需行的检查是

∙A.颈部CT

∙B.全身骨扫描

∙C.甲状腺同位素扫描

∙D.甲状腺细针穿刺活检

∙E.促甲状腺激素受体抗体检测

∙F.甲状腺局部切除行病理检查

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

（5）.如果甲状腺同位素扫描提示甲状腺摄取率下降，应考虑诊断为

∙A.单纯性甲状腺肿

∙B.原发性甲状腺功能亢进

∙C.结节性甲状腺肿

∙D.结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤

∙E.急性甲状腺炎

∙F.亚急性甲状腺炎

∙G.慢性淋巴性甲状腺肿

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E.

 F. √

 G.

解析：

（6）.下一步治疗方案应为

∙A.抗生素+甲状腺干制剂

∙B.抗生素+肾上腺皮质激素

∙C.抗生素+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

∙D.肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

∙E.碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

∙F.抗生素+碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

[解析]亚急性甲状腺炎又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、亚急性非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎等多种称谓。

本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。

多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。

患者女，24岁，体检时发现甲状腺右叶内有一1cm大小的孤立结节，无任何自觉症状。

（分数：

12.00）

（1）.根据患者的情况，可能的疾病有

∙A.结节性甲状腺肿

∙B.甲亢

∙C.甲状腺腺瘤

∙D.甲状腺癌

∙E.甲状旁腺癌

∙F.转移性肿瘤

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D. √

 E.

 F.

解析：

（2）.该患者行手术时病理检查（冰冻）：

“甲状腺乳头状腺癌”为主，部分为“滤泡状腺癌”被膜侵犯，无肿大淋巴结，其手术治疗疗案应是

∙A.肿瘤分化良好，有完整包膜，应行肿瘤摘除

∙B.属分化良好型，应选用右叶与峡部全切除，左叶次全切除

∙C.肿瘤只限于右叶，又无被膜侵犯，应行甲状腺右叶全切除

∙D.有滤泡状腺癌成分，应行甲状腺全切除与双侧颈部淋巴结清扫术

∙E.应行右叶全切除与右颈部淋巴结清扫术

∙F.应行右叶全切除术

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（3）.手术治疗2年后，患者右颈部出现一个1cm大小肿大淋巴结，应采取的治疗是

∙A.放射性131碘治疗

∙B.对右颈部淋巴结行局部放射治疗

∙C.口服甲状腺素，使血中TSH下降至“0”

∙D.再次行甲状腺全切除及双侧颈部淋巴结清扫术

∙E.手术切除肿大淋巴结，同时探查同侧颈部有无肿大淋巴结，对可疑者行病理检查

∙F.细针穿刺病理检查

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

 F.

解析：

[解析]甲状腺癌的临床表现：

初期无症状，常为甲状腺质硬、不平结节，结节生长迅速；如吞咽活动度降低，提示为未分化癌。

晚期可因压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征。

局部转移为颈部淋巴结，远处转移常为扁骨，有时转移灶为首发症状。

儿童甲状腺结节50%为恶性，年轻男性单发结节警惕恶性，结节生长迅速警惕恶性。

多结节者多为良性，质硬、不平、单结节者警惕恶性，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。

辅助检查包括：

①B超：

可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润；②放射性131I或99mTc扫描：

了解结节有无功能，分为热结节（功能亢进）、冷结节（无功能）、温结节（功能正常）及凉结节（较正常功能低）。

甲状腺癌为冷结节，实性冷结节警惕恶性。

亲肿瘤放射性核素扫描：

冷结节处放射性浓聚警惕恶性；③细针穿刺细胞学检查：

甲状腺癌诊断正确率80%，但误诊率高；④术中冷冻切片检查：

实性结节均应于术中行此检查。

甲状腺乳头状腺癌的处理原则包括：

①无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%；有颈部淋巴结转移的，同时清除淋巴结；②甲状腺行全切或次全切除后，应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH，此为内分泌治疗；③术后应用131I适合于：

45岁以上；多发癌灶；局部侵袭性肿瘤；存在远处转移。

患儿男，5岁。

因发热20小时，腹痛8小时急诊入院。

腹痛部位不能准确描述，呈间歇性痛，伴呕吐胃内容物2次，解糊状大便1次。

查体：

T39.2℃、P94次/分、R30次/分，急性热病容，扁桃体Ⅱ度肿大充血，腹部微饱满，触诊右侧中下腹有肠管积气感，右下腹麦氏点偏内有深压痛，多次检查该压痛部位固定，疼痛轻，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肠鸣音5～6次/分，音调略高。

入院急查血常规：

WBC11.4×109/L，中性粒细胞64%，淋巴细胞36%。

（分数：

12.00）

（1）.该患儿的入院诊断为

∙A.急性胃肠炎

∙B.急性阑尾炎

∙C.肠道蛔虫症

∙D.急性肠系膜淋巴结炎

∙E.急性肠梗阻

∙F.上呼吸道感染

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D. √

 E.

 F. √

解析：

（2）.入院后急诊行腹部B超检查提示，右下腹肠系膜有数个1～2cm大小的肿大淋巴结样结构，下一步处理应采用

∙A.禁食、补液

∙B.急诊手术腹腔探查

∙C.观察治疗

∙D.单种抗生素静脉滴注

∙E.进食流质

∙F.腹腔镜微创腹腔探查

（分数：

4.00）

 A. √

 B.

 C. √

 D. √

 E.

 F.

解析：

（3）.经住院治疗，次日患儿腹痛加重，T38.8℃，右下腹压痛，伴明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音减少。

进一步处置应为

∙A.禁食、补液

∙B.急诊手术腹腔探查

∙C.继续观察治疗

∙D.继续观察，加用2～3种抗生素及加强抗感染治疗

∙E.急诊行腹部探查明确诊断

∙F.加用甲硝唑抗感染

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F. √

解析：

[解析]1．患儿上呼吸道感染表现成立。

该患儿先发热后腹痛，“症状体征分离”（发热明显而腹部体征轻微），提示急性肠系膜淋巴结炎。

小儿急性阑尾炎早期表现常不典型，亦可继发于上呼吸道感染或肠系膜淋巴结炎，故应考虑。

腹部B超检查提示：

右下腹肠系膜有数个1～2cm大小的肿大淋巴结样结构。

2．腹部B超检查结合临床表现及血常规等特点进一步证实急性肠系膜淋巴结炎，手术可暂不考虑。

治疗上采用单种抗生素较为合理，继续禁食补液，密切观察病情变化。

经住院治疗，次日患儿腹痛加重，T38.8℃，右下腹压痛，伴明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音减少。

3．急性肠系膜淋巴结炎，可因阑尾淋巴组织肿大造成阑尾腔梗阻，而继发急性阑尾炎，本病例出现右下腹腹膜刺激征，小儿急性阑尾炎或化脓性肠系膜淋巴结炎均有可能，需急诊手术治疗。

阑尾炎一般均有需氧菌和厌氧菌的混合感染，故需加用甲硝唑抗厌氧菌。

患者男，26岁。

因从约5米高处坠落伤及胸、腹部，疼痛、呼吸困难1小时入院。

查体：

呼吸30次/分，脉搏110次/分，血压88/40mmHg。

神志恍惚，气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。

腹胀，全腹压痛。

（分数：

20.00）

（1）.考虑患者存在休克及胸部、腹部损伤，必须首先进行

∙A.大量补液抗休克

∙B.拍摄胸片

∙C.胸腔闭式引流术

∙D.胸部CT

∙E.气管插管

∙F.腹部CT

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该

∙A.术前准备，等待手术

∙B.立即行剖腹探查术

∙C.先行液体复苏后手术

∙D.待呼吸、血压稳定后手术

∙E.立即气管插管为手术准备

∙F.以上都不是

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（3）.手术中探查发现肝破裂，裂口较大呈星形裂伤，腹腔内较多血性及胆汁样液体，术中患者血压进一步下降，出现呼吸心搏骤停，此时采用的措施为

∙A.继续手术

∙B.大量输血

∙C.肝切除修补

∙D.创面填塞止血终止手术

∙E.腹腔引流终止手术

∙F.大量输液

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

（4）.如手术中采用了填塞物止血，术后生命体征逐渐平稳，可在术后几天考虑开始拔出填塞物

∙A.1～2天

∙B.3～5天

∙C.5～7天

∙D.7～10天

∙E.10～14天

∙F.14天以后

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（5）.拔出填塞物后可能出现的并发症是

∙A.出血

∙B.胆瘘

∙C.感染

∙D.肝坏死

∙E.腹腔脓肿

∙F.以上都不是

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D.

 E. √

 F.

解析：

[解析]肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆弱，容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占15%～20%。

由于闭合伤有时诊断不易，又常合并其他损伤，死亡率可高达30%。

凡肝脏实质性裂伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的30%，常造成死亡，故及时手术治疗十分必要。

患者男，52岁。

间歇发作上腹部疼痛15年，加重1周入院。

患者于15年前出现上腹部隐痛，进食后可缓解，当时未予以重视，患者近1周前出现上腹部疼痛加重，伴呕吐症状，呕吐物为宿食量多，未见血块，无黑便，无咳嗽、气促、发热，体重减轻2kg。

（分数：

16.00）

（1）.该患者所患疾病可能为

∙A.胃癌

∙B.幽门梗阻

∙C.溃疡性穿孔

∙D.溃疡性出血

∙E.慢性胃炎

∙F.肝炎

∙G.直肠癌

[提示]患者腹部可见胃蠕动波，上腹部有压痛、反跳痛，可扪及剑突下有一包块，可闻及振水音，心肺未见异常。

消化道钡餐示胃内24h后有钡剂残留，胃镜示幽门口狭窄，肿瘤标志物（—）。

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F.

 G.

解析：

（2）.该患者应诊断为

∙A.胃癌

∙B.幽门梗阻

∙C.溃疡性穿孔

∙D.溃疡性出血

∙E.慢性胃炎

∙F.肠梗阻

∙G.肝炎

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

 G.

解析：

（3）.诊断依据为

∙A.消化道钡餐示24小时后有钡剂残留

∙B.胃镜幽门口狭窄

∙C.肿瘤标志物（—）

∙D.查体

∙E.临床症状

∙F.以上都不是

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E. √

 F.

解析：

（4）.关于幽门梗阻的患者，应采取的手术方式是

∙A.毕Ⅰ式胃切除术

∙B.毕Ⅱ式胃切除术

∙C.胃全切除术

∙D.胃大部切除术

∙E.胃全切除术、淋巴结清扫

∙F.选择性迷走神经离断术

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

[解析]有幽门梗阻的患者，常有上腹部胀痛、胀满、嗳气和反酸，尤其在饭后更明显；而呕吐则多在夜间发生，可以吐出隔日或隔夜的食物残渣，且有酸腐味，一般无胆汁。

呕吐量可以很大，甚至一次可以达1L以上。

呕吐后腹胀和腹痛可以减轻或暂时缓解，但这些症状可以反复出现，由于患者惧怕呕吐而自行限制饮食，常很快就出现消瘦、脱水、尿少、便秘等，严重时可引起电解质和酸碱平衡紊乱，乃至代谢性碱中毒。

应择期行手术治疗。

既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决溃疡病的问题。

因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。

选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有时十二指肠不易游离。

则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。

近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。

患者男，40岁，右下肢大隐静脉曲张13年，左下肢正常，体检：

血压140/98mmHg，右下肢自腹股沟至内踝处都可见曲张的静脉团，皮肤紫红色，软，无结节，浅静脉瓣膜功能试验、交通支瓣膜功能试验、深静脉功能试验均为阳性，血总胆固醇5mmol/L。

（分数：

15.99）

（1）.患者所患疾病应考虑为

∙A.小隐静脉曲张，瓣膜闭锁不全

∙B.下肢深静脉阻塞

∙C.深浅交通支之间瓣膜闭锁不全

∙D.大隐静脉曲张

∙E.大隐静脉曲张，股静脉处瓣膜闭锁不全

∙F.大隐静脉曲张，深浅静脉间交通支瓣膜闭锁不全

（分数：

5.33）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.此病常见的后遗症有

∙A.下肢水肿

∙B.继发性静脉曲张

∙C.皮炎

∙D.色素沉着

∙E.淤滞性溃疡

∙F.以上都不是

（分数：

5.33）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F.

解析：

（3）.其处理应是

∙A.有效抗生素治疗

∙B.高位结扎加静脉剥脱

∙C.高位结扎术

∙D.硬化剂局部注射

∙E.溶栓治疗

∙F.以上都不是

（分数：

5.33）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E.

 F.

解析：

[解析]临床上见到，由于在发病早期，对急性下肢深静脉血栓形成未能得到明确诊断和有效治疗，在发病数月、数年后才来就诊，下肢深静脉血栓形成综合征的患者远远多于急性下肢深静脉血栓形成。

下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成阻塞静脉，静脉血液回流障碍。

到后期，静脉内血栓机化、再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液向浅静脉倒流，使下肢静脉淤血，静脉压增高，组织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成综合征-静脉淤血综合征。

临床表现主要有：

①下肢静脉曲张：

从静脉怒张到曲张，以及皮肤微细血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张；②下肢肿胀；③湿疹性皮炎；④皮肤色素沉着；⑤下肢继发感染。

下肢长期处于淤血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织炎、丹毒等疾病。

最常见的是小腿慢性炎症，出现发红灼热疼痛硬块（慢性淤血炎症），不发热。

临床上常见到，下肢深静脉血栓形成综合征，常继发丹毒反复发作，高热39～41℃，患部粗厚、硬韧，形成象皮肿。

下肢深静脉血栓形成并发象皮肿（慢性淤血重症），治疗相当困难。