业务管理质量指标考核细则.docx
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业务管理质量指标考核细则
附件8：
2010年度业务管理质量指标考核细则
第一章 总则
一、工作定位
为持续有效推进2010年度公司业务管理领域重点工作,倡导彻强化执行、夯实基础，加强管控、优化集中的工作理念，全面提高全市系统的运营管理水平，促进公司又好又快发展，特制定2010年度业务管理质量考核办法。
二、适用围
本办法适用于各县、市支公司2010年度业务管理质量考核，包括股份自有业务和集团代理业务。
三、考核依据
（一）总公司制定的各类综合性业务管理文件；
（二）省公司制定的各类专项业务管理制度；
（三）省公司下发的各类业务管理及业务操作指导意见；
（四）省公司印发的涉及配合业务管理工作的管理制度或办法；
（五）在省公司业务管理授权围，各分公司制定的各项业务管理办法；
（六）省公司组织的各类业务培训；
（七）省公司2010年度对各公司的绩效考核办法。
四、考核权限
（一）市公司业务管理中心负责组织实施对各县、市支公司的业务管理质量的考核，并给予分值评价。
（二）市公司总经理室对年度业务管理质量考核评分具有最终审批权。
五、考核奖惩
（一）优胜奖：
根据各县、市支公司客服中心年度考核综合排名，设考核优胜奖：
第一名、第二名。
（二）进步奖：
根据各县、市支公司客服中心年度考核得分，当年考核分值比上一年度考核分值有提升的，提升分值排名第一位的获进步奖。
进步奖与优胜奖不兼得。
特别奖惩分不纳入进步奖计分。
各县、市支公司客服中心提升分值＝各县、市支公司客服中心当年考核分值－各县、市支公司客服中心上一年度考核分值
（三）考核年度有重大违规业务事项的县、市支公司客服中心，经市公司总经理室确认，将取消优胜奖、进步奖参评资格。
（四）对于2010年度业务管理质量考核结果为80分以下的县、市支公司客服中心为不合格，将通报批评，并要求限期整改。
第二章 业务管理考核分类
2010年度业务管理考核分以下三部分：
序号
考核类别
权重
1
绩效考核类
65%
2
质量考核类
35%
3
特别奖惩
±3分
绩效考核类:
指纳入县、市支公司客服中心绩效考核的业务管理考核指标。
质量考核类:
指非纳入县、市支公司客服中心绩效考核的业务管理考核指标。
特别奖惩：
是指在上述两项考核指标外的业务管理项目的特别奖惩。
考核结果直接累计到2010年度业务管理考核成绩。
年度考核总得分＝∑绩效考核类指标得分×65%＋∑质量考核类指标得分×35%＋特别奖惩分
第三章 考核指标与考核方法
一、绩效考核类指标及权重如下：
序号
指标容
权 重
考核方式
1
人工核保质量达标率
25%
季度检查
2
调查质量
达标率
生存调查质量达标率（7.5分）
15%
月度检查
理赔调查质量达标率（7.5分）
季度检查
3
理赔结案平均时效
20%
季度检查
4
理赔质量达标率
20%
季度检查
5
业务管理服务满意度
20%
季度检查
绩效类总得分=∑各项考核指标得分×权重
二、质量考核类指标及权重如下：
指标
类型
指标容
权重
考核方式
综合
管理类
重要制度执行情况及控制度建设（6分）
30%
月度检查综合检查
权限管理情况（系统、业务授权权限）
（5分）
月度检查综合检查
业务处理差错（包括日常、上报审批件）（8分）
月度检查
各类业务报告、业务调研报告、业务报表等资料上报情况（3分）
月度检查综合检查
业务及管理系统使用情况（3分）
月度检查
反洗钱工作实施情况（5分）
综合检查
承保
管理类
投保资料填写录入差错率（8分）
20%
季度检查
个人长期险保单平均出单时效（5分）
季度检查
短险承保业务处理质量（7分）
综合检查
保全
管理类
保全日清日结平台使用情况（7.5分）
25%
季度检查
保全事后复核的执行情况（7.5分）
综合检查
保全业务处理质量（5分）
综合检查
保全业务处理时效（5分）
季度检查
理赔管理类
理赔调查系统使用情况
5%
月度检查
柜面
管理类
柜员上岗书持有率（3分）
20%
综合检查
柜面综合管理系统应用维护（6分）
季度检查
柜面服务品质管理（5分）
综合检查
柜面日常管理（6分）
综合检查
总分
100分
历史业务档案影像化管理项目完成情况
按综合检查情况实行加减分，分值10分
质量类总得分=∑各项考核指标得分×权重±历史业务档案影像化管理项目完成得分
三、特别奖惩
（一）本指标加分或减分直接计入年度业务管理质量考核总分。
（二）从县、市支公司客服中心的创新能力、系统项目支持、管理项目支持、培训支持及市公司认为需要加分的项目视情加分；对县、市支公司客服中心发生严重的管理执行力缺失、考核作弊等情况视情扣分。
（三）总加分不超过3分，总减分不超过3分。
第四章 业务管理指标具体容
一、绩效考核类指标
（一）人工核保达标率
1、指标含义
人工核保达标率包括人工核保时效达标及质量达标，由业务管理中心定期统计及通过预定方案抽查人工核保完成件，检查人工核保质量是否符合公司要求。
增强核保人员的风险管控能力，提高核保业务处理时效、处理水平及执行上级公司核保决定的落实情况。
序号
考核类别
权重
考核容
权重
1
人工核保时效考核类
30%
新单核保通知书核销时效
60%
保全件时效
有理赔附加险续保时效
40%
2
人工核保质量考核类
70%
核保措施是否合理、正确
30%
核保结论是否合理
70%
2、计算公式
季度人工核保质量达标率=（标准体件总分＋次标准体件总分）/N-X,其中N为实际有效的抽查件数；同时存在评分办法3）的A、B情况者，X为5，无上述情况者，X为0。
季度考核总分=核保时效考核得分*40%+核保质量考核得分*60%
年度人工核保达标率=各考核期得分之和/考核期数
3、数据来源
人工核保时效来源：
省公司34.1.40.165/ReportServer-/综合查询及各类维护帖、95519投诉件。
人工核保抽查件来源：
每季度根据预先制定的数据抽取规则随机从各公司cbpsv7、cbpsv8（非新单）、新短险健康险系统抽取50件人工核保完成。
4、评分方法
（1）人工核保时效类按以下考核
1）新单核保通知书类核销（60分）
每季初在各系统中统计上一季度各核保件的件数及件均时效。
标准工作时效以上一年度全市平均件均时效为基准（2009年平均时效为5.83天），未超过标准工作时效的，不扣分。
每超过标准工作时效2个工作日的扣5分，至本项分扣完为止。
2）保全核保件、有理赔附加险续保核保件（40分）。
以下表核保操作流程管理标准最高时限点为基准，未超过者不扣分，超过上述最高时限点的，每发现一单，直接在该项考核总分中扣2分。
核保操作流程管理标准
任务名称
任务程序
最高时限
核保资料审核及系统操作
核保人员通过影像或纸质资料对被保险人的基本资料进行审查、核对，确定投保资料是否齐全和投保情况是否符合公司的投保规则，查询投保人、被保险人既往有无不良投保记录，并查看业务处理系统。
审核无误后，按现有资料能下核保结论的，或对需补充核保资料、体检或复检及面见生调的发出相关通知，在核保意见栏录入异常情况、核保意见及评点等。
2个工作日（节假日除外）
补充资料
根据核保要求需进一步提供财务资料、健康资料及理赔病史资料等。
30天
生存调查
对投保金额较高、健康告知有异常或不全面或审核过程中发现有疑点，需要对投保人、被保险人的有关资料进行再次收集或进一步的查定、分析，进行生存调查。
5个工作日（节假日除外）
健康检查
对按体检规定表需体检或健康告知有异常，既往有不良核保记录的，需健康检查。
30天
条件承保
经核保人员审核，附加适当的条件后，我公司可以接受承保。
即加费承保、附加除外责任承保、变更保额承保或变更交费期承保等。
30天
上报件处理
超保额件及重大疑难案件提交到市公司核保业务。
资料齐全后按规定将投保资料、保全资料等影像分类打包，并通过OA上传市公司核保。
1个工作日（节假日除外）
（2）人工核保质量类
市公司客服中心负责每季度对相关核保案例进行审核，主要审核核保措施是否合理、核保结论是否准确、是否有超权限处理核保件等方面。
每个标准体件满分为100×0.85分，每个次标准体件满分为100×1分，标准体件总分与次标准体件总分之和按实际有效抽查件数取平均分为考核成绩。
未按市公司规定的时间上传审核资料的，在考核成绩中直接扣除5分；如发现存在上报资料作假情况，本次考核成绩记为0分。
具体评分标准如下：
1）核保措施是否合理、正确（30分，扣完为止），其中：
A．应体检未体检，扣30分；
B．体检项目无合理原因漏项，扣10分；
C.无合理原因增加体检项目，扣10分；
D．应进一步采取处理措施未处理，扣30分；
E．无合理原因财务核保尺度过松，扣20分.
F．应发生调通知书未发，扣30分；
G．高风险职业未按规定处理，扣10分；
H.明显代签名未处理，扣10分。
2）核保结论是否合理（70分，扣完为止），其中：
A．核保评点相差≤50点，不扣分；
B．核保意见无评点依据及分析，扣10分；
C.50点<核保评点相差≤100点，扣50分；
D.无效及过度核保特约，扣30分；
E、核保评点相差>100点，扣70分；
F、应特约未特约或特约错误，扣50分；
G.其他核保决定不合理，扣20分。
3）其他
A.超权限未上报审批的，本单考核为0分，并在总平均分基础上每单扣5分；
B.应拒保但承保，可条件承保但拒保、变更险种或延期等严重差异的，本单考核为0分。
5、统计周期
季度。
（二）生存调查质量达标率
1、指标含义
检查人工核保件中生存调查的质量，以进一步增强生存调查管理，从而提高核保的风险管控能力。
2、计算公式
月度生存调查质量得分=（100×N-所有扣分之和）/N
其中N为每月度上报的生存调查月报表中已完成的生存调查件数。
年度考核得分＝各考核期评分之和/考核期数
3、数据来源
市公司客服中心当月审核的各公司人工核保的生存调查报告，及各县、市支公司客服中心每月上报的人工核保生存调查件台账登记表。
4、评分方法
市公司客服中心负责对各县支公司客服中心日常核保生存调查件进行审核，每件生存调查件以100分为满分。
主要审核生存调查是否符合流程、是否符合生存调查的相关规定、生存调查报告是否突出重点、是否能发现潜在风险给予核保人员有效提示。
（1）逐案评分（每件调查件以100分为满分，按照以下每个单项扣分，扣完为止）
1）调查工作是否合规
A.未按调查通知书中调查原因及调查重点要求开展调查工作（50分）；
B.未在合理期限完成理赔调查工作且没有合理说明的（30分）；
C.调查过程中发现的疑点未进一步调查（20分）。
2）调查报告容是否符合要求
A.核保生存调查报告中要素记录不全（每发现一项扣20分，以50分为止）；
核保生调报告要素：
健康状况、财务状况、职业和环境状况；
B.调查结论未提示发现风险（40分）。
3）是否获取应取得的调查资料
A.抽生调件、高保额件及生调通知书中要求做询问笔录的，无询问笔录且调查报告没有合理说明原因（20分）；
B.对外部机构的证物调查未取得相应证明材料，如对医疗机构的调查未取得病历等书面资料的原件、复印件或摘抄件，调查报告没有合理说明原因（20分）；
C.案卷中资料与调查报告中列明的资料不符，有缺少或错误情形（20分）。
5、统计周期
月度。
（三）理赔调查质量达标率
1、指标含义
检查理赔调查的质量，以进一步增强理赔调查管理，从而提高理赔的风险管控能力。
2、计算公式
季度理赔调查质量得分=（100-所有扣分之和）
年度考核得分＝各考核期评分之和/考核期数
3、数据来源
市公司客服中心理赔科在当季度在各系统中按一定规则抽取20件理赔调查件进行检查。
4、评分方法
市公司客服中心负责对各县支公司理赔调查件进行审核。
主要审核理赔调查是否符合流程、是否符合理赔调查的相关规定、理赔调查报告是否突出重点、是否能发现潜在风险给予核保人员有效提示。
考核项目
考核容
分值
调查业务质量
调查报告质量
50
调查合规性
50
具体评分标准如下：
（1）调查报告质量（50分）
以系统打印的调查报告作为考核依据，如调查件无系统打印的调查报告扣10分。
以下各项每发现一处以下问题扣3分，直至0分：
1）调查报告要素中“出险人、性别、调查经过（时间、地点、人物、方式）、调查获取的资料及形式（原件/复印件/视听资料）、调查结论、调查人员签名”缺少其中一项；
2）调查报告所记录的调查时间在《理赔申请书》受理时间之前，但未注明前置调查原因的（需有详细合理的前置调查原因说明，同时赔案中需有与前置调查对应的佐证材料）；
3）未采用省公司统一格式的调查报告模版；
4）调查报告逻辑不清，因果关系不明确或不成立；
5）调查结论错误（调查结论可以“经调查，本案属（险种名称）保险（除外、未如实告知）责任畴，建议按约定给付（协议给付、拒付）保险金”形式描述）；
6）调查结论未提示发现风险。
（2）调查合规性（50分）
以下各项每发现一处扣3分，直至0分：
1）理赔调查未采取回避原则或现场查勘和证人调查未采取双人查勘原则；
2）未按调查通知书中调查原因及调查重点要求开展调查；
3）理赔面见无询问笔录且调查报告中没有合理说明原因；
4）对外部机构的证物调查未取得相应证明材料且调查报告中没有合理说明原因；
5）现场查勘未采集相应证明材料；
6）案卷中资料与调查报告中列明的资料不符，有缺少或错误情形。
（3）以下各项每发现一处，按相关标准直接在总分中扣分，直至0分：
1）未根据案情及时展开调查，扣10分；
2）经调查后仍遗存重要疑点或对调查过程中发现的疑点未作进一步调查而无相关书面说明，扣10分；
3）因调查错误所致的错赔或误赔，扣50分。
4）调查时效超过20日的案件占总调查件2%的在调查总分中扣4分，每增加0.5个百分点加扣3分。
5、统计周期
季度。
（四）理赔结案平均时效
1、指标含义
理赔结案平均时效指公司处理的理赔案件的平均用时时长。
分二个指标考核：
一是系统结案平均时效，即所有考核期理赔案件在业务系统中记录的从立案到结案所用平均时长；二是理赔案件实际时效，即所有考核期结案的理赔案件在业务系统中从客户出险日到结案日所用平均时长。
2、计算公式
（1）系统结案平均时效＝（寿险理赔案件总天数/寿险理赔案件总件数×1/3）+（健康险理赔案件总天数/健康险理赔案件总件数×1/3）+（意外险理赔案件总天数/意外险理赔案件总件数×1/3）。
理赔案件总天数=考核期理赔案件在业务系统中记录的从立案到结案所用时长之和
（2）理赔案件实际时效＝理赔结案案件总天数/理赔结案案件总件数
理赔结案案件总天数＝考核期理赔案件在业务系统中记录的从客户出险日到结案日所用时长之和
3、数据来源
（1）系统结案平均时效部分
从业务系统（obps、nbps、cbps7、cbps8、万能系统、新短险健康险系统，short系统）取数，分类抽取集团公司和股份公司所有当期结案案件结案时间和案件数量，结案处理时间按照从结案到立案经过日数+1统计。
（2）理赔案件实际时效部分
从业务系统（obps、nbps、cbps7、cbps8、万能系统、新短险健康险系统、short系统）取数，分类抽取集团公司和股份公司所有当期结案案件处理时间和案件数量，理赔案件实际时效按照从客户出险日到结案经过日数统计。
市公司将根据理赔投诉情况和系统中抽取一部分数据进行回访核实，如发现一笔与实际时效不符合的，当期时效考核直接为0分。
4、评分方法
系统结案平均时效（天）
≦5
（5，7]
（7，9]
（9，11]
（11，13]
（﹥13]
得分
100
91-99
81-89
71-79
61-69
0
考核规则：
一、系统结案平均时效＝（寿险理赔案件总天数/寿险理赔案件总件数×1/3）+（健康险理赔案件总天数/健康险理赔案件总件数×1/3）+（意外险理赔案件总天数/意外险理赔案件总件数×1/3）
二、评分标准公式＝各档次给定的最高分值－（各县、市支公司实际指标值－各档次给定的最低指标值）×（各档次给定的最高分值－对应档次给定的最低分值）/（各档次给定的最高指标值－对应档次给定的最低指标值）
超过25日的案件件数比例≥当期所有结案件数的8‰，则总分扣除10分；≥12‰，则总分扣除20分；≥16‰，则总分扣除40分；≥20‰，则总分扣除80分，依此类推，扣完为止。
理赔实际平均结案时效（天）
[0,50]
（50，60]
（60，70]
（70，80]
加分
［20，15］
（15,10］
（10,5］
（5-0］
实际平均时效低于80天的给予适当加分，加分标准公式＝各档次给定的最高分值－（各县、市支公司实际指标值－各档次给定的最低指标值）×（各档次给定的最高分值－对应档次给定的最低分值）/（各档次给定的最高指标值－对应档次给定的最低指标值）
每季度为一个考核期，系统理赔时效按100分进行考核，理赔实际平均结案时效采取加分方式进行：
年度考核得分＝各考核期评分之和/考核期数
举例：
某县支公司考核期系统结案平均时效为5.1天，该时效处于（5，7]区间，该档次给定最高分值为99、最低分值为91，根据评分标准公式=99-（5.1-5）×（99-91）/（7-5）=98.6分；该公司的理赔实际平均时效为68天，该时效处于（60，70]区间，该档次给定最高加分值为15、最低加分值为10，根据评分标准公式=10-（68-60）×（10-5）/（70-60）=6分（保留两位小数，四舍五入）。
则该公司当期理赔平均时效为系统结案平均时效与理赔实际平均时效相加得分98.6+6=104.6分。
5、统计周期
季度。
（五）理赔质量达标率
1、指标含义
按照预定方案随机抽查各县、市支公司客服中心已结案理赔案件，评估资料是否完整，理赔措施是否得当，流程是否合规及理赔决定是否符合条款约定，评估县支公司客服中心理赔案件处理质量。
2、计算公式
各考核期理赔质量得分=（100×N-所有扣分之和）/N
其中N为每次检查的理赔案件件数。
年度得分＝各考核期得分之和/考核期数
3、数据来源
根据预先制定的数据抽取规则直接从业务系统（OBPS、CBPSV7、CBPSV8、万能系统、新短险健康险系统、SHORT系统）抽取集团公司和股份公司已结案案件数据。
在符合抽取条件的案件中间随机抽查各县支公司客服中心理赔案件20件，各县支公司在规定时间将抽查案件的档案资料扫描后传送给市公司客服中心。
4、评分方法
市公司客服中心负责对全市系统每家县支公司客服中心理赔案卷进行审核，主要审核资料是否完整、理赔措施是否得当等容。
（1）逐案扣分（每件案件以100分为满分，按照以下规定扣分，扣完为止）
对于每一赔案：
1）资料是否完整（50分，扣完为止）
A．各类业务单证填写或使用是否完整准确（20分）；
B．受益人、法定继承人和被保险人的身份及关系证明是否完整（20分）；
C．证明保险事故的材料是否完整（50分）。
2）理赔措施是否得当（50分，扣完为止）
A．应提交理赔调查案件未提交（40分）；
B．应提交的调查要点不准确（30分）；
C．处理与复核是否不为同一人；（简易流程除外）（20分）；
D．业务流程是否合规（20分）。
（2）总分扣分
20件案卷取平均成绩后，对于以下情形，在平均成绩中扣分：
1）理赔结论错误，每件扣除5分，依此类推，扣完为止；
2）理算结果错误。
每件扣除2分，依此类推，扣完为止；
3）超权限案件未报上级公司审批。
每件扣除5分，依此类推，扣完为止。
（3）不按省公司、市公司规定的时间或方式上传资料的，当期考核成绩直接扣除5分。
（4）总公司检查发现问题加倍扣分。
（5）如发现一起虚假赔案，理赔质量年度考核不得分。
全年成绩为四个季度考核成绩的平均数。
5、统计周期
季度。
（六）业务管理服务满意度
1、指标含义
业务管理服务满意度是指、外部客户对柜面服务及业务管理的满意比率。
2、计算公式
业务管理服务满意度得分=∑季度业务管理投诉率得分/4×85%+保单基础服务满意度调查评价得分×15%。
其中：
业务管理投诉率=统计期客户对柜面服务及业务管理的投诉件数/（统计期柜面受理的保全件和理赔件件数之和）×10000‱
保单基础服务满意度调查评价得分=销售部门满意度得分*40%+外部客户满意度得分*60%（满意度得分=客户服务中心类、承保类、保全类、理赔类四个类别评价分值之和/4，每类问题评分畴为0-10，根据各县支公司客服中心调查结果得分进行计算）。
3、评分方法
（1）业务管理服务满意度基本得分：
业务管理
投诉率
≤1.5‱
（1.5‱,2‱]
（2‱,3‱]
（3‱,4‱]
＞4‱
得分
100
98-95
93-88
85-80
70
保单基础服务满意度调查评价
≥9.0
[8.5，9.0）
[8.0，8.5）
[7.5，8.0）
＜7.5
得分
100
98-95
93-88
85-80
70
评分标准公式＝各档次给定的最高分值－（各县支公司客服中心实际指标值－各档次给定的最低指标值）×（各档次给定的最高分值－对应档次给定的最低分值）/（各档次给定的最高指标值－对应档次给定的最低指标值）
（2）年度总分加减分事项：
1）总部受理的柜面服务及业务管理有责投诉每件在年度考核成绩中扣10分，100分扣完为止。
2）外部服务质量监督机构或总公司组织的第三方柜面服务暗访考核得分按以下方式直接加减分（第三方柜面服务暗访标准参见《中国人寿保险股份公司柜面服务监督检查管理规定（试行）》），但以本项总分不超过100分为限。
考核成绩
≥90
[70，90）
[60，70）
＜60
考核评价
优
良
中
差
加减分
+2/次
+1/次
-1/次
-2/次
4、数据来源
（1）统计期客户对柜面服务及业务管理的投诉件数为CALL-CENTER系统中抽取结案日期在统计期且结案确认为柜面形象类、承保类、保全类、理赔类等四个类别的投诉会办单件数（含有效+无效投诉）。
（2）柜面受理的保全件和理赔件件数从OBPS、NBPS、CBPS7、CBPS8、短险健康险系统、万能系统（各县支公司客服中心没有使用总公司上述系统的应包含对应的自有系统）中分别提取统计期保全复核件数和理赔立案件数后汇总。
由于OBPS系统中部分保全业务没有复核处理环节，故OBPS系统的柜面受理的保全件需提取统计期保全受理件数。
（3）省公司组织的对各县支公司辖销售部门、外部客户进行的保单基础服务满意度调查（排队评价管理系统+手工问卷采集）。
（4）总部受理的柜面服务及业务管理有责投诉件数为结案日期在统计期的总公司受理（包含监管部门转送、信访、品牌、客服、业管等相关部门通过各渠道直接受理）的柜面形象类、承保类、保全类、理赔类等四个类别的有责投诉件数，具体由
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