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QSY1565电子版原件

A类表（承包单位用表）

1）表A.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表。

2）表A.2开工报审表。

3）表A.3复工报审表。

4）表A.4分包单位资格报审表。

5）表A.5施工控制测量成果报验表。

6）表A.6工程材料/设备/构配件报审表。

7）表A.7报审/验表。

8）表A.8分部/单位工程报验表。

9）表A.9工程中间交接报审表。

10）表A.10工程交接报审表。

11）表A.11监理通知回复单。

12）表A.12工程款支付申请表。

13）表A.13施工进度计划报审表。

14）表A.14费用索赔申请表。

15）表A.15工程临时/最终延期申请表。

16）表A.16工程质量事故处理方案报审表。

17）表A.17主要施工设备进场报审表。

18）表A.18设备/管道系统试压报审表。

19）表A.19单机试车报审表。

表A.1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称:

大庆宏伟庆化15万吨/年丙烯项目装置区给排水管网工程（地下给排水）编号：

致：

大庆市兴工工程监理有限公司（项目监理机构）

我方已根据施工承包合同的相关规定完成了装置区给排水工程给排水管道喷砂除锈防腐工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

□施工组织设计

☑专项施工方案

□施工方案

承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

审查意见（根据需要进行审批）：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.2

开工报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我单位承担的工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于年月日开工，请核查并签发开工指令。

附：

1.开工报告；

2.证明文件资料。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.3

复工报审表

工程名称：

编号：

14--01

致：

大庆市兴工工程监理有限责任公司（项目监理机构）

编号为001-1（工程暂停令）所停工的给排水管网部位，现已满足复工条件，我方申请于2014年3月24日复工，请予以批准。

附：

1.复工报告；

2.证明文件资料。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.4

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。

分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

3.承包单位对分包单位的管理制度

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.5

施工控制测量成果报验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我单位已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料；

2.施工控制测量成果表。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.6

工程材料/设备/构配件报审表

工程名称：

大庆宏伟庆化15万吨/年丙烯项目装置给排水管网工程编号：

致：

大庆市兴工工程监理公司（项目监理机构）

我单位于2014年5月1日进场的用于工程装置区气分、MTBE排污管线部位的球墨铸铁管（工程材料/设备/构配件），已完成自检。

现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

附：

1.工程材料/设备/构配件清单

2.质量证明文件

3.自检记录和结果

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.7

钢筋送检试验报告报审/验表

工程名称：

大庆宏伟庆化15万吨/年丙烯项目装置给排水管网工程编号：

致：

大庆市兴工工程监理有限公司（项目监理机构）

我单位已完成了入场钢筋二次试验报告工作，经自检合格，现报上该工程报审/验表，请予以审查和验收。

附：

□检验批/分项工程质量自检结果

□关键部位或关键工序的质量控制措施

□其它

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.8

分部/单位工程报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我单位已完成（分部/单位工程），现将相关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。

附：

□分部/单位工程质量检验表

□分部/单位工程质量资料

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.9

工程中间交接报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我单位承担的工程，已完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接条件，请预以检查和验收。

附件：

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.10

工程交接报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方按合同要求完成了工程，经自检合格，请预以检查和验收。

附件：

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.11

监理通知回复单

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我单位收到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：

需要说明的情况

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.12

工程款支付申请表

工程名称：

编号：

致（项目监理机构）

我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表及相关资料，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单；

2.计算方法。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.13

施工进度计划报审表

工程名称：

编号：

致（项目监理机构）

我方根据施工合同的相关规定，已完成工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

□施工总进度计划

□阶段性进度计划。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.14

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的理由及经过：

附近：

□索赔金额的计算

□证明材料

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，索赔金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：

附件：

□索赔金额的计算

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.15

工程临时/最终延期申请表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。

合同交工日期：

申请延长交工日期：

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

2.证明材料

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

同意临时/最终延长工期（日历天）。

工程竣工日期从施工合同约定的年月日

延迟到年月日。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.16

工程质量事故处理方案报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

.年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于月日发出工程质量事故报告（编号：

），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。

附：

事故详情及处理方案

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

□同意此事故处理方案。

□不同意此事故处理方案，修改后再报。

□按以下意见修改后执行：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.17

主要施工设备进场报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。

附：

1.主要施工设备、机具及检测设备、工具清单

2.证明文件

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，符合/不符合施工组织设计文件和相关要求，准许/不准许进场。

不准许进场原因如下：

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.18

设备/管道系统试压报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已按合同要求完成了设备/管道系统试压准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试压。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.19

单机试车报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

B类表（监理单位用表）

1）表B.1总监理工程师任命书

2）表B.2开工令。

2）表B.3监理工程师通知单。

3）表B.4工程暂停令。

4）表B.5监理报告。

5）表B.6旁站记录。

9）表B.7复工令。

10）表B.8工程款支付证书。

16）表B.9平行检验记录。

11）表B.10工程临时/最终延期审批表。

12）表B.11费用索赔审批表。

13）表B.12监理备忘录。

表B.1

总监理工程师任命书

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

兹任命（注册监理工程师注册号：

）为我单位项目总监理工程师。

负责履行工程建设监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.2

开工令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：

.年月日。

附件：

开工报审表

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.3

监理工程师通知单

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

事由：

内容：

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.4

工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

由于原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，对本工程的部位（工作）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.5

监理报告

工程名称：

编号：

致：

（主管部门）

由（承包单位）施工的（工程部位）存在安全事故隐患。

我方已于年月日发出编号为：

《监理通知》/《工程暂停令》，但承包单位未整改/停工，特此报告。

附：

□监理通知

□工程暂停令

□其它

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。

表B.6

旁站记录

工程名称：

编号：

承包单位

日期及气候：

工程地点：

旁站监理的部位或工序：

旁站开始时间

年月日时分

旁站结束时间

年月日时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站监理情况：

发现问题：

意见和建议：

备注：

项目监理机构（盖章）：

旁站人员（签字）：

年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、承包单位各一份。

表B.7

复工令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

我方发出的编号为停工令，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.8

工程款支付证书

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

根据承包合同的规定，经审核单位的付款申请和报表，并扣除相关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1.承包单位申报款为：

2.经审核承包单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.9

平行检验记录

工程名称：

编号：

施工部位

检验时间

检验项目：

检验依据：

检验方式：

检验结果（结论）：

问题及处理情况：