xx县小学311岁儿童新冠疫苗接种实施方案5篇.docx
《xx县小学311岁儿童新冠疫苗接种实施方案5篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《xx县小学311岁儿童新冠疫苗接种实施方案5篇.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
xx县小学311岁儿童新冠疫苗接种实施方案5篇
3-11岁人群新冠疫苗接种工作方案
为做好3-11岁人群新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种积极、安全、稳妥推进，特制定本工作方案。
一、实施原则
（一）根据外防输入、内防反弹的防控策略和疫情防控形势要求，区分轻重缓急，扎实稳妥推进疫苗接种。
（二）落实四方责任，做好接种宣传动员、预约登记、秩序维护等组织工作，保障接种工作有序开展。
（三）接种过程充分告知，在知情、同意、自愿的前提下，为3-11岁符合接种条件的人群实施免费接种。
（四）在充分开展健康信息、接种禁忌询问的基础上,做好医疗救治保障和接种后留观，确保接种安全。
二、目标任务
2021年11月前完成XXX市3-11岁人群新冠疫苗第一剂接种（接种禁忌症除外）。
11月底前完成第二剂接种任务。
三、接种要求
3-11岁符合接种条件的人群，应由监护人陪同，持监护人签字的知情同意书、身份证或户口本，前往指定接种门诊或就近接种门诊完成新冠疫苗接种。
四、接种疫苗
目前获准在未成年人中使用的疫苗有两种，为国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗（Ver。
细胞），接种前务必做好核对，防止出现接种差错。
五、组织实施
（一）强化组织动员。
各有关部门要统筹部署3-11岁人群新冠疫苗接种工作，根据实际情况确定接种组织形式。
教育部门负责组织各学校采用家长会、致家长的一封信等形式，做好在校学生及家长的沟通告知、摸底统计、宣传教育工作。
卫生健康部门负责落实咨询登记、疫苗接种、医疗保障等工作。
社区居民（村民）委员会负责做好3-11岁非在校人群的摸底统计和动员工作，引导适龄人群主动接种、积极接种。
（二）规范接种实施。
各有关部门要合理安排接种时间和接种场地，防止人员过多、拥挤，提前做好科普宣教，降
低未成年人心理应激程度。
设置3-11岁人群接种专用绿色通道，认真做好信息录入（尤其是单位学校名称）。
接种时严格遵守“三查七对一验证”和接种后留观要求，规范接种组织实施。
接种完成后，做好接种相关信息的登记和报告，及时出具接种证明；如有预防接种证，可将接种信息记录在接种证上，同时做好免疫规划信息系统内信息的合并管理。
（三）加强医疗保障。
各有关部门要针对接种期间可能会发生的疑似预防接种异常反应或其他意外事件，结合辖区实际，制定3-11岁人群新冠疫苗接种医疗救治保障工作方案和应急预案，合理配置医疗救治力量。
按照有二级以上综合医院急诊急救人员驻点保障、有急救设备药品、有120急救车现场值守、有二级以上综合医院救治绿色通道的“四有”原则，做好医疗救治保障。
同时做好群体性心因性反应的防范和处理，一旦发生心因性反应，要及时将发病人员带离留观场所、做好人员疏散，采取隔离、对症、暗示疗法，正面疏导、稳定情绪，防止恐慌心理蔓延。
（四）做好风险预警。
各疫苗接种门诊应针对未成年人接种后疑似预防接种异常反应发生和处置特点，增加疑似预防接种异常反应监测处置人员力量，提高监测数据质量和监
测管理水平，及时发现并报告潜在风险或异常信号，并按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求，向县级及以上卫生健康行政部门和药品监督管理部门报告。
发现疑似疫苗相关死亡病例、同品种同一批号疫苗发生2例及以上严重疑似预防接种异常反应、群体性疑似预防接种异常反应、疑似疫苗质量问题等情形时，各相关部门应当依据《疫苗管理法》采取相关措施，最大限度减少事件对受种者的健康危害,确保接种安全。
（五）落实证明查验。
为尽快建立人群免疫屏障，充分保障学生身体健康和生命安全。
学校应做好接种证明查验工作，并督促符合接种条件未及时接种学生尽快完成疫苗接种。
全市指定市人民医院、XXX医院、市中医医院、XXX医院等X家医疗机构，为接种禁忌症诊断和证明出具机构。
六、3-11岁人群接种注意事项
鉴于3-11岁年龄段属于未成年人，没有完全民事行为能力的特殊性，该年龄段人群接种新冠病毒疫苗需要家长或监护人陪同，并由家长或监护人代签疫苗接种知情同意书。
接种前，家长或监护人应了解新冠疫苗接种的知识、流程及孩子健康状况，携带好儿童身份证（或户口簿）、预防接种证等。
在接种现场时，家长或监护人要将孩子的健康状况、心理紧张情况、接种疫苗的禁忌及疾病史等如实告知接种医生。
接种过程家长（监护人）要全程陪护，并注意保持一米线的距离，全程佩戴口罩。
接种后在现场留观30分钟，如出现不适，请及时联系现场工作人员。
接种当天保持接种局部皮肤清洁，避免用手搔抓接种部位，新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。
3-11岁在校生新冠病毒疫苗接种实施方案
为贯彻落实xx联防联控机制、省新冠肺炎疫情防控指挥部有关工作部署，做好3-11岁学生新冠病毒疫苗接种工作，尽快构建免疫屏障，巩固校园疫情防控成果，保障学生健康安全，制定本方案。
一、接种对象
全县3-11岁的在校学生。
二、接种时间
按照国家和省新冠疫苗接种工作统一安排部署及市疫情防控指挥办安排，将采用“分段实施、稳步推进”的办法对适龄学段学生进行疫苗接种工作。
1.6-11岁学生（含一年级至六年级学生），8月完成第一剂次接种,11月完成全程接种。
三、接种方式
1.在校学生采取统一组织接种为主、个人预约接种为辅的接种方式,携带本人身份证或户口簿进行接种。
全县各接种门诊为学生设立绿色接种通道，按照属地管理原则，各级各类学校统筹安排辖区内中小学校3-11岁青少年群体的新冠疫苗接种工作。
2.符合接种条件但暑假外出的学生，原则上要动员其返回镇平参加集中接种，确有困难无法返镇平接种的，应由学校登记造册，在学生返镇平后及时按程序补种新冠病毒疫苗；假期在外地接种新冠疫苗的学生，应及时向学校报备接种情况，并在返校时提供相应的接种证明。
秋期开学时，学校应开展新冠疫苗接种查验工作，并对接种证明进行统计汇总。
3.非在校的目标人群（符合接种条件的适龄青少年），由属地政府组织接种。
四、组织实施
1.加强组织领导
各级各类学校要按照本通知要求，统筹组织辖区内3-11岁青少年群体的新冠病毒疫苗接种工作，制定学生接种专项工作方案，压实责任，按照3-11岁适龄无禁忌人群应接尽接、能接早接的原则，加快建立我县人群免疫屏障。
要做好学生群体心因性接种反应等处置应对预案，认真做好疑似预防接种异常反应监测，加强心理服务专业人员配备，及时监测和处置苗头性事件。
2.周密组织接种
①建立教育和当地政府、卫健部门对接机制
各级各类学校要落实主管责任，加强与当地政府、接种门诊沟通，根据属地接种门诊接种能力，制定接种计划，有序进行新冠病毒疫苗接种工作。
同时按要求对3-11岁青少年主要在读小学（幼儿园）等符合接种条件的人员进行摸底登记造册（附件四），于10月31日前报县教体局汇总，县教体局报送邮箱:
xx。
②建立学校、接种点对接机制
各学校要提前建立与对应接种点的对接机制，按接种点安排组织学生有序接种。
一是可通过发放《致全县学生家长的一封信》或采用家长会等形式做好宣传引导发动，提高在校学生接种率。
二是在接种前向监护人（家长）发送《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》及《新冠病毒疫苗接种暂缓情形》），确保学生及家长知情、同意接种。
三是要组织专人负责接种当天接种现场的组织、秩序维护工作，原则上每个接种点至少配备10名工作人员。
分散接种的要动员学生监护人陪同接种，无法陪同的应提供监控人签名的知情同意书（一式两份，一份交由接种点保存，一份学生自主保存）。
学生接种后，由班主任通过微信等方式统一收取接种凭证并进行登记。
3.加强宣传引导
各级各类学校要积极宣传疫苗接种在保护个人生命健康安全、防范疫情扩散、确保秋季学季如期开学等方面的重要作用，提高家长对疫苗接种重要性的认识，引导学生克服因暑假休假安排与疫苗接种的时间冲突，服从疫苗统一接种的大局，积极接种、主动接种、及早接种。
要密切关注舆情动态，针对3-11岁未成年人出现的个别异常反应的情况，及时与卫生健康部门沟通，及时澄清说明，充分回应社会关切。
4.加强信息报送
各中心校、各学校要按照统一接种工作计划,及时掌握工作进度、质量和效果，收集和统计本乡镇（街道）、本学校适龄学生疫苗接种情况，并按要求逐级定期报送接种数量及进度信息，确保接种工作稳妥有序开展。
并通过开学查验疫苗接种记录、证明等方式，及时查漏补缺，提高学生接种率，做到应接尽接。
五、3-11岁人群接种注意事项
鉴于3-11岁年龄段属于未成年人，没有完全民事行为能力的特殊性，该年龄段人群接种新冠病毒疫苗需要家长或监护人陪同，并由家长或监护人代签疫苗接种知情同意书。
接种前，家长或监护人应了解新冠疫苗接种的知识、流程及孩子健康状况，携带好儿童身份证（或户口簿）、预防接种证等。
在接种现场时，家长或监护人要将孩子的健康状况、心理紧张情况、接种疫苗的禁忌及疾病史等如实告知接种医生。
接种过程家长（监护人）要全程陪护，并注意保持一米线的距离，全程佩戴口罩。
接种后在现场留观30分钟，如出现不适，请及时联系现场工作人员。
接种当天保持接种局部皮肤清洁，避免用手搔抓接种部位，新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。
小学3-11岁儿童新冠疫苗接种工作方案
按照2021年10月28日上午xx教育局会议精神和xx学区工作安排，我校对3-11周岁学生新冠疫苗接种工作进行如下安排。
一、成立领导小组
1、根据会议安排，特成立xx小学3-11周岁学生“新冠”疫苗接种工作领导小组：
组长：
xx
副组长：
xx
组员：
xx
2、职责分工：
组长负责疫苗接种工作的安排部署，协调组织工作，副组长负责协助各组员完成相关具体工作，各组员负责通知在校及毕业生中符合接种年龄段的学生，并做好接种材料的收集和上报。
二、宣传动员
接种新冠疫苗是我们国家为了建立群体免疫屏障而采取的必要措施，每个公民均应做到应接尽接、应接必接、应接快接。
具体办法如下：
1.教导处负责通知全体师生。
2.在学校微信平台公布此文及发布《xx小学学生新冠疫苗接种工作方案》。
3.各班主任在各班微信群公布此文及发布《xx小学学生新冠疫苗接种工作方案》。
三、接种要求（家长须知）
1.上级安排
第一阶段：
3-11周岁在校学生，10月份接种第一剂，10月底前完成全程接种（即第一剂）。
第二阶段：
3-11周岁在校学生，11月份接种第二剂，11中旬前完成全程接种（即第二剂）。
2.接种注意事项
（1）必须在县级及以上医疗机构接种。
（2）必须在法定监护人（家长）全程陪同下，经监护人签字同意后完成接种。
（3）完成每一剂接种后及时向班主任老师报告（发送接种记录截图）。
（4）属不适宜接种的情况应向班主任老师说明原因。
四、数据统计（班主任须知）
1.班主任老师负责统计本班学生的接种情况，一个都不能少。
全班只有两种情况：
“已接种的”或“不适宜接种的”，两数相加即为全班总人数；
2.班主任必须查明每个学生的情况，确保每个监护人（家长）知晓此次接种要求。
必要时须反复逐个电话通知、逐一了解清楚；
3.因会议要求毕业班学生由原毕业学校负责统计，故我校原初三、学生仍由原班主任负责通知、统计（报告时称“原初三*班”）。
4.从11月1日起各班每日一次向政教处报告本班接种情况（人数）。
报告内容格式：
“**班共有学生**人，今日接种**人，累计已接种**人。
教导处汇总全校数据，每日一次向学区汇报。
5.各班主任须在下列规定的时间前向办公室上报相关统计表：
《**班学生接种统计表》（.doc表格）。
表格栏目名：
“学生姓名”、“年级”、“班”、“第一剂接种时间（月、日）”、“第二剂接种时间（月、日）”、“备注”。
不适宜接种的在“接种时间（月、日）”栏填写“不适宜”字样，在“备注”栏填不适宜的原因；
6.第一剂接种限时
各班主任要严格按照本班学生年龄及接种限时执行，并及时上报。
五、全体教师须知
一、时刻关注疫情发展变化，师生不得前往中高风险地区。
二、已在省外人员，尽快返回，进行核酸检测，以备查验，避免因所在省份疫情管控等级提升而长期滞留。
小学3-11岁学生新冠疫苗接种工作方案
按照国家有关部署要求，为做好3-11岁人群新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种积极、安全、稳妥推进，结合我校实际情况，特制定本方案。
一、工作目标
1、按上级要求，确保3-11岁学生新冠疫苗接种率在100%以上。
2、按需定岗，责任到人，各环节衔接紧密，保证接种工作顺畅进行。
二、工作原则
1、知情同意、自愿接种。
2、以班级为单位，集中接种。
三、组织领导
学校成立新冠疫苗接种工作领导协调小组，组成人员如下：
组长：
xx
副组长：
xx
成员：
xx
工作人员：
年级班主任、学校门卫、小街卫生院医生
四、接种对象
我校3-11周岁学生（计算到2021年10月23日）。
五、接种疫苗
目前获准在未成年人中使用的疫苗有两种，为国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗（Vero细胞），接种前务必做好核对，防止出现接种差错。
六、接种时间
本次疫苗接种共2剂次。
2021年10月31日完成3-11岁学生新冠疫苗第一剂接种（接种禁忌症除外）。
11月21日完成第二剂接种任务。
我校接种时间安排在10月26日星期二下午14:
00开始。
七、组织实施
（一）前期准备：
1、宣传发动：
向学生家长发放《xx新型冠状病毒疫苗知情同意书》，通知学生接种时必须确保每个学生都有一名家长陪同。
2、解难疑惑：
学生身体是否能进行疫苗接种及学生家长针对接种知识的疑问，家长直接向xx卫生院的医生进行咨询。
（二）现场准备和接种要求
1、接种点设置：
学校设置准备室、接种室和观察室。
2、接种现场对室内空气、操作面、地面进行严格清洁消毒。
3、维持好接种现场秩序，做到安全有序，接种点要有醒目标记、接种禁忌告知等。
4、掌握新冠禁忌症及缓种原则：
患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者、过敏者，暂不接种。
5、学生接种后休息观察30分钟，签字确认后方可离开接种现场。
（三）人员设置
1、接种队伍
（1）xx中心卫生院统一安排新冠疫苗接种小组到校开展接种工作，具体岗位包括预检、候诊、接种、留观。
（2）现场医疗救护小组：
现场配备主治医生负责留观，学校接种现场至少安排一辆车,随时响应可能发生的严重不良反应。
2、学生接种
（1）总负责人：
xx校长负责接种事宜的联系与协调。
接种前督促卫生室准
备好本接种点的各项准备工作（如接种场所的消毒）。
（2）环节负责人：
1.准备室内：
班主任（维持秩序）；
2.接种室门口：
xx（输送接种学生）；
3.接种室：
接种医师若干、校务会成员
医生护士：
解答学生疑问，为学生接种新冠疫苗。
4.观察室：
医护人员1名、xx（观察学生接种后的反应）；
5急救室：
小街卫生院急救人员、校级领导1名
医护人员：
对接种新冠疫苗后出现异常反应的学生进行现场救治后并即时送往医院，进一步进行观察和治疗。
校级领导：
及时联系家长，被急救学生的情况及时上报教体局。
各环节工作人员负责组织、协调学生及老师的接种工作，维持现场接种秩序，及时发现及报告接种不良反应。
（3）班主任：
①根据班级学生接种名单，核对名单与学生的知情同意书，确保均有家长的同意签名。
②在预检前将本班接种学生的知情同意书分发给每个学生，作为现场接种凭证（每接种一人收回对应一份）。
③根据学校的统一安排，安排学生按顺序整队。
按预检、候诊、接种、留观的顺序带班依序进行接种有关环节的工作。
服从各环节工作人员的部署安排。
八、接种反馈
学生接种后三天内，监护人进行学生健康情况跟踪，学生出现异常情况及时就医并报告班主任，班主任根据实际情况及时上报学校。
要告诉大家的是，目前我国已经接种8000多万剂次的新冠疫苗，持续监测结果已经证明疫苗是安全的、有效的。
目前，我国使用的新冠肺炎疫苗以灭活疫苗为主，制作工艺成熟，不良反应发生概率较低。
在正式进入市场前，国家要对疫苗的安全性和有效性进行“双重检测”，保证疫苗质量。
有些人害怕接种疫苗的后遗症与不良反应。
其实接种任何疫苗，都可能出现红肿、疼痛、瘙痒等轻微不良反应，但我国接种的8000万剂疫苗尚未发现严重不良反应。
接种疫苗，人人有责！
积极接种新冠疫苗，有效降低感染风险，就是为了保护我们自已，保护我们的亲人，保护我们的校园。
让我们主动接种新冠疫苗，共筑人群新冠肺炎免疫长城，为彻底战胜新冠疫情贡献自已的一份力量。
小学3—11周岁学生新冠疫苗接种工作方案
根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好xx县3-11周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。
一、成立领导小组
组长：
xx
副组长：
xx
成员：
xx各班班主任
领导小组下设办公室在校长室，xx任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。
二、责任划分
xx：
全面负责协调学校疫苗接种工作；
其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。
三、接种原则
按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我校3-11周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。
接种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。
四、目标人群
x小学3-11周岁在校学生。
其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效的接种证明。
五、疫苗接种工作安排
1.流程安排
（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。
xx值班人员为：
xx、门卫。
小学值班人员为：
接种批次
接种班级班级负责人
时间安排
第一批
一年级
8点30分—9点10分
第二批
二年级
9点10分—9点50分
第三批
三年级
9点50分—10点20分
第四批
四年级
10点20分—10点50分
第五批
五年级
10点50分—11点20分
（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“xx新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；
（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）。
xx值班人员：
xx；
小学值班人员：
xx
（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30分钟，留观区值班人员：
各小学负责人；
（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给各小学负责人后，有序从前大门离校。
xx值班人员：
xx；
小学值班人员：
xx
2.接种时间安排情况
3-11周岁的学生新冠疫苗接种时间如下：
第一剂：
2021年10月3日早8点30分按照安排，到xx第二小学临时接种点接种，做到应种尽种；
第二针剂：
预计时间2021年10月24日8点30分到xx第二小学临时接种点进行接种。
3.后续回访
xx小学负责做好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。
附件一：
xx第二小学3-11周岁学生疫苗接种情况统计表
附件二：
xx第二小学3-11周岁学生新冠疫苗接种时间安排
表附件三：
xx省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
附件四：
3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
附件一：
xx第二小学各班符合接种疫苗的人数（3—11岁）
班级
班主任
人数
班级
责任领导
人数
班级
人数
责任领导
172
3
178
31
183
27
173
2
179
28
184
31
174
4
180
36
185
29
175
2
181
36
186
38
176
2
182
35
187
32
177
1
188
28
附件二：
x小学xx年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项
接种批次
接种班级班级
时间安排
第一批
8点30分—9点10分
第二批
9点10分—9点50分
第三批
9点50分—10点20分
第四批
10点20分—10点50分
第五批
10点50分—11点20分
注意事项：
1. 所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。
2. 所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；
3. 学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。
4. 第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在 10月 3日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。
5. 为确保10月24日能进行第二针的接种。
附件三：
xx省新型冠状病毒疫苗知情同意书
（第四版 2021年7月15日发布）
新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。
疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。
接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。
【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括：
（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；
（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。
与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
以上内容可详见疫苗说明书。
请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：
健康状况
是或否
备注
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？
是□
否□
2. 是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？
是□
否□
3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？
是□
否□
4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?
是□
否□
5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
是□
否□
6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？
（仅需询问育龄妇女）
是□
否□
7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？
（仅需询问60岁以上人员）
是□
否□
8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？
（仅需询问60岁以上人员）
是□
否□
9.是否有高血压病？
如有，血压是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）
是□
是□
否□
否□
10.是否有糖尿病？
如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）
是□
是□
否□
否□
11.其他：
是□
否□
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写（3-11岁受种者需本人及监护人签字）
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人：
日期：
______年____月____日
监护人与受种者的关系：
○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）_______________
医学建议
升级会员 