1第一章 心电图学图普.docx

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1第一章心电图学图普

心电图学

心脏在每次机械收缩前，心肌细胞先要产生兴奋，兴奋时，细胞膜表面的电荷发生流动，产生心脏生物电流叫心电。

用心电图机在人体表面，将心脏活动是产生的生物电流记录成规律变化的连续性活动曲线这就是心电图ElectroCardioGram,ECG。

心电图组成：

P波：

一个心动周期中，最早出现的一个小波,代表心房除极。

QRS波群：

P波后由不同方向连续的波幅组成,有不同形态，代表心室除极。

T波：

QRS后一向上波或向下波，代表心室复极.

U波：

T后一小波，代表心肌激动后电位。

P—R间期：

P起点至QRS起点之间距，代表窦房结传导引起心房兴奋后传至心室兴奋所需时间。

S—T段：

QRS波后至T波前一水平线，代表心室除极至复极所需时间。

第一章心电图机的使用和维护

第一节心电图机简介（基本组成）

一、电极板及圆形电极头

电极板：

将放于体表，把人体心电导入心电图机银质合金板，为安放于人体肢体的电极。

圆形电极头：

放于胸壁上，把胸壁表面的心电导入心电图机绝缘性橡皮球，利用负压吸附于胸壁上。

二、导联线：

将电极板或头的心电连入心电图机的导线。

组成：

由红、黄、绿、黑、白五种颜色导线组成，除白线为6根外，余均为一根接肢体电极板。

连接方式：

黄—左手，红—右手，绿—左脚，黑—右脚，白—胸前

三、导联变换器：

交换各导线连接板通电流的结构。

常用琴键式，每键上标有导联代号。

四、放大装置：

把导入心电图机的心电电流放大后，以波幅形式放出来，形成ECG图形。

因心电很微弱，约1uA，电压约1~2mV，需放大6000倍以上，才能形成肉眼可见的ECG图形。

五、标准电压部分

用稳定的电源，取出1mV的标准电压，加大心电图机的输入端，经放大，输出端将描记出10mm高的心电图波形。

即心电电压。

六、电流计

用通电线圈在固定磁场间的转动力量，直接推动记录笔来描记心电图。

七、走纸装置

用电容分相电动机作为动力、带动齿轮、使心电图纸保持恒定的速度向前推进。

常用速度为25mm/秒，每小格代表0.04秒。

第二节心电图机的校验

一、放大器的校验

1、放大倍数的校验

将心电图机增益旋钮调到最大限度，输1mV标准电压，如心电图机描记笔描记方形波在15mm以上，则放大倍数才算正常。

2、对称性试验

将记录笔处于心电图纸中间，校好标准电压（1mv=10mm）后，开动记录纸开关，随即按下标准电压按钮，出现10mm向上波，按钮压下后不立即松手，当记录笔回到原基线时再松开按钮，这时有一个向下反方向波幅，如也是10mm，则为对称校验正常。

苦对称性校验不正常，会使R波增高，S波加深。

二、频率校验

校验时，开始走纸开关，给1mV标准电压，使描笔向上偏动10mV，不要立即松手，使描笔下移，当曲线回到基线即可。

分析：

由标准电压波起点上三分之一处（A）与基线作一平行线与曲线相交，该平行线的起点与曲线交点的时间应＞1.2S，时间越长，示低频响应好，＜1.2S示低频响应差。

三、走纸速度

心电图纸横座标上每小格为0.04S，每5小格为0.2S（中格）每5个中格为一大格，等于1秒。

校验时，将心电图机预热后，将增益调至最小，把导联变换器转导I导处，用左手捏住红或黄线，把增益放大，使干扰波放大到5~10mm时，开动走纸开关，将干扰波记下，如每秒有50个干扰波，示走纸正常。

四、阻尼校验

阻尼：

记录器在工作时，本身产生振荡，必须加上控制力消灭振荡，控制记录器本身振荡动作的作用力叫阻尼。

用标准电压记录时，如记录的方形波专折角成直角示阻尼正常。

若上升或降落波均有突出的尖波，示阻不足。

若上升或下降波角均呈圆钝，示阻过度。

阻尼过度使心电波变低，ST呈弧形上、下移。

阻尼不足，使R波增高，S波加深。

第三节心电图的描记方法和一般故障排除

（一）病人于检查前准备

1、描记前让病人静卧15分钟以上，减少紧张、肌肉颤动干扰。

2、消除病人紧张心理。

3、病人卧于木板床上，与周围应绝缘，以免心电干扰。

4、在病人四肢及胸前安放电极部位，涂上导电液。

（二）心电图机的操作

1、按规定位置放好电极板，接好相应导线。

2、心电图机应先接好地线。

3、定好标准电压，加1mV电压，波高10mm为准。

4、变换导联交换器，描记各导联心电图。

5、记录完毕，关上开关，在记录纸上标姓名、性别、年龄、测定日期、导联。

（三）心电图机的维护（自学）

（四）心电图机常规故障的排除

1、电源开关打开后指示灯不高，可能原因是。

（1）已停电；

（2）电源线接头松脱；（3）开关接触不良；

（4）指示灯已坏（走低马达可转动）

2、标准电压达不到10mm或打不出标准电压，可能原因为：

（1）标准电池失效；

（2）标准信号电路脱线；（3）放大电路部分损坏；

（4）短路

3、描记的心电图波不清楚，可能原因是

（1）记录笔加热不足；

（2）记录笔上电阻丝已断；

（3）记录笔电源接触不良

4、不能记录标准电压，亦无ECG波出现

可为稳压管或放大器受损。

5、记录笔位置偏于一方，可由于

（1）放大管或功率管板压不平衡。

（2）电流计线圈短路。

（3）极限调节器损坏。

（4）记录笔固定螺丝松脱。

6、某些导联可记录，某些导联不能记录，常为导联线折断所致。

黄线折断：

Ⅰ、Ⅲ导联不能记录，Ⅱ导可记录

红线折断：

Ⅰ、Ⅱ导联不能记录，Ⅲ导可记录

绿线折断：

Ⅱ、Ⅲ导联不能记录，Ⅰ导可记录

白线折断：

V导不可记录，肢导可记录

黑线折断：

记录任何导联均可出现干扰

7、各导联波形及幅度一致且幅度不高，多为做V导时电极移了位置，但导联转换器未转至V处。

8、各导联波颠倒，多由导线错接。

见书（P6）

9、基线不稳

（1）机器本身因素，开机后，走纸10秒钟，如上下幅度＞1mm，为电压不稳，时高时低，或导联变换开关接触不良或电子管性能不对称。

（2）病人呼吸不平稳，肢体移动，电极固定过紧或松。

10、干扰出现正常心电图波以外的波

（1）肌肉震颤基线及各波段均有毛刺状颤动，由病人紧张或脱衣受寒引起。

（2）交流电干扰。

第二章心电图基础BaceoftheElectroCavdivgram.

心电图概念：

用心电图机把心脏兴奋时产生的生物电流连续描记成规律变化的曲线，这就是心电图ElectroCavdivgram（ECG）

模式电图组成

1、P波：

代表心房除极过程的电位变化；

2、QRS波：

代表心室除极过程的电位变化；

3、P-R间期，代表心房开始除极至心室除极所需时间；

4、T波：

代表心室复极所需总时间；

5、S-T段：

代表心室除极完毕至心室复极抽需时间；

6、Q-T间期：

代表心室兴奋所需部时间；

7、U波：

代表心肌激动后电位。

第一节心电产生原理

一、静息电位

概念：

细胞于静息状态下膜内外电位差。

图示：

将微电极刺入心肌细胞膜内，负极放于细胞外液中，并接地使细胞外液电位为零。

此时见微电极侧细胞内电位为90MV,即静息电位,膜外为正,膜内为负.

（一）细胞膜内、外离子分布特点

膜内K+＞膜外K+约30倍，K+易外流

膜外Na+＞膜内Na+约15倍

膜外Ca2+＞膜内Ca2+易内流

膜外C1-＞膜内C1-

膜内A-＞膜外A-A-易外流

（二）细胞膜对离子选择性通透

静息时，膜的K+道开放，对K+通透大，K+顺电，化学梯度外流.在兴奋状态下，膜对Na+、Ca2+、兴奋性大，Na+、Ca2+、内流。

（三）膜内、外极化状态

图示：

静息时，膜外附着一层正电荷离子，膜内附着一层负电荷离子的状态叫极化状态。

产生原理：

静息时，膜对K+、通透大膜内K+＞膜外K+K+顺电位，浓度差外流形成极化状态当膜外K+上升到一定浓度时，由于膜内阴离子吸引，K+外流停止。

二、动作电位，当心肌细胞受刺激时而产生的一次电活动变化。

（一）动作电位的构成，包括除、复极两过程。

1、除极

心肌细胞受刺激而兴奋时，膜对Na+透性增加，Na+内流，导致膜外电位由正变负，膜内由负变正的过程叫除极。

电偶：

两个电量相等，符号相反，但相距很近的电荷组成一个总体，方向由负向正-+；

电源：

电偶中的正电荷；电穴：

电偶中的负电荷。

除极特点：

1Na+内流，膜电位由-90MV上升至+30MV；

2由膜外为正，膜内为负状态变为膜外为负，膜内为正状态；

3除极是以先为电源，后为电穴方式不断推进。

2、复极：

细胞膜从反极化状态到恢复极化状态。

复极特点：

1由K+外流、Ca2+内流使膜电位由+30MV降至-90MV；

2由膜内为正，膜外为负变为膜内为负，膜外为正；

3复极是先为电穴，后为电源方式不断向前推进。

（二）动作电位曲线的位相，离子转运与ECG关系。

1、0位相，快Na+内流所致，膜电位由-90升至+30MV，代表除极；

2、1位相，快K+短时间外流，膜电位从+30MV降至0电位，示开始复极；

3、2位相，慢Ca2+内流延缓K+外流，达平衡，膜电位维持在0电位；

4、3位相，快K+外流，膜电位由0电位降至-90MV，为快速复极期；

5、4位相，静息期，Na+-K+泵将膜内过多Na+泵出膜外，膜外过多的K+泵入膜内,静息电位维持在-90MV。

三、除极与复极中细胞外电位变化

（一）极化状态与除复极过程细胞外电位变化。

1、极化状态：

极化时，膜外为正，膜内为负，膜外不产生电流，各处电荷相同无电偶产生，探查极位于乙端，探一水平线。

2、除极过程中：

开始除极，甲端膜Na+内流，已除极膜外为负，未除极膜外为正，二者交界处形成一对电偶，产生电流，探查电极探一向上波.正在除极，电偶不断向前推进离探查电极越来越近，记录的正波也越来越高。

除极完毕，膜外为负，膜内为正，膜外无电偶，无电流，探查电极探一下降线至水平线。

3、复极过程：

先除极端先复极，已复极处膜外获正电荷，与未复极处膜外负电荷形成一对电偶，电穴在前，电源在后，探查电极面对电穴,探一向下波.复极完毕，膜外无电流,负波回基线上。

（二）探查电极位置与波形关系

1、探查电极对电源得正波、对电穴得负波；

2、波形高低与下三个因素关系；

（1）某点的电位与该电偶的带电量成正比V=E；

（2）某点的电位与该点同电偶中心距离平方成反比.

（3）某点电位与该点同电偶轴的角度成反比。

即角度越大，电位越小，反之，则大。

（4）某点电位与该点方位角的大小成反比，或某点电位与该点方位角的余弦成正比。

第二节心电向量的概念

一、心电向量的概念

向量：

有一定方向，又有一定数量大小的物理量；

心电：

心肌细胞在兴奋过程中产生的生物电流；

心电向量：

把心肌细胞在兴奋过程中所产生的有一定数量有一定方向的电动力叫心电向量。

向量表示方法：

用箭头表示-+长度示大小，指向代方向，头为正，尾为负。

二、向量的综合

1、概念：

把心脏兴奋过程中所产生的许多大小不一，方向不同的向量，按物理学计算合力法，综合成一个总的电动力，这就是综合心电向量。

2、综合方法：

（1）两个平行排列的心肌细胞同时同向除极，其综合向量是二者相加。

（2）两个平行排列细胞同时，异向除极，其综合向量是二者相减。

（3）相在成角的两个心肌细胞同时除极，其综合向量是用平行四边形求得，附：

平行四边形，对边相等，对角相等，对角线相互平分。

方法：

以分向量为边画一个平行四边形，其对角线为其综合向量。

三、瞬间综合心电向量

把心脏在除极或复极过程中每一瞬间所产生的许多大小不一，方向不同的向量经依次综合，这个最后综合的向量叫瞬间综合向量，简：

心电向量。

四、立体心电向量的扩展过程

（一）正常心传导系解剖及激动传导

1、宪房结，位右房与上V交界处，为正常起博点；

2、房间束（结间束）将窦房结的激动传向心房和房室结的传导束；

3、房室交界区，房室结和房室束构成房室交界区,它把激动从心房传向心室；

（1）结房区，指邻近房结区的结间束；

（2）房结区，指房室结上部组织；

（3）结区，指房室结中部，有起博细胞；

（4）结希区，指结区与希氏束交界区；

（5）希氏束（房室束），结区下柱状纤维；

4、

左右束支右束支右室肌

左束支左前分支左室前、侧壁

左后分支左室后壁

5、蒲倾野纤维左右束支的再分支，布于心室.激动传导

结间束

窦房结心房肌房室结房室束左右束支

浦氏纤维心室肌

（二）心电向量基本图形及心电向量环

心电向量环：

将心脏各瞬间产生的向量的箭尾，都平行移于一点，再把向量头尾用环状曲线连接而成。

1、P向量与P环，代表心房除极产生电变化

（1）除极顺序

1窦结激动，先传右房，右房先除极，其瞬间向量前下略偏左；

2心房除极0.04S，两房同时除极，其瞬间向量较大，向左下稍偏前；

3心房除极0.06S，右房除极完毕，仅剩左房后部除极，其瞬间向量小，向左房；

（2）P环形成

将心房0.02”、0.04”、0.06”除极的向量箭尾移于一点再用环状曲线其首尾连成环即P环,P环先向前下偏左左下及左后回到起点.P环最大长轴为P环电轴。

2、QRS向量与QRS环，代表两心室除极产生电变化

（1）除极顺序

1室间隔除极向量：

窦性激动经

2房室束传到室间隔，先在室间隔左侧中1/3处，自左向右除极，形成一向右前向量（较小），心室除极0.01S时产生；

3右、左室心尖部，左室前壁除极向量：

心室兴奋0.02S，激动引起右室，两室尖部左室前壁除极，形成一较大向左下方的向量；

4左室侧壁及后下壁除极向量：

心室兴奋0.04S，主为左室侧壁，后下壁除极，形成一最大，向左后下向量；

5心室底部除极向量：

心室兴奋0.06S，两室底部心肌除极，形成一向左后上的最小向量。

（2）QPS环

把心室各瞬间向量环尾移于一点用环状曲线连成QPS环

环运转：

向右前左前左后下左后上

3、T向量及T环

心室复极时，产生的向量叫T向量

复极顺序：

①由心外膜向心内膜方向，故向量正电荷向心外膜；

②心内膜下心肌受压重，缺血，散热快，复极慢。

T环：

将各瞬间T向量平行移于一点，形成T环，与QRS环动行方向一致。

第二节心电图导联LeadoftheECG

导联：

从人体体表导出心电的连接方式叫ECG导联

一、标准导联（双极肢导联）

从1903年Einthoven创立的ECG至40年代，心电图记录均采用Einthoven首创的导联体系，习惯上称为标准导联；

理论基础：

把左、右肩与耻骨联合用虚线（假想连线），连起来形成一等边三角形，叫爱氏三角，心脏位于其中心，三条线可反映心脏电活动，实际运用中将三点延伸至右，右手腕和左踝上。

联接方式：

1、工导联（L1）右腕接负极（导线红色）、左腕接正极（导线黄色），反映两上肢间电位差。

当左上肢电位高于右上肢，描记向上为主波，反之，则反。

2、II导联（L2）右腕接负极（导线红色），左踝接正极导线绿色，反映右上肢与左下肢电位差，当左下肢电位＞右上肢时，描出向上波，反之，则反。

3、III导联（L3）左腕黄线接负极

，左踝绿线接正极，反映左上，下肢间电位差，当左下肢电位＞左上肢时，描记向上波，反之则反。

学习标准导联应注意：

1、标准导联是额面心电向量环在该导联上投影，形成标准导联ECG图形，

2、了解标导连接方式，对分析ECG波的正负有一定帮助，操作时，某一电路故障，也便于察觉，如I导可做，而IIIII导不能做，则肯定是绿线有故障。

3、三个导联的电压关系（波的高低）I+III=II，在记录上出现误差时便于判断，I+III=II为Einthoven定律，把R、L、F代表三肢体，V代表电压（波大小）II=VF-VRI=VL-VRIII=VF-VL代入：

II=I+III

II=VL-VR+VF-VL=VF-VR

4、标准导联并不意味着该导联比其他导联有什么优越之处，而是爱氏首创，应用较久，习惯之称。

二、加压单极肢导联，创始人，Wilson（威尔逊）

反映人体体表某点的实际电位

（一）方法：

记录ECG时，并不是使用一个电极，因一个电极不构成电路，在连接形式上使用：

1、探查电极，把ECG正极导线所接电极放于被探部位；

2、无关电极，把R、L、F各置一电极，导线上各加-5千欧姆电阻，将束肢体导线连于一点，该点叫中心电端，由中心电端再连向ECG负极，叫单极肢导联。

由于该方式连接描出ECG波幅小，不便分析,戈氏（Goldberger）,将探查电极所在肢体与中心电端的连线断开，即：

放探查电极的导线连ECG正极，余二肢体连中心电端及ECG负极ECG波增加50%因叫加压单极肢导联。

（二）连接方式

1、addVolterRightavr加压单极右上肢导联。

探查电极放右手，L、F电极导线组成中心电端接ECG负极，反映右上肢电位变化。

2、aVL，探电极放左腕，R、F经中心电端按ECG负数，反映左上肢电变化；

3、aVF，探电极放左踝，R、L经中心电端按ECG负数，反映左下肢电变化；

加压单极肢导联ECG波增加50%原理，以aVF为例

VR+VL

CT（中心电端）=（因R及L导线共连ECG负极故÷2而VR+VL+VF=O

2

（中心电端为0）

移项VR+VL=VF

VR+VL

Avf=VF-CT（两点电位差）=VF-

（2）

VF

=VF-（-）

2

1

=VF+VF

2

1

CT：

Centraltenminal

=1VF

2

三、加压单极胸导联

如图示，无关电极L、R、F导线组成中心电端连ECG负极

将探查电极放于胸壁不同部位组成V1-V6

V1：

胸骨右缘第4肋间

V2：

胸骨左缘第4肋间

V3：

V2与V4连线中点

V4：

左第五肋间与左锁中线相交处

V5：

左腋前线与V4同一水平

V6：

左腋中线与V4同一水平

胸导联反映心电在横切面上变化

V1-2，反映右室电变化，叫右室面导联；

V3，位于室间隔表面，反映过渡区变化；

V4-6，反映左室电变化，叫左室面导联。