药理学1819.docx

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药理学1819

商洛职业技术学院教案首页

课程名称

护理药理学

专业班级

2009级五年高护3、4班

授课教师

兰潇

授课序次

18、19

授课类型

理论

授课学时

4

授课题目（章节）

第十七章抗慢性心力衰竭药

教学目的与要求

1、掌握强心苷类药的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及防治。

2、掌握血管紧张素转换酶抑制药治疗慢性心功能不全的作用机制及特点。

3、熟悉血管扩张药在心功能不全中的应用及应用注意事项。

4、了解强心苷的来源、化学结构及非强心苷药的种类及现状。

教学重点

与难点

重点及难点

典型药物的作用、作用机制、临床应用及主要不良反应

教学方法

与手段

讲授

使用教材

及参考书

王开贞、弥曼：

护理药理学，人卫版，2004.6第一版

教案续页

教学内容

辅助手段时间分配

复习

第二十三章抗慢性心力衰竭药

慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailureCHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。

又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。

世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。

而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。

利用基因治疗心衰是今后新方向之一。

人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。

第一节治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类

一、CHF时心肌的功能和结构变化。

1、功能变化心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。

收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。

舒张功能障碍用β-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。

2、结构变化

（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），

（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。

（3）心肌肥厚与重构。

二、CHF时神经内分泌变化

1、交感神经系统激活；

2、RAAS系统激活；3、其他：

AVP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。

三、治疗CHF药物的分类

1、强心苷类药地高辛

2、ACEI及AT1-R拮抗药氯沙坦等

3、利尿药呋塞米、氢氯噻嗪

4、其他

（1）β受体阻断药：

普萘洛尔、美托洛尔

（2）钙拮抗药：

氨氯地平

（3）非强心苷类正性肌力药：

米力农、维司力农

（4）其他血管扩张药：

硝酸异山梨酯、肼屈嗪

第二节强心苷类

强心苷类来源及化学结构：

紫花洋地黄、毛花洋地黄、羊角拗

固醇核、不饱和内酯环、糖及各部分与作用关系

地高辛（digoxin）

[药理作用]

1、正性肌力作用：

加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。

2、对神经—激素的作用（减慢心率）。

心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导，使心率减慢。

3、对心肌电生理特性的影响

（1）治疗量，通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒张电位，而降低窦房结自律性→心率减慢。

（2）大剂量直接抑制心脏传导系统。

4．对肾脏的作用：

（1）地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加。

（2）直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶，减少肾小管对Na+的再吸收，尿增加。

1、对心电图的影响

（1）治疗量时使T波压低，甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，P-R延长。

（2）中毒量：

可引起各种心律失常。

[正性肌力作用机制]

抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强。

[体内过程]

1、口服吸收生物利用度约60—80%，随血流分布全身各组织浓度为肾>胰>肝>骨骼肌〉脑。

2、原形肾排出60—90%，约7%胆道排出。

t1/2为36小时。

[临床应用]

1、治疗CHF是地高辛最佳适应症：

对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。

2、心房颤动：

不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影响。

3、心房扑动：

首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用。

[不良反应]

1、消化道症状：

恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2、神经系统症状：

头痛、眩晕、幻觉、视力下降，黄、绿视等。

3、心脏毒性反应：

各种类型的心律失常。

[中毒解救]

1、停药，可口服或iv滴注钾，阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，阻止毒性发展。

2、快速性心律失常：

（1）苯妥英钠或利多卡因

（2）地高辛抗体Fab片段。

3、缓慢性心律失常：

阿托品。

[用法]

1、0.25mg/日连用6~7日达稳定而有效浓度。

改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率及住院率。

对总死亡率无影响。

2、与利尿药，ACE抑制药合用使CHF稳定。

洋地黄毒苷（digitoxin）

作用、用途，不良反应防治与地高辛相同。

为口服药，需先用全效量，再用维持量给药，现少用。

去乙酰毛花苷（deslanoside,西地兰）、毒毛花苷K

作用、用途、不良反应同地高辛。

作用快，仅iv给药，用于治疗CHF的危急症状的治疗。

需先用全效量，再用维持量给药法。

第三节血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药

一、血管紧张素I转化酶抑制药

卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。

[作用机制]

1、抑制AngI转化酶活性，使AngII量降低。

2、抑制缓激肽（BK）的降解，使血中BK含量增高，促进NO、血管内皮超极化因子和PGI2的生成发挥作用。

3、直接或间接降低NA、加压素、ET1的含量，增加腺苷酸环化酶活性和细胞内cAMP含量。

4、对血流动力学的影响

（1）降低全身血管阻力，增加心排出量，增加肾血流量。

（2）降低室壁张力，改善心舒张功能。

5、抑制心肌及血管的肥厚、增生。

[逆转肥厚重构的机制]

1、AngII的促生长作用

2、AngII快速诱导心肌血管平滑肌细胞中原癌基因的表达，促进了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用。

3、ACE抑制药减少AngII的形成，在防止和逆转心肌重构肥厚，在CHF治疗中取

得较好的效果。

[临床应用]

治疗CHF疗效突出，应无限期终生用药。

不仅可缓解症状，改善血流动力学，提高运动耐力，改进生活质量，而且逆转心室肥厚，降低病死率。

二、血管紧张素II受体（AT1）拮抗药

氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、厄贝沙坦

[特点应用]

1、直接阻断血管紧张素II（AngII）与其受体的结合→发挥拮抗作用：

（1）拮抗ACE途径产生的AngII。

（2）拮抗对非ACE途径产生的AngII。

（3）拮抗AngII的促生长作用。

2、用途似ACE抑制药。

第四节利尿药

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）、呋塞米（furosemide）

[作用及应用]

1、促进Na+、水排泄，减少血容量，降低心脏前后负荷，消除水肿。

2、对轻度CHF单用效果良好，高血压+心衰患者，首选。

3、仅用于水钠潴留患者，不必长期应用，影响离子平衡，补K+。

第五节其他治疗CHF药

一、β受体阻断药:

美托洛尔及卡维洛尔

由禁忌症到适应症，可能成为治疗CHF的第一线治疗药物，早期应用，对改善预后有价值。

[作用及机理]

1、抑制交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心脏的毒性；

2、上调β1-R，恢复其对儿茶酚胺的敏感性。

3、抑制RAAS，减轻心脏前后负荷。

4、减慢心率和减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。

[临床应用及注意]

1、主用于扩张型心肌病及缺血性CHF（II-III级）患者。

2、显效慢，从小剂量开始，与其他抗CHF药合并应用。

3、严重心动过缓，左室功能减退，传导阻滞，低血压，哮喘者禁用或慎用。

二、钙拮抗药

1、短效钙拮抗药硝苯地平等使CHF恶化，增加病死率。

主要因抑制心脏收缩和反射性兴奋交感神经系统，不适用。

2、长效钙拮抗药氨氯地平在治疗时不伴有交感神经系统兴奋，且可减低心肌肥厚，可用。

三、非强心苷类正性肌力药

磷酸二酯酶抑制药：

氨力农、米力农（milrinone）、维司力农

[特点及应用]

1、作用机理：

抑制PDE活性→细胞内cAMP↑→心肌收缩力增强和血管扩张。

2、iv给药只用于顽固性心衰的短期治疗。

3、长期用药，病死率高。

四、其他治疗CHF的血管扩张药

1、扩张小V：

硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯，主要扩张静脉降低心脏前负荷，略降心脏后负荷，选择性扩张心外膜冠状血管，增加冠脉流量，促进心脏收缩和舒张功能。

主用于冠心病、肺内压高所致CHF患者。

2、扩张小A：

肼屈嗪、降低心脏后负荷，增加心排出量，也能明显增加肾血流量。

主用于肾功能不良或不耐ACE抑制药的CHF，明显降低死亡率。

3、小A、V：

硝普钠、哌唑嗪，降低心脏前后负荷的作用快，可快速控制危急的CHF，iv给药。

总结

5分钟

5分钟

15分钟

25分钟

20分钟

10分钟

5分钟

25分钟

15分钟

10分钟

教案末页

教学

小结

1.慢性心力衰竭的发病机制

2.抗心力衰竭药的分类

3.各类药的作用机制和临床应用

思考题

及

作业题

1、心功能不全时神经内分泌有那些变化？

2、治疗心功能不全的药物分几类？

各类包括那些药物？

3、阐述地高辛的主要作用及用途？

4、洋地黄类药物正性肌力作用机制是什么？

5、叙述强心苷类药物的主要不良反应及中毒解救？

6、血管紧张素I转换酶抑制剂治疗心功能不全及逆转心室重构肥厚的机制是什么？

教学

后记

引导学生将本章节与相关学过章节联系起来，并进行总结。