保险学基础付荣辉李明复习笔记.docx

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保险学基础付荣辉李明复习笔记

判断题

风险管理

●概念：

经济单位透过对风险的认识、衡量和分析，为了降低风险的负面影响而进行决策和实施的过程，

目的是以最小的成本取得最大安全保障的管理方法。

●目标：

损失发生前的风险管理目标：

避免或减少风险事故形成的机会。

包括检查线路、维修设备；

损失发生后的风险管理目标：

努力使损失的标的恢复到损失前的状态。

二者有效结合，构成完整而系统的风险管理目标。

●基本程序：

风险识别、风险衡量、风险评价、风险控制、管理效果评价等环节。

风险管理与保险的关系

存在着密切关系，表现为：

二者的研究对象都是风险，相辅相成。

主要表现为：

1、风险是风险管理产生和存在的前提。

风险越大，越需要风险管理。

2、风险管理是针对风险负面影响而采取的应对措施。

风险管理做得越好，风险越小。

3、保险是风险管理中一种传统有效的方法，风险管理的范围比保险广。

4、保险属于风险管理基本方法之风险融资中的风险转移方法。

人身意外伤害保险与健康保险

人身意外伤害保险的含义

被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。

人身意外伤害保险的特点

1、只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任；

2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异；

3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定；

4、高龄者可以投保且不必体检。

（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保。

）

人身意外伤害保险的种类

1、按保险责任分：

意外伤害死亡残废保险、意外伤害医疗保险、意外伤害停工保险；

2、按承保风险分：

普通意外伤害保险、特定意外伤害保险（如旅游伤害保险、交通事故伤害保险、航空旅客意外伤害保险、电梯乘客伤害保险、职业伤害保险等）；

人身意外伤害保险的可保风险

（一）不可保意外伤害（除外责任）

1、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；

2、被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害；

3、被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害；

4、由于被保险人的自杀行为造成的伤害。

（二）特约承保意外伤害

1、战争使被保险人遭受的意外伤害；

2、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害；

3、核辐射造成的意外伤害；

4、医疗事故造成的意外伤害。

（三）一般可保意外伤害

人身意外伤害保险的保险责任

1、意外伤害保险的保险期限和责任期限

只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（90、180、360天）造成死亡或残废，保险人承担保险责任。

自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。

责任期限可以超出保险期限。

2、意外伤害保险的基本责任和派生责任

•基本责任：

意外死亡给付+意外残废给付

•派生责任：

意外医疗补偿（给付）+误工给付+丧葬费给付+遗属生活费给付＋医疗护理费给付

3、意外伤害保险保险责任的构成要件

1被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；

2被保险人在责任期限内死亡或残废；

3意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。

其他

保险合同的概念

又称保险契约，它是保险关系双方之间订立的一种在法律上具有约束力的协议。

即根据当事人的双方约定，一方支付保险费于对方，另一方在保险标的发生约定事故时，承担经济补偿责任；或者当约定事故发生时，履行给付义务的一种法律行为。

保险合同的种类

（一）按保险标的不同划分：

财产保险合同、人身保险合同

（二）按保险合同的性质划分：

补偿性合同、给付性合同

（三）根据保险价值在合同中是否预先确定：

保险价值：

保险标的的实际（市场）价值

定值保险合同：

保险合同双方当事人事先确定保险标的的保险价值，

并在合同中载明，以确定保险金最高限额的保险合同。

不定值保险合同：

保险合同双方当事人不预先确定保险标的的保险价值，

而在保险事故发生后再估算价值、确定损失的保险合同。

（四）按保险价值与保险金额的关系不同划分：

足额保险合同、不足额保险合同、超额保险合同

（五）按承担保险责任的次序不同划分：

原保险合同、再保险合同

（六）按承保人数多少划分：

单保险合同、重复保险合同、共同保险合同

（七）按承保风险的多寡划分：

单一风险合同、综合风险合同

（八）按保险期限确定与否划分：

定期保险合同、不定期保险合同

保险合同的主体

●参加保险这一民事法律关系，并享有权利和承担义务的人

（1）保险合同的当事人

是向投保人收取保险费，在保险事故发生时，对被保险人承担赔偿损失或给付责任的人。

条件：

1必须具有法人资格

2必须在规定的经营范围内经营

（2）保险合同的关系人

又称要保人。

是对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保险合同，并负有缴纳保险费义务的人。

条件：

1具有完全的权利能力和行为能力

2对保险标的必须具有保险利益

3负有缴纳保险费的义务

•被保险人

其财产、利益或生命、身体和健康等受保险合同保障的人。

被保险人对保险标的应当具有可保利益。

条件：

1被保险人须是财产或人身受保险合同保障的人。

2被保险人须享有保险金请求权。

投保人为自己利益投保时，投保人、被保险人为同一人。

投保人为他人利益投保时需遵守以下规定：

1应是投保人在保险合同中指定的人。

2征得被保险人的同意

3不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（除非父母）

•受益人

人身保险合同中由被保险人或者投保人指定享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。

条件：

1受益人是经被保险人或投保人指定。

注意：

受益人的资格没有限制，投保人指定或变更受益人时，须经过被保险人的同意

2受益人必须是具有保险金请求权的人

保险金与遗产：

受益人的保险金请求权来自人身保险合同的规定，故受益人获得保险金不属于被保险人的遗产，既不纳入遗产分配，也不用于清偿被保险人生前的债务。

（3）保险合同的辅助人

•保险代理人

保险人的代理人。

保险代理人根据代理合同在保险人授权的范围内代理保险业务并收取佣金。

•保险经纪人

保险经纪人是投保人或被保险人的代理人，是独立于保险人的保险中介人，他受投保人或被保险人的委托，代办投保、续保、交付保险费、索赔，以及保险档案管理等手续。

因此，保险经纪人一般没有约束保险人的权力。

•保险公估人

保险公估机构是指经中国保险监督管理委员会批准设立的，接受保险当事人委托，专门从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务的单位。

损失补偿原则的基本内容

（一）补偿限制

1、以实际损失为限

1实际损失是根据损失当时保险标的的实际价值确定的；

2损失当时保险标的的实际价值与市价有关。

2、以保险金额为限

原因：

保险金额是保险人已收取的保费为条件确定的最高限额，超过限额影响保险人经营稳定。

目的：

维护保险人的正当权益，使损失补偿遵循权利义务对等的约束。

3、以保险利益为限

1可保利益是保险保障的最高限度

2保险赔款不得超过被保险人对遭受损失的财产所具有的可保利益

（二）损失赔偿方式

1、第一损失（危险）赔偿方式

在保险金额限度内，按照实际损失赔偿。

当损失金额＜保险金额时：

赔偿金额=损失金额

当损失金额≥保险金额时：

赔偿金额=保险金额

2、比例计算赔偿方式

按保障程度计算赔偿金额。

保险保障程度=保险金额÷损失当时保险财产的实际价值×100%

赔偿金额=损失金额×保险保障程度

（三）损失补偿原则的例外

1、人身保险：

人身保险中的损失是不可以用货币来衡量的，人的生命、身体和健康；所以人身保险中的保险金额是根据投保人的实际需要及其支付保费的能力。

2、定值保险：

不论保险标的的实际价值大于或小于保险金额，均按损失程度十足赔付（常见于货物运输保险和以艺术收藏品为保险标的的保险）。

计算公式：

1损失程度=（保险财产的完好价值-残值）÷保险财产的完好价值×100%

2保险赔款=保险金额×损失程度

3、重置保险

含义：

以被保险人重置，或重建保险标的所需费用，或成本确定保险金额的保险。

原因：

因通货膨胀、物价上涨等因素，有些财产即便按实际价值足额投保。

赔款也不足于重置或重建。

4、施救费用的赔偿

原因：

鼓励被保险人积极抢救保险标的，减少损失。

运用：

详见《保险法》第42条

（四）损失补偿原则的派生原则

1、代位原则

含义：

（1）代位：

保险人取代投保人或被保险人获得追偿权或对保险标的的所有权。

（2）代位原则：

指保险人依照法律或保险合同的约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对财产损失负有责任的第三者进行追偿的权利或取得被保险人对保险标的的所有权。

意义：

（1）防止被保险人由于保险事故的发生，从保险人和第三者责任方同时获得双重赔偿而额外获利，确保损失补偿原则的贯彻执行

（2）维护社会公众利益，保障公民、法人的合法权益不受侵害；

（3）有利于被保险人及时获得经济补偿。

内容：

●权利代位

含义：

即追偿权的代位。

在财产保险中，保险标的由于第三者责任导致保险损失，保险人向被保险人支付保险赔款后，依法取得对第三者的索赔权。

保险人取得代位追偿权的要件：

损害事故发生的原因及受损的标的均在保险责任范围内；

保险事故的发生是由第三者的责任造成的，致害人依法应对被保险人承担民事损害赔偿责任；

保险人按合同的约定对被保险人履行赔偿义务后，才有权取得代位追偿权。

追偿金额的确定：

保险人在代位追偿中享有的权益以其对被保险人赔偿的金额为限。

若追偿金额大于赔偿金额，超出部分归被保险人所有。

代位追偿原则的适用：

财产保险合同、人身保险中涉及医疗费用的险种

代位追偿的对象：

保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。

●物上代位

含义：

又称所有权代位。

保险标的遭受保险责任事故，发生全损或推定全损，保险人在全额赔付保险金之后，拥有对保险标的物的所有权，即代位取得对受损保险标的的权利与义务。

推定全损：

指保险标的遭受保险事故，尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免，或者保险标的失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性损失。

实现形式：

委付

保险标的发生推定全损时，投保人或被保险人将保险标的的一切权利转移给保险人，而请求保险人按照保险金额全数赔偿的行为。

委付成立的要件：

1保险标的推定全损；

2被保险人向保险人提出；

3被保险人须就保险标的的全部进行委付；

4委付不得附有条件；

5委付须经保险人同意。

2、重复保险分摊原则

重复保险的分摊方式

（1）比例责任分摊方式

某保险人承担的赔偿金额=损失金额×该保险人承保的保险金额÷所有保险人承保的保险金额总和

（2）限额责任分摊方式

某保险人承担的赔偿金额=损失金额×该保险人应付的赔偿限额÷所有保险人应付的赔偿限额总和

（3）顺序责任分摊方式

按保险合同的签定顺序来确定赔偿责任。

由第一个出立保单的保险人在其保险金额限度内首先赔偿，再由第二个保险人对超过第一个保险人保险金额的损失部分在其保险金额限度内进行赔偿，依此类推，直到被保险人的损失全部得到赔偿为止。

企业财产保险的计算

1．赔偿金额的计算

●全部损失：

受损财产的保险金额≥保险价值时，保险人按保险价值赔偿；

受损财产的保险金额<保险价值时，保险人按保险金额赔偿。

同时应考虑对施救费用的赔偿，对残余物资的扣除。

赔款=保险价值+应赔施救费用-应扣残值

赔款=保险金额+应赔施救费用-应扣残值

应赔施救费用=施救费用×（保险金额÷保险价值）

应扣残值=残值×（保险金额÷保险价值）

●部分损失：

按账面原值投保的，

受损财产的保险金额≥保险价值，按实际损失计算赔款；

受损财产的保险金额<保险价值，按保险金额与保险价值的比例计算赔款。

赔款=实际损失×（保险金额÷保险价值）+应赔施救费用-应扣残值

注意：

按原值加成或者按重置价值投保的，一般视为足额投保

赔款＝实际损失－应扣残值

不足额投保：

比例赔偿方式

赔款=（实际损失+施救费用）×（保险金额÷保险价值）-应扣残值

案例分析题

最大诚信原则

●含义：

1内容：

指保险合同当事人在订立保险合同当时及在合同的有效期内，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，信守合同订立的约定与承诺，否则，保险合同无效。

2目的：

确保保险合同顺利履行，维护保险双方当事人的利益。

3原因：

保险经营的特殊性；保险合同的特殊性。

●主要内容：

（1）告知

（2）保证

1含义：

保险人要求投保人或被保险人在保险期间对某一事项的作为与不作为或某种状态的存在与不存在作出承诺或确认。

是保险合同成立的基本条件。

2分类：

根据保证事项是否存在划分

•确认保证：

投保方对过去或现在某一特定事实的存在或不存在的保证。

——状态

•承诺保证：

投保方对将来某一事项的作为或不作为的保证。

——动作、行为

根据保证存在的形式划分

•明示保证：

以文字或书面的形式载明于保险合同中，成为保险合同的条款。

•默示保证：

没有在合同中明确载明，但依据国际通行的准则、习惯上或社会上公认的保险游戏规则，

订约双方在订约时心照不宣的保证。

它是以往法庭判决的结果和某行业习惯的合法化。

（海上保险运用较多）

3弃权与禁止反言

弃权：

保险合同一方当事人放弃在合同中可以主张的权利。

常指保险人放弃合同解除权和抗辩权。

禁止反言：

合同一方对已经放弃的合同中的某项权利，日后不得再向另一方主张。

又称禁止抗辩。

构成保险人弃权必备的条件：

•保险人必须知道有违背约定义务的情况及因此享有抗辩权或解除权；

•保险人须有弃权的意思表示。

弃权与禁止反言限定的目的：

约束保险人的行为，要求保险人为其行为及其合法代理人的行为负责；维护被保险人的利益，有利于当事人权利义务关系的平衡。

弃权与禁止反言在人寿保险中有特殊的时间限定（通常为2年）（《保险法》16条）

第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任

●违反最大诚信原则的法律后果

（一）违反告知义务的法律后果

1、投保方违反告知义务的常见情形

1由于疏忽或对重要事实误认为不重要而未告知；

2因对重要事实认识的局限（不知道、了解不全面或不准确）导致的误告；——误告

3隐瞒重要事实，故意不告知；——隐瞒

4捏造事实，故意作不实告知。

——欺诈

2、对于上述违反告知行为，保险人有权宣告保险合同无效或不承担赔偿责任。

但对违反告知的处分原则是区别对待的:

第一，区分动机是无意还是故意；第二，区分其违反的事项是否属于重要事实

3、保险人违反告知义务的后果主要表现在保险合同条款的效力上，见《保险法》17条

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

（二）违反保证义务的法律后果

凡是投保方违反保证，无论是否有过失，也不论是否对保险人造成损害，保险人均有权解除保险合同，不予承担赔偿责任，而且除人寿保险外，保险人一般不退还保费。

近因原则

基本内容

●含义：

引起保险标的损失的最直接、有效、起决定作用的因素。

●内容：

在于处理赔案时，赔偿与给付保险金的条件是

造成保险标的损失的近因必须属于保险责任，若造成保险标的损失的近因属于保险责任范围内的事故，则保险人承担赔付责任。

反之，若造成保险标的损失的近因属于责任免除，则保险人不负赔付责任。

●目的：

为了分清与风险事故有关各方的责任，明确保险人承保的风险与保险标的损失结果之间存在的因果关系。

运用

1、损失由单一原因所致

若保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。

若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；

反之，若该原因属于责任免除项目，则保险人不负赔偿责任。

2、损失由多种原因所致

（1）多种原因同时发生导致损失

多种原因同时发生而无先后之分，且均为保险标的损失的近因，则应区别对待。

对不能区分保险责任和责任免除的，则保险人按比例赔偿或与被保险人协商赔偿。

（2）多种原因连续发生导致损失

如果多种原因连续发生导致损失，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断，则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。

如果前因属于保险责任，保险人承担赔偿和给付的责任，否则不承担。

（3）多种原因间断发生导致损失

致损原因有多个，它们是间断发生的，在一连串连续发生的原因中，有一种新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂，并导致损失，则新介入的独立原因是近因。

若近因属于保险责任范围的事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若近因不属于保险责任范围，则保险人不负责赔偿责任。