新冠肺炎危重症患者的早期识别与综合救治.pptx

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ZZZ新冠肺炎危重症患者早期识别与综合救治新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease2019）COVID-19）的病原体是一种新发现的新型冠状病毒（SARS-Cov-2），初期主要表现为发热、干咳、乏力，进而出现呼吸困难，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征或脓毒性休克，甚至死亡。

该疾病人群普遍易感，所有感染病例中重症病例占15.7%18.1%，病死率约为4.3%。

新冠肺炎新冠肺炎楼淑萍,刘攀越,陈辉.新型冠状病毒肺炎患者发生重症、危重症危险因素的Meta分析.第三军医大学学报J.2020，42（14）：

1469-1475.赵建平.重型及危重型新型冠状病毒肺炎诊疗方案J.HeraldofMedicineVol.39No.3March2020:

310-313一、重症及危重型新型冠状病毒肺炎一、重症及危重型新型冠状病毒肺炎诊疗诊疗流程流程图图二、二、临临床特点床特点

（一）

（一）临临床表床表现现潜伏期114天，多为37天。

以发热、干咳、乏力为主要表现。

部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失为首发症状，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。

极少数患者有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。

重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

儿童病例相对较轻，部分症状不典型。

极少数可有多系统炎症综合征，多发生恢复期，一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。

二、二、临临床特点床特点

（二）

（二）实验实验室室检检查查1.一般检查：

早期白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少。

部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白升高。

多数患者C反应蛋白、血沉升高，降钙素原正常。

重型、危重型患者可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

2.病原学及血清学检查。

1）病原学检查：

下呼吸道标本更加准确。

应规范采集并尽快送检。

2）血清学检查：

特异性IgM抗体、IgG抗体发病1周内阳性率均较低。

可能会出现假阳性，不单独作为诊断依据。

以下可通过抗体检测诊断：

怀疑新冠肺炎且核酸阴性；病情处于恢复期且核酸阴性。

二、二、临临床特点床特点（三）胸部影像（三）胸部影像学学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。

进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可实变，胸腔积液少见。

MIS-C，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。

三、三、诊诊断断标标准准

（一）疑似病

（一）疑似病例例流行病学史任何流行病学史任何1条条+临临床表床表现现中任何中任何2条条或或临临床表床表现现中任何中任何2条条+新冠特异性新冠特异性IgM抗体抗体阳阳性性或或临临床表床表现现中中3条条三、三、诊诊断断标标准准1.流行病学流行病学史史1发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；2发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；3发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；4聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。

2.临临床表床表现现1发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；2具有上述新冠肺炎影像学特征；3发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

三、三、诊诊断断标标准准

（二）确

（二）确诊诊病病例例疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者:

1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；3.新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；4.新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。

四、四、临临床分型床分型

（一）轻型。

临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

（二）普通型。

具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。

（三）重型。

（符合任意1条）成人成人：

1.RR30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；3.氧合指数300mmHg（非高海拔）4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%者。

四、四、临临床分型床分型（三）重型。

（符合任意1条）儿童儿童：

1.持续高热超过3天；2.出现气促（2月龄，RR60次/分；212月龄，RR50次/分；15岁，RR40次/分；5岁，RR30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。

（四）危重型。

（符合任意1条）1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

五、重型五、重型/危重型高危人群危重型高危人群0165岁老年人；02有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；肥胖（体质指数30）030405晚期妊娠和围产期女性；06重度吸烟者。

六、重型六、重型/危重型早期危重型早期预预警指警指标标

（一）成人。

有以下指标变化应警惕病情恶化:

1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；沉默型低氧血症2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

呼吸频率？

血氧？

血气？

淋巴细胞？

炎症指标？

凝血？

肺部影像？

六、重型六、重型/危重型早期危重型早期预预警指警指标标

（二）儿童。

1.呼吸频率增快；2.精神反应差、嗜睡；3.乳酸进行性升高；4.CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高；5.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；6.有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。

qSOFA评分七、治七、治疗疗01

（一）根据病情确定治

（一）根据病情确定治疗场疗场所所疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗-疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。

02危重型病例应当尽早收入ICU治疗。

ICU一角七、治七、治疗疗（二二）一般治一般治疗疗B加强营养支持，给予高热量高蛋白高维生素易消化的饮食；重症患者根据医嘱给予肠内或肠外营养支持；建议高蛋白、高维生素、高热量饮食，多补充新鲜蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等，食用肉类和蛋类要煮熟、煮透；A营营养支持与管养支持与管理理密切密切监测监测患者生命体征、尤其患者生命体征、尤其是是呼呼吸吸频频率及率及SpO2等等，必要必要时时可以开展各种有可以开展各种有创监测创监测技技术术，警惕沉默型低氧血氧症-必要时运动负荷试验七、治七、治疗疗（二二）一般治一般治疗疗D抗菌药物治疗:

避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

如有合并细菌感染，建议参照中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）进行治疗。

如果患者住院超过72h，则应评估所使用药物的抗菌谱是否需要覆盖耐药菌。

C根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

有条件者可行细胞因子检测。

严丽，李永胜.新型冠状病毒肺炎重症患者的识别和处理策略新医学J.2020年3月第51卷第3期:

161-166七、治七、治疗疗（三三）抗病毒治抗病毒治疗疗不推荐不推荐单单独独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。

以下以下药药物可物可继续试继续试用用，在临床应用中进一步评价疗效。

阿比多尔磷酸氯喹利巴韦林-干扰素成人每次500万U建议与干扰素或洛18岁65岁成人.成人200mg，或相当剂量，加入匹那韦/利托那韦联体重大于50kg者每日次，疗灭菌注射用水2ml，合应用，成人每次500mg，小程不超过10天。

每日2次，雾化吸500mg/次，每日2于50kg者，第1、入，疗程不超过10至3次静脉输注，2天每次500mg，天。

疗程不超过10天。

第37天每次500mg。

七、治七、治疗疗（三三）抗病毒治抗病毒治疗疗仍未发现经严格“随机、双盲、安慰剂对照研究”证明有效的抗病毒药物。

ADB目前较为一致的意见认为，具有潜在抗病毒作用的药物应在病程早期使用，建议重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。

C要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。

不建议同时应用3种以上抗病毒药物。

七、治七、治疗疗（四四）免疫治免疫治疗疗01康复者恢复期血康复者恢复期血浆浆

（二）输注剂量：

根据患者体重、临床状况等决定，通常输注剂量为200-500ml或（4-5ml/kg）。

七、治七、治疗疗（四四）免疫治免疫治疗疗03托珠托珠单单抗抗对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用。

首剂4-8mg/kg，推荐剂量400mg，疗效不佳可再次追加，累计最多为2次。

02静注静注COVID-19人人免疫球蛋免疫球蛋白白可应急用于病情进展较快的普通型和重型患者。

推荐剂量为普通型20ml、重型40ml，静脉输注，根据患者病情改善情况，可隔日再次输注，总次数不超过5次。

七、治七、治疗疗（五五）糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（一般建议35日，不超过10日）使用糖皮质激素，建议剂量相当于甲泼尼龙0.51mg/kg/日。

应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，可能会延缓对病毒的清除。

TheUncertainRoleofCorticosteroidsintheTreatmentofCOVID-19.TheodoreG.Liou,FrederickR.Adler,NathanD.Hatton,JAMAInternMed.PublishedonlineAugust3,2020.doi:

10.1001/jamainternmed.2020.2438七、治七、治疗疗（六六）呼吸支呼吸支持持呼吸支持4）气道管理5）七、治七、治疗疗Pa02/Fi02在150-200mmHg。

首选NIV治疗，但失败率很高，若短时间（1-2h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

Pa02/Fi02小于小于150mmHg建议有创机械通气。

（六六）呼吸支呼吸支持持01PaO2/Fi02在200-300mmHg。

1鼻导管或面罩吸氧，面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。

2经鼻高流量氧疗（HFNC）:

当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，无改善，应使用经鼻高流量氧疗。

经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。

0203七、治七、治疗疗（六六）呼吸支呼吸支持持气管插管气管插管问问题题指征：

接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后，病情无改善（呼吸窘迫，呼吸次数30/分钟，氧合指数150），甚至恶化，应当及时行气管插管。

延迟气管插管增加增加死亡率。

应插尽插七、治七、治疗疗，（六六）呼吸支呼吸支持持中日友好医院援鄂医疗队副组长詹庆元教授之治疗经验尽量不给患者使用肌松剂，少用镇静剂，让患者保持一个相对清醒、可维持自主呼吸的状态。

大部分患者对俯卧位通气效果不错可酌情考虑；重症及危重症患者，若有相关指征建议早期行气管切开。

气管切开场景七、治七、治疗疗（六六）呼吸支呼吸支持持气管插管气管插管-防防护护:

气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶。

面对患者时，必须采用隔离飞沫和接触的防护措施1流程和高风险暴露防护服脱除流程必要时在感控人员的指导和监督下完成。

七、治七、治疗疗（六六）呼吸支呼吸支持持呼吸支持之ARDS十大原则1.积极治疗原发病至关重要杨毅,邱海波.急性呼吸窘迫综合征救治:

需要遵循的十大原则J/CD.中华重症医学电子杂志,2015,1

（1）:

33-38.2.评估ARDS严重程度3.轻度ARDS可尝试采用高流量氧疗和无创通气4.小潮气量（4-6ml/kg理想体重）和低平台压（小于30cmH2O）5.肺可复张性评估6.肺复张七、治七、治疗疗（六六）呼吸支呼吸支持持呼吸支持之ARDS十大原则7.滴定最佳PEEP杨毅,邱海波.急性呼吸窘迫综合征救治:

需要遵循的十大原则J/CD.中华重症医学电子杂志,2015,1

（1）:

33-38.8.重度ARDS早期不应保留自主呼吸9.俯卧位通气10.ECMO俯卧位通气七、治七、治疗疗（六六）呼吸支持之ECMO启动时机在最优的机械通气条件下（FiO280%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP5cmH2O，且无禁忌症），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一:

PaO2/FiO250mmHg超过3小时；PaO2/FiO280mmHg超过6小时；动脉血pH7.25且PaCO260mmHg超过6小时，且呼吸频率35次/分；呼吸频率35次/分时，动脉血pH7.2且平台压30cmH2O；合并心源性休克或者心脏骤停。

符合ECMO指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启动ECMO，延误时机，导致患者预后不良。

儿童儿童心肺代偿能力较弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽。

七、治七、治疗疗（六六）重型重型、危重型病例的治危重型病例的治疗疗呼吸支持之ECMO模式选择仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO）最为常用的方式需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）VA-ECMO出现头臂部缺氧时可采用VAV-ECMO模式七、治七、治疗疗（七七）其他其他脏脏器功能支持及相关治器功能支持及相关治疗疗1.循循环环支支持持:

应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。

2.抗凝治抗凝治疗疗:

对无抗凝禁忌症者，同时D-二聚体明显增高者，建议预防性使用抗凝药物。

3.血液血液净净化治化治疗疗:

包括CRRT、血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等。

可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

七、治七、治疗疗（六六）其他其他脏脏器功能支持及相关治器功能支持及相关治疗疗4.其他治其他治疗疗措措施施可考虑使用血必净治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡；5.中医治中医治疗疗6.人文关人文关怀怀患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

十二、十二、转转出出ICU标标准准当重型新冠肺炎患者情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持时，应尽早转出重症病房。

以下需全部符合以下需全部符合：

1/或肌松剂已停用；2面罩）时，呼吸频率93%；3，不需要升压药及液体复苏；4）无其他急性进展性脏器功能障碍。

不需要支持治疗措施，如血液净化等。

十三、出院十三、出院标标准及出院后注意事准及出院后注意事项项（一一）出院出院标标准准1.体温恢复正常3天以上；2.呼吸道症状明显好转；3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；4连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）（对于满足上述第1、2、3条标准的患者，核酸仍持续阳性超过周者，建议通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患者传染性进行综合评估后，判断是否出院。

十三、出院十三、出院标标准及出院后注意事准及出院后注意事项项（二二）出院后注意事出院后注意事项项。

1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系2.建议出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测。

佩戴口罩，避免外出。

3.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

ZZZ2020感谢聆听2020年年9月月R2