送检委托书示例.docx

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送检委托书示例

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：

砼试配

试验项目：

规格型号

C10

C20

C25

C30

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础

垫层

三层至屋面柱梁、板、梯

基础承台、地梁

基础柱、

框架梁、板、柱

样品重量

样品单件数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

中砂、20~40㎜卵石；

砼C10、C20、C25、C30试配采用印山合力建材有限公司水泥；

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：

砂浆试配

试验项目：

规格型号

M10水泥砂浆

混合砂浆

混合砂浆

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础

主体一～三层

主体四层以上

样品重量

样品单件数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

采用中砂、水泥

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：

水泥

试验项目：

强度、安定性

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

100T

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

出厂日期

2005/04/29

生产厂名

印山合力建材

有限公司

供应商名

样品编号

001

代表部位（层次、轴线）

基础

主体

样品重量

12公斤

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：

砂、卵石

试验项目：

规格型号

中砂

卵石

（20~40㎜）

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

400m3

400m3

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

2005/4/30

2005/04/30

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

基础、主体

基础、主体

样品重量

样品单件数

一组

一组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年4月29日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：

钢筋

试验项目：

强度

规格型号

Φ16

Φ18

Φ20

Φ25

出厂批（炉、编）号

B5-03752

XR5-0640

X5-0055

B5-00331

进场批量（吨、个、件）

30T

18T

有无出厂质量证明书

有

有

有

有

出厂质量等级

Ⅱ级

Ⅱ级

Ⅱ级

Ⅱ级

出厂日期

2005/04/29

2005/04/29

2005/04/29

2005/04/29

生产厂名

南昌钢铁有限责任公司

供应商名

长沙泰华金属材料有限公司

样品编号

001

002

003

004

代表部位（层次、轴线）

基础、主体

基础、主体

基础、主体

基础、主体

样品重量

样品单件数

4根

4根

4根

4根

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27栋2005年6月8日

产品名称：

普通粘土砖

试验项目：

强度

规格型号

240*115*53

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

15万

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

10级

出厂日期

2005/1/3

生产厂名

星沙万明机砖厂

供应商名

代表部位（层次、轴线）

主体

样品重量

样品单件数

一组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27栋2005年6月6日

产品名称：

砼试块

试验项目：

强度

规格型号

150×150×150

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

C10

C25

C25

成型日期

2005/5/8

2005/5/10

2005/5/12

生产厂名

供应商名

代表部位（层次、轴线）

基础垫层

基础承台

基础柱、

地梁

样品重量

样品单件数

一组

一组

一组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年6月13日

产品名称：

多孔烧结砖

试验项目：

强度

规格型号

240*115*90

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

5万

有无出厂质量证明书

有

出厂质量等级

10级

出厂日期

2005/6/12

生产厂名

星沙万明机砖厂

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

主体

样品重量

样品单件数

1组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27#2005年6月22日

产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：

电渣压力焊

试验项目：

强度

规格型号

Φ16

Φ20

Φ25

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

300个

300个

300个

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

安钢集团信阳钢铁公司

供应商名

长沙冠华经贸有限公司

样品编号

代表部位（层次、轴线）

二层柱

二层柱

二层柱

样品重量

样品单件数

3根

3根

3根

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

长沙县质量技术监督局电话：

取样说明：

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档；

3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附。

见证取样送检委托书

工程名称:

星沙汽配城续建工程27栋2005年7月27日

产品名称：

砂浆试块

试验项目：

强度

规格型号

M10水泥砂浆

混合砂浆

出厂批（炉、编号）

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

成型日期

2005/7/5

2005/7/5

生产厂名

供应商名

代表部位（层次、轴线）

三层砌体

三层砌体

样品重量

样品单件数

一组

一组

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：

湖南圆梦建设工程有限公司电话：

检测单位：

电话：

取样说明：

监理单位（章）

年月日

注：

1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其实验报告

一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。