中国高血压防治与管理.docx

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中国高血压防治与管理

中国高血压防治与管理

中国高血压防治与管理南京医科大学第一附院心内科卢新政今天主要讨论中国高血压的防治与管理方面的问题，讨论的内容分为三个方面，包括高血压相关基础知识、防治和管理。

一、基础知识基础方面包括高血压的诊断和评估，根据相关内容，将其概括为一个趋势、两种疾病、三个分级、四个分层、五种损害和六种检测。

（一）一个趋势即高血压持续增长的趋势。

50年来，中国及世界范围内高血压的患病率明显上升，2010版的中国高血压指南指出，中国的成年高血压持续增长，每4个成人中就有1位患有高血压，估计目前有高血压患者已有2.7到3亿。

按照流行病理学的特点，高血压的现状呈现北高南低，不同种族之间存在有差异，这种差异是和遗传以及生活方式密切相关。

中国高血压的重要危险因素包括以下几个方面：

1.饮食因素呈现着高钠和低钾饮食。

2.随着高热量饮食和缺乏运动，超重和肥胖的人群也逐渐增加。

3.过量饮酒。

酒精的主要成分是乙醇，而乙醇的短期效应具有扩张血管使血压下降的作用。

但是乙醇在肝脏代谢成为醛类，而醛类的后继效应是具有强烈的收缩血管的效应，所以过量饮酒短期内可能会使血压略有下降，但是后续的效应会使血压强烈升高，因此我们对高血压患者不建议饮酒，过量饮酒也视为高血压的重要危险因素。

4.精神的过度紧张。

5.老龄化也呈逐渐上升的趋势。

上个世纪的九十年代，我国政府就已经对外宣布，中国目前已处于老龄化社会。

目前现有高龄老人达到了一亿八千四百九十九万人，而老年人群是一个特殊的高血压群体，两个老人中就有一位患有高血压。

这些综合的危险因素共同导致高血压的人群越来越多。

（二）两种疾病高血压会带来多个脏器的靶器官损害，但主要的并发症是卒中和冠心病，卒中和冠心病的总体比例是5:

1。

高血压是卒中和冠心病的主要危险因素，控制高血压，可以有效遏制心脑血管的发病和死亡的增长。

同时我国是卒中的高发区，高血压的主要并发症之一是卒中，控制高血压，可以有效预防卒中。

CCB类药物也是适合于中国人的降压药物，其主要的效果是它可以有效地降低卒中的风险，因此在我们国家CCB是在降压治疗中占有重要的地位。

我们通常采用三种测量方式测量高血压，包括诊室血压、动态血压和家庭自测血压。

诊室血压是目前临床诊断高血压和分级的常用方法，除了诊室血压之外还有动态血压和家庭自测血压。

临床上自测血压相对方便，避免了白大衣高血压，并且改善患者的高血压依从性。

而动态血压相对比较复杂，它可以排除白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固性高血压，并且了解高血压的变异性。

（三）三个分级高血压自140-159mmHg开始，每20/10mmHg作为一个递进级别，分为1级高血压、2级高血压和3级高血压，那么1级高血压即收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg，2级高血压是160-179mmHg和/或100-109mmHg，而3级高血压是收缩压大于等于180mmHg和/或舒张压大于等于110mmHg，单纯收缩期高血压是指收缩压超过140mmHg，并且舒张压小于90mmHg。

根据不同的血压波动曲线，血压有不同的波动形式，正常的血压波动是双峰一弧的杓形曲线，早晨六点到上午十点，下午四点到晚上十点，这是连个峰值，到十点之后，血压会下降，下降的弧度比白天要超过10%到20%，所以呈现双峰一弧的杓形曲线。

另外一种最常见变化是非杓形曲线，即夜间的血压下降比白天下降相比未达到20%。

第三种是超杓形曲线，也就是白天的血压很高，夜间的血压很低，而夜间血压的下降幅度比白天相比超过了20%以上。

最后一种是反杓形的曲线，是指夜间的血压高，白天的血压相对偏低，这类的高血压患者往往是属于隐蔽性高血压的范畴。

（四）四个分层按照不同的血压水平和危险因素共同构成危险分层，根据不同的危险分层，分为低危、中危、高危和很高危这四个分层。

其中中危以上的患者，临床的风险相对较高，而高危和很高危的患者，在临床上可以合二为一，因为它的处理原则是几乎接近的，所以可以把高血压的危险分层分为低危、中危、高危。

（五）五种损害高血压可以带来一系列的器官损害。

在心脏方面可以导致左室肥厚、心肌缺血、传导阻滞和心律失常；在血管方面可以引起动脉的中层内膜厚度增加、脉搏波的传导速度增加、血压指数增快；在肾脏方面可以导致血清肌酐升高、eGFR降低、尿的白蛋白排出量明显增加；同时也涉及到脑部的损害，可以引起腔隙性脑梗塞，或者精神方面异常，可以通过简易的精神状态评估量表，进行评估；最后一点涉及到眼底的损害。

传统上对眼底的损害可以用Keith-Wagener分级法或者Backer分级法，但是Keith-Wagener分级法的一级和二级对于老年人多半是增龄性改变，因此对于老年人一般采用Keith-Wagener3-4级才有临床实际意义。

（六）六项基本检查对高血压患者常规要进行六项基本检查，其中包括了血、尿常规与电解质、胸片、超声、心电图。

这六个方面是对普通高血压患者的基本检测项目。

如果怀疑有继发高血压还应该做相应的检查和筛查，最终寻找到引起血压增高的继发因素。

二、高血压的防治在高血压的防治方面，也总结了六个方面，包括一个观念、两个目标、三层管理、四个原则、五种药物、六种联合。

（一）一个观念指的是高血压在防治过程中的整体观念。

众所周知高血压是一种心血管的综合征，根据心血管总的风险，去决定患者的治疗措施。

强调对高血压患者要进行多种危险因素的干预，这些危险因素包括了血压以外的血脂、血糖、血栓，其中血压是最重要的危险因素，占到总的危险因素的一半以上。

（二）两个目标两个目标包括了标准目标和基本目标。

根据具体情况来去设定降压目标，其中标准目标强调推荐长效药物，使血压达标，并且控制心血管的相关危险因素。

基本目标是采用任何有效的降压药物，使血压达标，并且控制心血管的危险因素。

由于我国的分布相对偏差很大，经济情况相差较多，因此临床上对患者在选择不同目标的时候，应该根据患者的经济状况、血压水平、临床疗效和不良反应综合考虑，最终确定患者的血压的诊治方案和具体目标。

近年来中国高血压的靶目标的控制水平遵循了中国高血压指南而设立。

通常对普通高血压患者的降压靶目标＜140/90mmHg，对老年高血压的降压靶目标血压应该＜150/90mmHg，对特殊的高血压患者，包括糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病患者应该控制在130/80mmHg。

近年来对于特殊高血压的靶目标在国际的指南之中存在争议，比如像美国的GNCB、欧洲高血压指南。

但是在我国高血压指南尚未更改的情况下，应该遵循中国高血压指南来进行。

一些特殊的患者如冠心病、老年高血压患者当舒张压低于60mmHg应该谨慎降压，并且密切观察。

对高血压患者首先考虑的是非药物治疗，也就是改变生活方式，其中包括了限钠、运动、饮食、减肥、戒烟和限酒六个方面。

目前中国成年平均的纳摄入量为12克，在世界卫生组织推荐，成年纳盐的摄入量每天应该低于6克，而严格的限纳可以使收缩压下降2-8mmHg。

第二个方面是运动，推荐高血压患者采用中等有氧适量的运动，而规律的运动可以使收血压下降4-9mmHg。

第三是饮食，推荐高血压患者均衡饮食，每天的蔬菜摄入量不低于250g，而规律营养的饮食可以使收血压下降8-14mmHg。

第四对于肥胖的超重人群要强调减重，因为每减重5-10kg，可以使收血压下降5-20mmHg。

第五是强调戒烟，虽然戒烟降压的数值缺乏证据，但是戒烟对高血压患者具有明确的降压效果。

最后是限酒，限酒不是绝对的戒酒，强调白酒不超过1两，葡萄酒每天不超过2两，啤酒每天不超过半斤，戒酒可以有助于血压的下降，可以使收血压下降2-4mmHg。

（三）三层管理对于初诊高血压的患者提供评估危险因素、亚临床靶器官损害和临床心血管疾病，进行危险的分层，分为低危、中危、高危和很高危。

而低危的患者首先进行非药物治疗，并且监测血压和危险因素三个月，如果血压未达标，可以考虑药物治疗，从而使血压达标并且持续监测。

对于中危的患者，首先监测血压、危险因素1个月，如果血压未达标，可以考虑口服药物治疗，如果血压达标继续监测。

对高危和很高危的患者，在提倡生活方式干预的同时，应该立即启动药物治疗。

（四）四个原则是降压治疗的选药四大原则，即小剂量开始，尽量应用长效制剂，联合使用，并且兼顾合并症，个体化原则。

也就是小剂量长效联合个体化是高血压药物的四大基本原则。

（五）五类药物常规高血压的药物通过长期循证医学的自然淘汰，最终剩下五大类的降压药物，这五大类的降压药物在中国高血压指南中排序为钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂ACEI、血管胰岛素2受体拮抗剂ARB、利尿剂和阻滞剂，并且在上诉五类药物基础上发展而成的固定复方制剂，所谓的5+A。

常用降压药的推荐适应证不同，钙拮抗剂推荐适应证包括左室肥厚、肾功能不全、颈动脉增厚、心绞痛、慢性脑血管疾病以及老年患者，对于糖尿病和血脂异常症也可以考虑应用。

ACEI的适应证包括左室肥厚、肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和心力衰竭、脑血管疾病、糖尿病和预防心房颤动、蛋白尿/微蛋白尿和老年人以及血脂异常。

而ARB与ACEI几乎是相近的，利尿剂主要适用于肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭、慢性脑血管疾病和老年人。

阻滞剂适用于心绞痛、心肌梗死和心力衰竭以及房颤的预防。

在2010版的中国高血压指南中，强调钙拮抗剂仍然是最常用的降压药物，其中包括了硝苯地平、利平地坪、拉力地平和非洛地平，这是由于我国的降压临床试验多半是以二氢地平钙拮抗剂为研究用药，并且二氢地平钙拮抗剂为基础的治疗，可以有效降低卒中和冠心病，它也是万能的联用药物。

二氢地平钙拮抗剂的不良反应包括：

心跳增快、面部潮红、髁部水肿、牙龈增生等不良反应相对较轻，均不是禁忌证。

在二氢地平钙拮抗剂中有非洛地平缓释片，降压疗效好，具有降压以外的作用，不良反应少，还能有效地保护靶器官，因此也是推荐使用的药物。

HOT-Plendil研究：

以非洛地平缓释片为基础的联合方案治疗高血压患者，舒张压达标率高达88%，是由国际HOT研究所做的临床实验结果。

HOT-China研究：

非洛地平缓释片为基础的联合方案治疗中国高血压患者，降压达标率高达87%。

HOT-Plendil研究是JNC8和2019年欧洲指南制定降压目标的重要依据之一。

在FEVER研究之中，以非洛地平缓释片联合利尿剂，来降低高血压患者的心脑事件的研究证实，非洛地平缓释片显著降压，并且显著降低高血压患者的心脑血管事件。

（六）六种联合这六种联合是两两联合的方式，包括以下几个方面也就是钙结抗剂和ARB、钙结抗剂和ACEI、ARB和利尿剂、ACEI和利尿剂、利尿剂与钙结抗剂、阻滞剂和钙结抗剂，其中后边两个联合方案，即利尿剂和钙结抗剂、阻滞剂和钙结抗剂，其循证医学依据是来自于由非洛地平缓释片所做的FEVER和HOT研究。

对于不同的高血压患者，可以采用不同的单药和联合方案，对血压低于160/90mmHg的低危患者，可以采用初始小剂量单药治疗。

而对于血压超过160/90mmHg或收血压超过150mmHg的高危患者，可以采用初始小剂量联合治疗。

三、高血压的管理在高血压的管理方面，同样总结了以下六个方面，包括一个识别、双向转诊、三级管理、四个方面、五种初诊转诊和六种治疗过程中的转诊。

（一）一个识别即识别高血压的高危人群。

对下属情况包括正常高值血压即血压130-139/80-89mmHg的人群，具有高血压家族史，超重或肥胖者，长期过量饮酒者以及长期高钠饮食者，均列为高血压的高危人群。

对这些患者应该进行序列的登记管理，保证防治的连续性和整体性，对已经确诊者应该收集完整资料，其中包括以往病史、就医的背景、病情的变化、潜在的危险因素、相关的检查、诊疗情况和随访计划，从而建立有效的信息数据库，而方便患者就诊和复诊。

（二）双向转诊高血压是一种慢性心血管危险因素，基层社区医院是高血压的主要就诊地，但是遇到高危的高血压患者应该转到中心医院，而在中心医院处理稳定之后再转到社区医院，从而实现社区医院与中心医院双向转诊，可以最大限度地发挥基层医生和专科医生的各自优势和协同作用，从而更进一步高效管理高血压患者。

（三）三级管理第一辖区内的高血压患者应该进行评估，并且根据危险分层纳入不同的级别，将低危、中危、高危患者分为一级、二级和三级管理，根据不同的危险级别，定期进行随访和监测，从而实现血压的有效达标，并且根据血压水平、危险分层来调整高血压患者的检测指标和相关频率。

对高血压患者要进行早发现、早诊断、早治疗、早获益，发现的渠道包括两个方面。

第一个方面是机会性筛查，包括患者就诊过程、社区巡回医疗、家庭访视等这些因素来去筛查高血压患者。

第二，对特殊的高血压的高危人群进行重点筛查，如超过35岁以上的、有高血压的家族史、以及肥胖过量饮酒的人群应该重点筛查。

（四）管理的四个方面强调高血压的管理内容包括四个方面：

1.评估确定管理的级别；2.对高血压的患者要进行年度评估和级别的调整；3.对高血压患者要强调自我管理，患者之间应进行相互学习、定期交流并且定期接受教育；4.高血压患者的信息化管理，有条件的单位应该尽早实施。

目前在我国信息化的产业还欠发达的条件下，采用人工和信息管理相结合。

（五）五种社区初诊转诊条件对合并下属情况的出诊患者应该考虑转诊：

1.伴有严重的临床情况或者是靶器官损害；2.患者比较年轻而高血压的水平达到3级；3.怀疑有继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期的高血压妇女；5.有白大衣性高血压存在的患者。

这五种情况应该考虑转诊到中心医院来进行排查，治疗稳定之后再回转到社区管理。

（六）治疗期间的转诊条件在治疗2-3个月之后，患者血压仍未达标者；患者血压已经平稳，而出现再次升高并且难以治疗；患者的血压波动比较大，临床处理困难；在随访过程中，出现新的疾病；在服降压药后，出现了严重的不良反应；高血压伴有多种的危险因素和靶器官损害。

这六种情况应该考虑转移到中心医院进行进一步的诊治。

四、总结有关中国高血压的防治与管理，内容包括三个方面：

（一）基础治疗在基础治疗方面强调了一个趋势即高血压的持续增长趋势，两种疾病包括了卒中和冠心病，三个分层，自血压140/90mmHg时每20作为一个递进级别，分为1、2、3级，四个分层是血压水平和危险因素共同构成危险分层，分为低危、中危、高危和很高危。

五种疾病即高血压带来的心脑肾血管、眼底脏器的损害。

六种监测即对高血压患者要进行血常规、尿常规、电解质、胸片、超声及心电图检查。

（二）高血压防治在防治方面强调了高血压的防治策略包括一个理念即整体理念，两个目标分为基本目标和标准目标，三层管理分为低危层、中危层和高危很高危层，四个原则，高血压的用药原则为小剂量长效联合个体化的四大原则，五类药物高血压分为钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂和阻滞剂，其中是最常用的钙剂抗剂。

（三）对高血压患者的管理对高血压患者的管理，包括：

1.一个识别即识别高危人群；2.双向转诊强调基层医院和中心医院双向转诊；3.三级管理对高血压患者分为一级、二级、三级，对应的是低危、中危和高危患者；4.四个方面对高血压患者通过评估年度的评估和级别调整，高血压的自我管理和总体管理，来强调对高血压的患者不断地进行调整；5.强调了社区医院出诊管理的五个条件；6.治疗期间的转诊条件。