脑瘫儿童康复档案new.docx

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脑瘫儿童康复档案new

（一）训练登记

儿童姓名

性别

民族

出生

年月

儿童身份证号

监护人姓名

与儿童关系

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系

电话

脑瘫类型

□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型

是否伴有

其他残疾

□视力□智力□听力□言语□精神

致残原因

□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒其他

既往医疗、

康复情况

□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其他

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户

口

类

别

□农业户

□非农业户

享受医疗

保险情况

□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他保险

□无医疗保险

存在的主要

障碍和困难

康复医师或治疗师签名：

年月日

（二）训练评估

时间

项目

初

次

第

二

次

第

三

次

第

四

次

第

五

次

第

六

次

第

七

次

第

八

次

第

九

次

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

粗大运动

头部控制

翻身

坐

爬

站立

行走

精细动作

（手部活动）

生活自理活动

言语交流

认知社交

评估总得分

提高分数

注：

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。

（二）训练评估（续）

时间

项目

第

十

次

第

十一

次

第

十二

次

第

十三

次

第

十四

次

第

十五

次

第

十六

次

第

十七

次

第

十八

次

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

粗大运动

头部控制

翻身

坐

爬

站立

行走

精细动作

（手部活动）

生活自理活动

言语交流

认知社交

评估总得分

提高分数

注：

各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际本领域总得分填写评估结果。

（三）评估标准

1.提高分数=本次评估得分-前次评估得分

2.提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的20%以上为“显效”

康复计划

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

康复计划（续）

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

康复计划（续）

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

（五）年度评估与总结

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

□满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

年月日

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

□满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

年月日

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

□满意□基本满意□不满意

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

年月日

（六）康复记录

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

训练人员签名

记录日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月日

训练人员签名