医院《科室管理手册》.docx

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医院《科室管理手册》

庐江县人民医院

科室:

年度:

科学技术和科学管理是推动社会发展的两个车轮。

医疗技术和医院管理是医院运行和发展不可缺少的两个方面。

这本手册中～记载着医院的科室管理者为加强医院科室管理、提高技术水平所付出的辛勤劳动～记载着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。

这是医院发展史上的宝贵财富:

说明:

1、本手册每月为一个记录单位。

2、本手册为医院科室考核的依据。

3、本手术用完后作为档案保管，如医院科室负责人变动，应完整移交。

医院科室管理手册目录

一、医院科室管理组织及负责人名册二、医院科室职工花名册

三、医院科室年度工作计划

四、医院科室月管理工作记录

1,医院科室工作月重点

2,科务会记录

3,医院科室质量教育活动记录

4,质量检查考核记录

5,学习培训记录

6,制度教育记录

7,制度执行检查考核记录

8,医德医风教育及活动记录

9,医德医风建设检查评价记录

10,科室月工作小结

五、医院科室季度工作小结

六、医院科室半年工作总结

七、医院科室年度工作总结

八、医院科室大事记

一、医院科室管理组织及负责人名册

项目

性年行政技术参加工任现技术姓名学历党团别龄职务职务作时间职务时间组织

科

室

负责

人

科室

质量

与安

全管

理

小组

医院

感

染管

理小

组

临

床路

径与

单病

种

质

量

组

二、医院科室职工花名册

性年行政技术参加工任现技术姓名学历党团备注别龄职务职务作时间职务时间

科室质控管理方案

为了加强基础与环节质量管理～不断提高医疗、护理质量及教学、科研水平～特制定本科室质量管理实施细则。

科室全体工作人员务必按本细则要求～人人参与～各行其责。

一、总则

1、认真执行中华人民共和国执业医师法。

、遵守合肥市、庐江县卫生局下达的有关规定～规范医疗、护理行为～遵守医院各项规2

章制度。

3、认真执行核心制度。

4、对每一位住院患者每天实施“医护患三位一体”查房。

减少医疗事故及差错～避免漏诊、误诊现象发生～提高抢救成功率。

5、认真执行报告制度～做好医院感染及传染病上报制度～住院医师实行24小时负责制。

、认真执行本院手术分级管理制度。

7、认真执行《病历书写规范》～及时认真完成医疗文件书写～尽量减少与杜绝返修病历及修改病历。

记录要科学、真实详细、内涵要丰富～甲级病历达到100%～消灭乙级、丙级病历。

病历要求按规定及时归档。

8、对新收病人必须做全面细致的病史询问及体格检查～完成各项规定辅助检查～由专科主治医师、主任医师,副主任医师,或科主任参与指导诊治。

8、急诊手术由总住院医师和科主任负责安排,对大型疑难手术、新手术、致残手术需进行术前讨论～集思广益～确定手术及诊疗方案～主管医师负责记录,对个别社会影响大或需摘除重要器官、新手术等手术及时上报大外科、医务科～批复后方予实施。

9、科主任、护士长必须参与新、危重病人住院期间、转科出院前查房检查工作。

10、严格按医院要求控制病人药品比例～

11、质控员进行科内质控～科主任进行全程质控。

12、做好住院医师规范化培训及实习医师教学工作。

13、每周晨会进行上周各项质控小结～每月进行一次质控总结。

二、科主任及各级医师职责

1、科主任职责

1,全面掌握住院病人的基本病情及拟施治疗方案。

2,对新入院急、危重病人必须在24小时内～甚至更短时间内查房～听取主管医师汇报病情、诊疗计划～提出指导性意见～或组织科内讨论～请科间或报告医务科必要时申请院内、外会诊～防止漏诊误诊。

3,入院3天尚未确诊病例或治疗难度较大的病例～必须亲自组织科内讨论、主持科间会诊或院内外大会诊～需院内大会诊和请院外会诊的必须上报医务科同意。

4,对急、危重、疑难病例实施手术～必须认真组织术前讨论～亲自确定手术者及手术方案～并邀请麻醉科医生参加术前讨论。

5,对中等以上手术～必须亲自参加术前讨论并安排手术者～并指导或参与制定手术方案。

6,对大手术后病人及急、危、重、疑难病倒～应1-2天查房一次～特殊情况应及时查房。

5,负责管理新项目、新技术的开展、应用。

事前应有周密准备可行性方案并经科教办申请、审批方能开展～重大技术应向院领导汇报。

6,督促检查三级医师查房制度的贯彻实施。

7,严格把握手术分级管理关～认真审核中等以上手术术者、第一助手。

8,对“好转”出院的病人～出院是给予查房并指导治疗、康复。

2、主任医师、副主任医师职责

1,协助科主任管理科室并参与临床工作～具有负责指导医疗文件的书写及检查。

2,督促科室各级医师按时完成病历书写并及时审阅、修改病历资料。

3,不定期检查各级医师完成病历资料情况～并进行讲评。

4,督促科室质控员检查每位出院病人的病历完成情况。

5,指导下级医师正确完成各种病历资料。

3、主治医师职责

1,对新入院病人～必须在24小时内查房～提出诊疗意见～并审阅、修改下级医师所写查房记录。

2,在病人入院48小时内～必须审阅、修改下级医师所写住院志、首次病程记录等。

3,及时审阅、修改、补充下级医师所写诊疗计划、病程记录、病例讨论记录、知情同意书、抢救记录、死亡记录等。

4,检查下级医师对各种知情同意书的完成情况。

5,检查下级医师对所订诊疗计划的完成情况。

6,督促检查下级医师所写病程记录、抢救记录、死亡记录、病例讨论及会诊记录等。

7,认真检查每一份出院病历～发现疏漏、错误或缺陷及时督促有关人员补充或修改。

8,定期对本医疗组医师所写病历资料进行讲评。

4、住院医师职责

1,熟悉所管病人病情～在上级医师的指导下制定诊疗计划。

2,住院医师实行24小时负责制～每天至少有早、晚两次查房～了解所管病人和整个病区病人的病情、思想情绪与周围环境影响。

3,及时发现病人病情变化～向上级医师汇报～根据病情需要确立或更改医嘱。

4,指导病人配合完成必要的检查、治疗及术前准备。

5,负责所管病人的诊疗工作。

6,在上级医师指导或参与下～完成一般手术及中等手术的部分操作。

7,首诊医师必须在接诊病人当班完成首次病程记录～危重病人应有抢救记录。

8,管床医师必须在病人入院后24小时内采集病史～完成体检并书写住院志。

9,按病历书写要求在规定时间内及时完成各种医疗文件的书写～如对急、危重症及疑难病例～必须每天至少写一次病程记录～抢救病例必须及时书写抢救记录。

完整、正确的记录上级医师查房意见并认真实施。

正确填写各种检查申请单、知情同意书。

完成出

院病人的病历整理与完善。

以上部分如由实习医师完成～住院医师必须给予具体指导、认真审阅修改并签名。

5、质控医师职责（由质控员负责）

1,在科室正、副主任指导下协助完成科室医疗、教学、科研质量的检查工作。

2,及时传达医院有关质量要求的有关文件、会议精神。

3,检查各级组执行质量管理的工作情况。

4,指导各级医疗组正确、及时完成各种病历资料。

5,认真审阅每一份出院病历～发现有缺陷或不合格者～要求完善或重写。

6,掌握科室各位医师医疗文件书写的态度与水平～并区别情况予以必要指导。

7,及时向科主任及全科职工反馈每月医院质量检查情况。

8,学习有关质量管理的理论与文件～不断提高质量管理水平与工作能力。

三、教学和住院医师培训

1、住院医师规范化培训～由副主任医师或以上人员负责制带教。

2、实习生由各带教医师及护师负责～做好入科教育工作及临床教学工作。

出科前进行实习考核。

3、培训体系负责人:

4、培训计划、实施意见等见专门的教学、培训规范。

四、质控体系

科室质量与安全小组职责:

1,、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2,、结合本专业特点及发展趋势～制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施～责任落实到个人～与绩效工资挂钩。

3,定期组织各级人员学习医疗、护理常规～强化质量意识。

4,按时参加医疗质控办公室的会议～反映问题。

收集与本科室有关的医疗质量问题～提出整改措施。

1、科室质量与安全小组成员

组长:

副组长:

质控员:

2、具体分工

对科室质控全面负责。

主要负责医疗质控、抗生素合理致用及合理用药～院感的控制。

主要负责住院医护人员的培训质控～协助医疗质控。

3、质控流程

实行四个三方、三个重点、全程质控的转移和跟进。

住院医师、护士,轮训医师、护士,?

主治医师、护师?

副主任医师、主管护师,副主任护师,?

科主任、护士长。

五、临床科室医疗质量控制方案

一、总体考核标准,见附件1,

二、质控内容:

1、科室自查考核

（1）自查方法:

要求科室质量管理小组～每月对本科室的医疗工作进行督查～组织召开全科的医疗质控专项会议～并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科。

（2）自查内容:

科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面（见附件2）。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的具体环节～包括入院诊断、手术或有创操作的适应症及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与补救措施的有效性以及及时收住转科病人,特别是急诊和ICU病人,、保证院内病人流转渠道畅通等内容～这部分考核以诊疗操作常规及规范程序为依据。

规章制度自查主要是医疗质量与医疗安全核心制度～各种制度的具体要求参照我院下发的核心制度等规章制度执行。

2、医疗指标考核,见附件3,

（1）考核指标:

对工作量指标、工作效率指标和工作质量指标进行考核。

工作量类指标是纯数量性指标～包括手术量、门诊量和住院人数,工作效率指标包括平均住院日、床位使用率、病床周转次数～反映出科室工作效率,工作质量指标主要考核手术前后诊断符合率和入、出院诊断符合率。

（2）指标来源:

每月月初～由医院统计室提供各科上个月各项医疗指标数据～制作出全院及各科医疗工作指标情况汇总表并上报医务科。

（3）指标评分方法:

评分基准均采用该科两年同期月均值为标准～然后在基础分之上以一定浮动单位进行加、减分。

工作量指标:

均以其两年同期均值的10,为浮动单位～分三档～上下调节分数各为5—10分,手术和非手术科室不同,。

工作效率指标:

分四档～每档分差10分～其中～平均住院日、病床周转次数以两年同期低值、两年同期均值和两年同期高值为三个区间点～构成四个区间,床位使用率则根据河南省医院管理评价要求及我院总体床位使用率～分别以85,、90,、93,为切分点～分成四个区间。

工作质量:

手术前后诊断符合率、入出院诊断符合率指标亦是根据河南省医院管理评价要求及我院总体实际情况计算后确定～依次按95,、97,、99,为切分点～分成四个区间。

3、规章制度考核,见附件4,

（1）考核内容:

首诊负责制:

处臵及时不推诿～按规定会诊、转诊～对急危重病人实行“三先一后”～立即组织有效救治。

交接班制度:

值班坚守岗位～按时交接班并对重点病人进行记录。

抢救制度:

抢救程序规范、及时、有效。

三级医师查房制度:

住院医师每日查房2次、主治医师每天查房1次、副主任以上医师每周至少查房1次。

会诊制度:

常规会诊应于24小时内完成～急重症会诊被邀人员应于10分钟内到位。

查对制度:

开具处方、医嘱～进行诊疗处臵前后严格按规定内容查对。

病例讨论制度:

对死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论在规定时间内完成。

重大抢救及特殊病例报告制度:

重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时～填写书面报告单并在24小时内上报医务科。

手术分级及手术管理制度:

严格遵照我院《手术分级管理制度》执行。

技术准入及核审报告制度:

核查新技术项目的开展是否经过医院报批程序、新技术项目的执行者是否具有相应的资格准入等。

（2）考核方法:

科室自查、医院定期或不定期抽查～考核以“每人”、“每次”为单位进行扣分。

具体形式:

查病房各种登记本、电话或夜查值班情况、抽查病历或直接询问病人、依据科室自报材料和医务科掌握的信息进行核查。

4、病历质量考核,见附件5,

我省的医疗管理评价中～对运行病历质量要求很高。

因此～新的质控方案将病历质量考核分为运行病历质量和终末病历质量两部分。

运行病历及终末病历质控考核标准根据我院运行病历及终末病案质量标准检查。

运行病历质控是由医务科组织实施～终末病历质控主要由病案科质控人员完成。

运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。

运行病历检查以缺项检查为主～除病历书写的基本规范外～重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。

内科系统主要抽查住院两周左右及危重病人的病历～外科系统主要抽查手术后及危重病人的病历。

抽查中发现病历中存在的问题及时反馈给相关科室（反馈单注明病历中存在的问题、责任人）。

终末病历质量监控主要由病案室质控人员～根据终末病历质量相关要求～对回收到病案室的病历进行普查。

对病案中存在的问题以《补缺通知单》的形式及时反馈给相关科室及责任人。

5、医患纠纷考核,见附件6,

6、参考评价考核

（1）“病人满意度调查”主要是通过病人对科室工作的评价来衡量科室医疗质量、服务的优劣。

针对病人满意度调查结果给予相应扣分。

（2）医务科对科室褒奖机动性加分:

是对科室主动参与医院工作、响应医疗举措等指令性任务的一种灵活的激励机制～以调动科室主动配合医院工作的积极性～如义诊、会诊、对口支援等～可视具体情况给予科室一定程度的加分～最高不超过20分。

见附件1,

三、医院科室年度工作计划

科室年度

制定时间通过形式

为了加强科室工作的计划性，有效指导科室工作的开展，特制定本年度科室工作计划如下:

（一）本年度工作目标:

1、工作量:

2、工作质量:

3、技术发展:

4、经济收入:

5、医德医风建设:

（二）主要措施:

1、业务工作管理措施:

2、工作质量控制措施:

3、技术发展措施:

4、医院科室管理工作措施:

5、医德医风建设措施:

其他:

四、医院科室月管理工作记录

（医院科室工作月重点1

年月

本月科室工作重点如下:

2（科务会记录

时间主持人记录人参加人员

会议主要议题

科务会记录:

3（医院科室质量教育活动记录

时间主持人记录人参加人员

活动主题:

记录:

4（质量检查考核记录

检查月度:

年月检查时间:

年日

检查人员受检查人员检查内容

检查记录:

不合格纠正记录:

学习培训记录

时间地点主讲人参加人员

培训主题:

记录:

5（制度培训记录

时间主持人记录人参加人员

培训主题:

记录:

6（制度执行检查考核记录

检查月度:

年月检查时间:

年日

制度执行情况:

违反制度的处理情况:

7（医德医风教育及活动记录

时间主持人记录人参加人员

培训主题:

记录:

8（医德医风建设检查评价记录

检查月度:

年月检查时间:

年日

检查人员受检查人员检查内容

检查记录:

医德医风建设评价:

医德医风问题纠正记录:

9（医院科室月工作小结

小结月度:

年月小结时间:

年日

主要任务和目标完成情况:

存在的问题及努力的方向:

本月大事记:

五、医院科室季度工作小结

小结季度:

年月至月小结时间:

年日日

主要任务和目标完成情况:

主要成绩和体会:

存在的问题及努力的方向:

六、医院科室半年工作总结

总结期间:

年月至月总结时间:

年日日

主要任务和目标完成情况:

主要成绩和体会:

存在的问题及努力的方向:

七、医院科室年度工作总结

科室年度

总结时间通过形式

本年度我科室在医院的正确领导下，通过全体科室员工的积极努力，圆满完成了本年度工作。

为了总结经验，找出不足之处，特总结本年度工作如下:

（一）本年度工作目标完成情况:

1、工作量完成情况:

2、医疗质量情况:

3、业务技术发展情况:

4、经济收入情况:

5、医德医风建设情况:

（二）完成任务主要采取的措施:

（三）完成本年度工作的主要经验:

（四）来年的工作打算:

八、科室大事记

发生时间内容记录人

附件1

科室医疗质量考核标准

考核项目总分值考核方法

科室自查及时性:

每月5—10日上报科室自查表，每晚交一天扣20分，超

过15日此项目不得分

科室自查100

科室自查完整性:

严格逐项自查，认真填报自查表，每缺一项扣10分

分三类指标，各占100分，按各科室近两年每月同期均值做参考值，每跨跃医疗指标300一个浮动单位进行相应加减分，指标包括:

工作量、工作效率、工作质量，

详见《临床科室医疗指标评分细则》

医疗质量及医以16个医疗核心制度的要求为考核内容，每月抽查两次，以两次检查的均疗安全核心制200值为最终分数，具体每项考核内容分值及评价标准详见《临床科室规章制度

度评分细则》，检查项目为非病历内容

医务管理除以上医疗核心制度以外，上级行政部门及医院下发的各种管理规定，方法50规定同上

运行考核运行病历中反映出的医疗质量、医疗安全的不足。

考核标准详见《洛阳100病历中心医院运行病历检查标准》病历

质量终末100考核标准详见《洛阳中心医院终末病案质量检查标准》病案

医患纠纷100由医患关系办人员评定，考核标准详见《医疗纠纷评价标准》

满意度结果，10分;针对调查表反馈的意见和合理化建议科室所采取的整

改措施和落实情况，10分参考评价50

提出表扬及执行特殊医疗任务等其他奖励，20分

附件2

科室考核自查表

自查月份:

年月填报时间:

年月日

自查项自查内容自查结果目

诊断明确，依据充分

手术或有创操作适应症及术式选择

常规检查的及时性、完备性诊疗常

特殊检查的使用标准规及技

术操作手术或有创操作的并发症及处理规范不良反应报告和处理的及时性、补救措施的有效性

知情同意书的医生记录、签字和病人签字

及时收住转科病人（特别是急诊和ICU病人），保证院内病人流转渠道的畅通

首诊负责制度

值班、交接班制度:

不脱岗、准时交接班并有记录

查房制度:

住院医查房、主治医查房、科主任查房

会诊制度:

常规会诊、急重症会诊

抢救制度:

程序规范、及时、有效规章制

讨论制度:

术前病例讨论、疑难重症病例讨论、度执行死亡病例讨论情况

查对制度

手术分级管理及重大手术报告

核审报告制度:

新技术项目审批、有创检查、治疗项目资格准入

其它管理规定

附件3

庐江县人民医院

科室医疗指标考核细则

科指标指标评参考标准别分类项目分科门诊当月数?

两年同期均值×（1+10,），50分;两年同期均值?

当月数<两年同期室50名量均值×（1+10,），40分;当月数<两年同期均值，30分工作称量）住院当月数?

两年同期均值×（1+10,），50分;两年同期均值?

当月数<两年同期50非人数均值×（1+10,），40分;当月数<年同期均值，30分手

术平均当月数?

两年同期最低值，50分;两年同期最低值<当月数?

两年同期均值，科住院40分;两年同期均值<当月数?

两年同期最高值，30分;当月数>两年同期最50室

）日高值，20分

病床工作当月数?

两年同期均值×（1+10,），50分;两年同期均值?

当月数<两年同期周转50效率均值×（1+10,），40分;当月数<两年同期均值，30分次数

病床当月数?

93,，50分;90,?

当月数<93,，40分;85,?

当月数<90,，30使用50分;当月数<85,，20分率

诊断工作当月数?

99,，50分;99,?

当月数<97,，40分;95,?

当月数<97,，30符合50质量分;当月数<95,，20分率

注:

由于我院内外科门诊量此前未按专科统计，故本项暂不按专科考核，其分值暂计入住院人数项目。

科指标指标评参考标准别分类项目分科当月数?

两年同期均值×（1+10,），50分;两年同期均值?

当月数<两室手术量50年同期均值×（1+10,），40分;当月数<年同期均值，30分工作名

称量当月数?

两年同期均值×（1+10,），50分;两年同期均值?

当月数<两）门诊量50年同期均值×（1+10,），40分;当月数<年同期均值，30分手

术当月数?

两年同期最低值，50分;两年同期最低值<当月数?

两年同期科平均均值，40分;两年同期均值<当月数?

两年同期最高值，30分;当月数>50室住院日）两年同期最高值，20分

工作当月数?

93,，50分;90,?

当月数<93,，40分;85,?

当月数<90,，病床效率5030分;当月数<85,，20分使用率

病床周当月数?

两年同期均值×（1+10,），50分;两年同期均值?

当月数<两50转次数年同期均值×（1+10,），40分;当月数<两年同期均值，30分

手术前当月数?

99,，50分;99,?

当月数<97,，40分;95,?

当月数<97,，工作后诊断30分;当月数<95,，20分50质量符合率

注:

由于我院内外科门诊量此前未按专科统计，故本项暂不按专科考核，其分值暂计入手术量项目。

附件4

科室规章制度考核细则

考核分考核内容考核方法项目值

及时处置不推诿，按规定会诊、转诊及急危重病人抢救，违规每人次扣首诊负责制203分

值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向并保持通讯通畅，10值班、交班制医务科或夜总值班进行不定期抽查。

每人次扣3分度10对重点病人进行记录。

查交接班记录本每漏记一次，扣3分

住院医每天查房2次、主治医每天1次、副主任以上医师每周至少1攻，查房制度20每缺一次扣3分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查

科室建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医10务科定期检查。

无登记本不得分，不规范扣3分会诊制度10常规会诊应在24小时内完成，延误者，每次扣3分

10急重症会诊被邀人员须在15分钟内到位，延误每次扣5分医疗查对制度20严格执行查对制度，违规每次扣5分核心病例讨论死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论应有记录，并在规定30制度制度时间内进行，违规者，每次扣5分

抢救制度及抢救程序规范、及时、有效，重大抢救及特殊病例24小时内上报医务特殊病例报20科，延误者，每次

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