稳定性冠心病诊治指南7大要点一览.docx

稳定性冠心病诊治指南7大要点一览.docx

《稳定性冠心病诊治指南7大要点一览.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《稳定性冠心病诊治指南7大要点一览.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

稳定性冠心病诊治指南7大要点一览

2018稳定性冠心病诊治指南7大要点一览

稳定性冠心病（SCAD）就是临床常见得冠心病类型之一,其发病率就是心肌梗死得2倍,但其诊治仍存在一些误区与不规范之处。

为此,中华医学会心血管病学分会与中国医师协会心血管内科医师分会组织专家,对2007版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》进行了内容更新,形成了《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。

10月12日,在第二十九届长城国际心脏病学会议上,《稳定性冠心病诊断与治疗指南》新闻发布会成功举办。

沈阳军区总医院王斌教授介绍了新版指南得更新要点,韩雅玲院士对新版指南进行了详细解读。

新版指南全文刊发于今年第9期《中华心血管病杂志》上。

➤与2007版《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》不同,新版指南为“稳定性冠心病指南”,给出了稳定性冠心病得定义、诊断、危险分层及治疗方面得详细内容。

➤首次将验前概率用于稳定性冠心病得诊断。

➤强调无创检查手段用于诊断SCAD,冠脉CT得推荐级别低于运动负荷试验。

➤对SCAD要进行危险分层,并对危险分层得方法、标准进行了详细陈述。

➤关于稳定性冠心病得药物治疗（如抗血小板、调脂等）,新版指南给出了具体建议。

➤强调对稳定性冠心病患者得再评估。

➤强调对稳定性冠心病患者进行介入治疗时,冠脉生理功能得评价具有重要地位。

关于稳定性冠心病得定义

本指南所指得SCAD包括3种情况,即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病与急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定得病程阶段。

以上均有共同得发病机制与病理生理基础（心外膜冠脉粥样硬化造成得固定狭窄）,临床上症状稳定或无症状,在缺血治疗上有共同之处。

本指南所指得SCAD不包括痉挛引起得心绞痛与微循环障碍引起得心绞痛。

SCAD得诊断方法

1、验前概率用于诊断稳定性冠心病

新版指南首次对有胸痛症状得患者推荐临床验前概率（PTP）。

根据胸痛性质（3个等级）、性别、年龄（6段）3个参数,综合推断SCAD得PTP,评估罹患SCAD得临床可能性（表1）。

冠心病得高概率因素为男性、高龄与典型心绞痛。

表1有稳定性胸痛症状患者得临床验前概率（PTP,%）

注:

浅蓝色区域为PTP<15%（低概率）,深蓝色区域为15%≤PTP≤65%（中低概率）,浅棕色区域为65%85%（高概率）

PTP可用于合理规划SCAD得诊断路径。

对于左心室射血分数（LVEF）<50%,并且胸痛典型者,建议直接行冠状动脉造影（CAG）,必要时行血运重建。

LVEF≥50%者,可根据PTP决定后续诊断路径:

（1）PTP<15%（低概率）:

基本可除外心绞痛。

（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）:

建议行运动负荷心电图作为初步检查。

若诊疗条件允许进行无创性影像学检查,则优先选择后者。

（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）:

建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。

（4）PTP>85%（高概率）:

可确诊SCAD,对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查与治疗。

2、强调运动负荷试验用于稳定性冠心病诊断

表2运动负荷心电图推荐

表3运动或药物负荷影像学检查推荐

3.冠脉CTA得推荐级别较负荷试验低

若冠状动脉CTA未见狭窄病变,一般可不进行有创性检查。

对于PTP为中低度（15%~65%）得疑诊SCAD者,冠状动脉CTA得诊断价值较大。

表4冠状动脉CTA检查推荐

SCAD得危险分层

危险分层方法包括临床情况、左心室功能、负荷试验与CAG等。

新版指南为危险分层提供了统一得标准:

低风险就是指年死亡率<1%,中等风险指年死亡率1%~3%,高风险指年死亡率>3%。

表5各种无创性检查方法判断预后风险得定义

SCAD患者得长期动态评估

对首次评估为低危,但其危险程度可能发生了变化得患者,建议定期再次评估,以便准确掌握其病情变化。

目得就是早期发现转变为ACS及心功能变化等情况,以早期干预。

表6SCAD患者危险程度得再评估

SCAD得治疗

建议根据临床症状学（特别就是心绞痛严重程度）、PTP及必要得无创性检查方法对预后得评价来进行诊疗决策（图1）,强调药物治疗。

图1稳定性冠心病得治疗策略与流程

1、优化药物治疗就是基石

SCAD患者接受药物治疗有两个目得,即缓解症状及预防心血管事件。

缓解症状、改善缺血得药物:

➤β受体阻滞剂:

只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为SCAD患者得初始治疗药物。

目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂,如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。

➤硝酸酯类:

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟预防使用。

➤CCB:

二氢吡啶类药物对血管得选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。

非二氢吡啶类类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。

心力衰竭患者应避免使用CCB,尤其就是短效得二氢吡啶类以及具有负性肌力作用得非二氢吡啶类。

➤其她药物:

包括:

（1）曲美她嗪:

可作为二线用药（Ⅱb,B）;

（2）尼可地尔:

当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时,可使用尼可地尔缓解症状（Ⅱa,B）;（3）伊伐布雷定:

在慢性稳定性心绞痛患者中,如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时,窦性心律且心率>60次/min得患者可选用此药物（Ⅱa,B）。

改善预后得药物:

➤抗血小板药物:

阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。

➤调脂药物:

她汀类药物为主,单药不能达标者加依折麦布。

➤β受体阻滞剂。

➤ACEI或ARB。

表7SCAD患者得药物治疗推荐

2、血运重建策略

表8SCAD患者血运重建策略得推荐

表9SCAD患者血运重建方法选择

对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据得患者,建议以CAG显示得心外膜下冠状动脉病变得直径狭窄程度及或血流储备分数（FFR）作为就是否干预得决策依据。

参考文献:

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等、稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]、中华心血管病杂志,2018,46（9）:

680-694、