医务管理3.docx
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医务管理3
四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）
（临床管理——医务管理）
总分：
484分
评审机构：
扣分：
得分：
评审专家：
评审时间：
四川省卫生厅制表
得分统计
评审内容
分值（分）
扣分（分）
实得分（分）
第一部分：
机构管理
二、医务管理
（一）医疗管理
40
（二）应急管理
10
第三部分：
临床管理
一、医疗质量管理
（一）基础质量管理
45
（二）环节质量
1．核心医疗制度
53
2．病历质量管理
17
3．门诊及服务流程管理
34
4．急诊质量管理
20
5．住院及手术管理
90
6．重症医学科（ICU）
15
三、医疗安全
（一）病人安全目标管理
70
（二）医疗并发症管理
20
五、终末质量诊疗效果
（一）诊疗指标
26
（二）影像、药剂及护理指标
25
（三）效率指标
10
（四）住院质量监测指标
9
合计
484
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
第一部分：
机构管理
二、医务管理（50分）
（一）医疗管理（40分）
（二）应急管理（10分）
1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。
2.认真完成各级政府下达的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗、组派救灾医疗队等指令任务。
积极参加政府组织的社会公益性活动。
加强与上级、同级、下级医疗保健机构及社区、农村等基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络保健院建设及医疗技术联系管理等。
评估对口支援基层医疗保健机构、巡回医疗、援外医疗以及其他业务指导基层医疗保健机构的开展情况。
3.实行一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。
根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作，加强“临床路径”和“单病种质量控制”工作。
审查外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。
医疗新技术临床应用的准入及监督管理。
4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。
做好医疗质量管理方案及绩效考核（包括质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等）、有专人负责医疗质量安全管理并组织实施及考核。
各种医疗核心制度和诊疗常规和规范的执行、实施、检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。
5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。
6.依照《医师外出会诊管理规定》，制定有规范的会诊制度。
做好院内科间及院间的会诊转诊管理。
院内急会诊到位时间≦10分钟。
有规范的会诊记录文件。
建立保健院之间（上、下、同级保健院）、保健院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。
7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对相关医疗质量争议投诉的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。
建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。
制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。
建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。
8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。
1.成立以院长为负责人的应急工作领导小组，建立应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，（突发公共卫生事件及灾害事故的紧急医疗救援预案、医疗伤害处置应急预案、非医疗损害应急预案、消防治安应急预案及保障应急预案等），成立专家组，明确职责并落实责任，预案要有操作性，建立并不断完善应急管理的机制。
2.明确医疗需要应对的主要突发事件策略，成立各种救援队伍并开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医疗的整体应急能力。
3.合理进行应急物资药品和设施设备的储备。
要有保证危急重症病人及时收治入院的制度和随时准备救治的保障（床位、医护人员、急救设施设备药品、辅助部门的支持等）。
4.应急处置结束是否有经验教训总结，建立医疗应急管理的评估与持续改进机制。
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1.无医师资格及注册管理档案不得分；无相应监督管理不得分。
2.完成指令任务未达100%不得分；无书面任务来源、无任务安排记录、无任务总结各扣1分；无与上级、同级及下级医疗保健机构的业务联系合同各扣1分。
3.未进行医疗技术分类清理及报批管理扣1分；未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分；未进行临床新技术准入及监督管理扣1分；未开展手术审核扣1分；未按临床路径和单病种质量控制进行管理扣2分。
4.未开展全员质量教育扣1分；无专人负责质量管理工作扣1分；无根据不同专业特点制定的质控目标及评价方案扣2分；无检查记录扣1分；无改进措施及效果评价扣2分。
5.无组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。
6.查看保健院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况，无保健院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分；无记录扣2分；不规范扣1分；急会诊时间不到位扣1分。
7.无培训扣2分；投诉无记录扣2分；记录不规范扣1分；无原因分析及改进措施扣2分；无档案管理及统计报告扣1分。
8.未参与该项工作扣2分。
1.无领导小组及指挥系统扣1分；应急预案不全缺1个扣1分；无相应专家组扣1分；职责不明确扣1分。
2.无应急队伍及相应培训扣2分；无演练及现场应急考核不合格扣2分。
3.无应急物资药品和设施设备的储备扣2分，危急重症病人及时收治入院扣2分。
4.无经验教训总结、评估与持续改进机制各扣1分。
第三部分：
临床管理
一、医疗质量管理（500分）
（一）基础质量管理（45分）
1.保健院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性。
（4分）
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系。
（11分）
3.院长是保健院医疗质量管理第一责任人。
保健院建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。
（13分）
4.保健院有专业技术人员的三基三严和专科诊疗技术培训计划并定期考核评价。
（17分）
单位应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，确保医疗质量。
1.单位有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制度，有专人进行医疗质量管理工作，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进与加强医疗技术准入管理。
2.有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标准、考核方法、评价和督促改进内容）。
鼓励将医疗质量考核结果与绩效管理相结合。
3.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）有管理措施。
1.院长是医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度研究1次保健院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。
2.医疗质量、药事、院感、输血、病历、伦理等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。
3.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改以及记录。
副高以下专业技术人员应有各阶段三基三严和专科诊疗技术培训计划和目标，有临床能力考核和评价办法并有效实施技术准入（授权）。
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17
规章制度不全不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新扣0.5分。
1.医疗质量管理职能部门不明确或无专职人员，扣2分；无相应的工作制度扣2分；未有效行使相应职能缺1项扣2分。
抽查医疗质量管理部门工作人员2-3人，对职能职责不熟悉不得分。
2.未制定相应的工作方案不得分；无质量目标扣1分；无考核标准和方法扣1分；未组织实施考核评价或未提出改进意见扣1分。
将医疗质量考核结果与绩效管理相结合加1分。
3.关键环节、重点部门和重要岗位无管理措施不得分；随机抽查3-5名相关岗位工作人员，不能完全回答扣2-3分；组织实施有缺陷扣1-3分。
1.院长办公会未达到规定要求扣1分；院长对医疗质量管理不到位扣1分；抽查2-3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉不得分。
2.管理组织缺1个不得分；制度、职责缺1项不得分；活动未按制度执行扣2分；工作记录缺1次扣1分。
3.科主任职责不明确扣1分。
抽查4个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责不得分；未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分；执行有其它缺陷扣1分。
无计划和目标各扣3分。
抽查急诊、妇产科、计划生育科、新生儿科、麻醉、超声科各专业的中初级人员各1人的三基三严和专科诊疗技术，1人不合格扣1分；未将考核结果纳入医师定期考核和医疗技术准入管理各扣5分。
（二）环节质量（370分）
1.核心医疗制度。
（53分）
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。
2.病历质量管理（病历书写规范与管理制度）。
（17分）
建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。
每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。
疾病诊断分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM符合规定要求。
1.制定有核心医疗制度并有培训记录，医护人员熟悉并能掌握核心制度的主要内容。
2.首诊负责制度。
3.三级医师查房制度。
4.分级护理制度。
5.疑难病例讨论制度。
6.死亡病例讨论制度。
7.危重病人抢救制度。
8.会诊制度。
9.手术分级制度。
10.术前讨论制度。
11.查对制度（手术、治疗、用药、输血输液、转科转院、检验检查等）。
12.交接班制度。
1.病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录。
2.根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录。
3.每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。
4.每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。
建立病历质量监控、评价、反馈制度。
每年至少开展1次病历质量评比或评价活动及记录。
5.甲级病案率≥90%。
无丙级病历。
6.有病案管理制度及合理的工作流程，重点检查是病历归档、借阅及复印制度。
7.用ICD-10进行疾病诊断分类。
8.用ICD-9-CM进行手术分类。
9.定期出版医疗统计及分析报表、报告。
10.病案首页计算机管理系统运行情况。
11.无丢失病案。
8.5
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1.核心制度缺1项倒扣6分。
抽查医护人员5名，1人不了解扣2分；回答不全扣0.5分。
2.检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊负责制和接转诊病人去向和登记情况。
无相关制度不得分；落实不够扣1分。
3.查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。
保健院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。
达不到要求1个科室扣1.75分。
4.查2个科室医嘱及护理记录，了解保健院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科室未落实，扣0.5-2分。
5.查2个科室疑难病例讨论本、记录项目缺1项扣1分；讨论记录不规范、记录不完整；无讨论目的各扣1.5分。
6.查3份归档死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）；未按时讨论、记录不规范、不完整，1份扣0.5分。
查2个科室死亡病例讨论本，记录项目缺1项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，无经验教训总结扣2分。
7.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，无主治或以上职称医师主持抢救各扣1.75分。
8.夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间到达（院内急会诊到位时间≦10分钟）不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。
值班人员未在岗倒扣10分。
会诊无记录或无登记扣2分，无患方知情同意扣1.5分。
9.未有效实行手术分级管理制度及越级手术批准程序各扣1.75分。
10.科室未制定术前讨论范围及规范讨论内容各扣2.25分；记录有缺陷扣2分。
11.现场查未按查对制度的具体措施执行不得分。
查手术病历，未执行手术安全核查不得分；缺签名扣1分。
12.查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。
无交接班本不得分；危重病人未交班、值班人员不清楚危重病人情况各扣2分。
1.无制度扣0.5分；制度不健全扣0.25分。
2.查保健院对运行病历质量有无实时监控措施。
无保健院或科室病历质控不得分；实时监控不落实扣1分；书写不及时等扣1分。
未按照相关规定执行扣1分；职能部门无督查记录或改进措施不得分；改进措施不落实不得分。
3.未开展病历书写与管理培训不得分；抽查培训记录，培训未达到100%，各扣0.5分。
4.无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣0.75分。
5.抽查出院病历30份，运行病历20份。
甲级病历低于90%或有丙级病历不得分；有2份乙级病历不得分。
抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业一票否决。
6.无制度及合理的工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣1分。
7.抽查5份非手术病历，ICD-10分类不正确每份病历各扣0.4分。
8.抽查5份手术病历，手术分类ICD-9-CM不正确扣2分。
9.未达到要求扣0.5分；未完成医院管理要求的各种医疗指标报表扣0.5分。
10.未建立病案首页标准库，不能对首页内容进行复合检索扣0.6分；未建立随访管理扣0.2分；未完成疾病监测、死亡监测及网络直报扣0.2分。
11.丢失病案不得分，并倒扣5分。
3.门诊及服务流程管理。
（34分）
（1）门诊诊疗流程规范、简化、高效。
合理安排专业技术人员。
（5分）
（2）门诊医疗文书书写规范。
（4分）
（3）服务流程。
（25分）
1.门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。
现场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。
2.有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。
3.对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施。
门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》有关规定和要求。
1.制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的服务。
重点核查门诊（包括复诊）、急诊、住院、手术、产房、ICU、特殊治疗、会诊、转科、转院、出院、随访等环节畅通，不拒诊拒治拒收危重患者。
职能部门有针对服务质量的持续改进措施，定期与不定期对能否保持通畅的连贯服务的程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。
2.开设有联合门诊或多科门诊，能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。
3.开展预约诊疗服务，提高患者预约就诊比例。
公开出诊信息，开展普通、专科、专家门诊的现场、电话、网络等多种预约挂号服务。
改善门诊服务、方便患者就医支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
4.门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。
保健院科室及医务人员标识规范、清楚、易懂、醒目。
设有咨询分诊服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
对孕妇、儿童、老年人及有困难的病人能提供导医与帮助服务。
5.病房、门诊的建筑符合诊疗流程要求，优化门诊布局结构，服务环境和设施舒适、温馨。
设有保健院就诊指南。
设有残疾人无障碍的服务设施。
有保健院建筑平面图示与引导标志、醒目。
服务设施有预防意外的措施与警示标志。
卫生间清洁、无味、防滑。
有适宜的停放病人用车辆的区域。
救护车进入急诊科的道路通畅无障碍。
提供饮水。
提供市话设施或其他便民服务。
6.医疗服务流程有专门的部门或人员管理，有持续改进的制度和记录。
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。
挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间≤10分钟。
门诊候诊椅与工作流量相称。
7.严格执行首诊负责制以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作的规定。
建立与挂钩合作的基层医疗保健机构的预约转诊服务。
急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
8.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
采取有效措施，提高医技科室工作效率，医技科室有兼顾门诊、急诊、住院的统一排程规则，能根据工作量弹性安排人力完成检查检验。
管理职能部门有检查、考核和持续改进的措施。
查阅检查考核记录及改进措施。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
急诊检验结果≤30分钟；急诊x光检查结果≤30分钟；急诊CT检查结果≤60分钟。
9.提供健康教育材料。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
临床科室能根据专业特点制定健康教育计划并对住院前几位病种的临床表现，诊断要点，治疗方法，康复指导等内容有所体现。
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1.门诊医疗环境布局不合理，未设专门侯诊区扣1分；门诊流程复杂紊乱，效能扣1分。
单个窗口排队等候人数多于15人、等候时间每窗口超过10分钟不得分。
2.没有突发意外紧急情况的处理预案不得分；抢救物品配备不完善扣1分；实地考核医护人员对应急预案的掌握程度,门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案扣1分；运用不熟练扣1.5分。
3.保健院未制定具体的监控措施不得分；抽查门诊病历5份,检查医生开具的检查项目、药物的合理性,发现1例不合理扣0.5分。
抽查门诊病历和处方，不符合有关规定和要求不得分；没有向患者书写病历不得分；处方书写不规范1例扣0.5分。
1.无服务指南、无连续的服务管理、拒诊拒治拒收危重患者、无职能部门的检查改进记录各扣1分。
2.无联合门诊及门诊会诊记录各扣0.5分。
3.未开展预约诊疗服务、未公开出诊信息、无支持晚间门诊和节假日门诊各扣0.25分。
4.无门诊就诊咨询、无导诊及其他便民服务、标识不规范、导诊人员不熟知各服务流程、无帮助困难病人措施各扣0.25分。
5.以上每1处不符合要求各扣1分。
6.无专门部门及人员、无制度及改进工作记录、各服务窗口平均等候时间超过10分钟，候诊椅不够各扣1分。
7.不执行首诊负责制、转院工作相关规定、无收治危急重症病人的便捷流程、无交接核查病人程序各扣1分。
8.无门诊和辅助科室之间协调配合措施扣1分；医技科室的排程规则未兼顾门诊、急诊、住院的需要扣2分；职能部门无检查、考核和持续改进的措施扣2分；各检查结果不能准时发出各扣1分。
9.无健康教育计划、无相应执行记录、无普通患者及专科患者健康教育知识内容、无出院健康指导各扣1分。
4.急诊质量管理。
（20分）
（1）执行《急诊科建设管理指南（试行）》。
急诊科独立设置，设立急诊工作流程和急诊质量控制标准，健全急诊工作制度，急诊专业设置合理，人员相对固定。
急诊医务人员能够胜任急诊抢救工作。
（5分）
（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
急诊留观时间平均不超过72小时。
（4分）
（3）急诊抢救工作及时，危急重患者抢救成功率较高。
（4分）
（4）加强急诊及观察病历的监控与管理。
（3分）
（5）急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，急救设备齐全完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
（2分）
（6）急救呼叫统一规范，完成院前急救突发事件医疗卫生救援任务。
（2分）
1.急诊科独立设置，有急诊工作流程、急诊质量控制标准和健全急诊工作制度。
儿童急诊与妇产科急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。
2.合理的工作科室结构设置，设立抢救室和可以隔离的专门的传染病诊断室（如发热、肠道门诊）。
3.急诊科轮转人员轮转时间不短于３月/轮，每一急诊工作时段应有二线医师（主治医师及以上）负责。
4.急诊值班医师、护士具有合格执业资格，医龄3年、护龄3年以上。
急诊工作人员（医师、护士）对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并有培训、考核和继续教育，能达到《急诊医师、护士技术和技能要求》。
五年内全体急诊医师接受过继续教育培训并考核合格。
主任主治或以上职称，经过专业培训，能满足急诊工作需要。
5.严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。
1.严格执行分诊和病情评估，及时诊治危重病人，抢救工作由主治或以上医师主持或指导。
根据病情程度采用不同的诊治流程，体现急诊医疗的及时、安全、便捷、有效特点。
特别是对危急或者危重患者有相关快速处理、救治的机制（特别是从院前与院内、急诊与入院、抢救与手术的快速处理与无缝衔接）。
2.检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。
急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。
3.急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟。
4.加强急诊留观病人管理，留观指征掌握合理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，每位急诊患者均有完整的急诊病历，留观记录及抢救记录规范，有质量控制要求等，急诊留观不超过72小时；急诊手术及时；急诊急救由主治或以上职称主持或指导。
1.建立与保健院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，抽查医师对危重抢救处理原则。
设立急诊抢救室，对常见急危重症有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。
危急患者到达急诊室后按照抢救流程图或医疗指南立即救治。
急危重症患者抢救成功达到较高水平。
2.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，特别是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，参加区域医疗紧急救治网络，建立院外120与院内急救“绿色通道”建立科间紧密协作，有效衔接工作流程；建立与保健院功能相适应的重点
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