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精神疾病专科管理制度

南宁脑博仕中西医结合医院医院

精神疾病专科管理制度

2018年7月

精神科治疗知情同意书

为了使住院精神病病人病人得到及时、合理的治疗，早日康复出院，请患者家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可向主管医生进行咨询，阅读后签署意见（同意或不同意）:

精神药物是目前各国治疗精神障碍（包括焦虑、抑郁、精神病性症状等）的主要手段，我院药物依赖科治疗目前以药物治疗为主，其常见药物不良反应有：

锥体外系综合症、迟发性运动障碍；精神系统不良反应有：

植物神经、精神方面、内分泌（体重增加）和代谢、心血管等方面的不良反应。

其中较严重的不良反应有：

猝死、恶性症侯群、急性肝坏死、白细胞减少、抽搐、麻痹性肠梗阻、尿潴留、体位性低血压引起的跌伤。

在正常治疗期间，有些不良反应可造成难以恢复的不良后果，希望家属予以理解并同意使用精神药物对患者进行治疗。

在药物专业治疗的基础上，根据病情变化需要医生可能合并使用其他治疗方式，如：

心理治疗、康复治疗、工娱治疗、行为矫正治疗以及中医治疗等。

在治疗过程中如有超出上述治疗方式的情况时，主管医生会向家属告知并签字。

目前计划给患者的主要用药为：

，其药理作用及副作用等请详见药物说明书。

患者家属意见：

（请注明是否了解上述内容，是否同意此项治疗）

家属签字：

与患者关系：

医生签字：

年月日

约束保护病人告知书

精神病病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在护理中必要时我们可将病人进行保护性约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施：

1.出现冲动、毁物、伤人、自杀及外走等行为。

2.由于病人不合作影响治疗。

3.意识障碍，自我防护能力下降者。

4.病人症状丰富，行为怪异，影响病房秩序者。

在保护中护理人员应严格执行约束带使用制度，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，待病情稳定后将解除保护。

但在对兴奋躁动或极其不合作病人的保护中，有可能会误伤病人。

为此我们将有可能发生的情况告知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚地希望您能理解和支持我们的工作。

病人姓名：

家属签字：

与患者关系:

年月日

南宁脑博仕中西医结合医院

年月日

氯氮平治疗知情同意书

患者性别年龄住院号

因患者病程迁延，经其他抗精神病药物足剂量足疗程治疗，但疗效欠佳。

目前考

虑使用氯氮平治疗，现已告知患者家属，在使用氯氮平治疗过程中可能出现常见

的不良反应，如过度镇静、流涎、口干、便秘、体重增加等，或可能出现一些少

见而严重的粒细胞缺乏、癫痫、猝死等以及一些目前无法预知的副反应，对医生

的告知，家属表示理解，经慎重考虑，同意使用氯氮平治疗。

患者家属签名：

与患者关系：

患者自伤、自杀、冲动、外走、藏药、

摔伤、噎食等行为告知书

患者在我院住院治疗。

现在医学虽然有了很大的发展，但由于人体的特异性和复杂性是难以完全预测的，因而现在医学科学的诊疗技术不可能包治百病。

由于人们对许多药物滥用、精神疾病的发生原理尚未认识，目前戒毒治疗、精神疾病的治疗仍十分困难这就造成有时尽管医护人员在诊疗护理过程中忠于职守，竭尽全力，但患者在住院期间仍能出现自伤、自杀、冲动、毁物、外走或拒绝服药、藏药及其他对治疗、管理不合作的行为和不慎摔伤、噎食等意外情况。

这些行为可能危及患者自己的治疗及生命安全，也可能对他人造成伤害。

这些情况的出现属于现代医学科学技术不能够预见，又不能够完全避免及克服的意外情况。

医院将根据医疗护理的相关制度采取适当措施，包括加强监督、采取适当的约束保护及限制措施、研服药物、强制喂服药物等，但仍无法保证完全避免上述情况的发生，请予以理解。

患者家属意见（请注明是否了解上述内容）：

家属签字：

与患者关系：

年月日

医生签字：

年月日

用药知情同意书

为了使患有精神疾患的病人的得到及时、合理的治疗，早日康复，请患者和/或家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可以向主管医生进行咨询，阅读完后签署意见。

精神药物是目前各国治疗精神疾病的主要手段，我院精神科药物治疗，一般适应症、药物剂量参照药品说明书执行。

但是由于药品说明书的局限性，其内容往往落后于临床治疗的进展。

且由于个体病情差异，在患者（）的治疗中，为控制（），我们在使用（）治疗时，有可能参照《中华人民共和国药典》（临床用药须知）、《新编药物学》、专业治疗指南等文献，采用超出说明书的适应症、超出说明书的使用剂量用于临床治疗。

故特此告知患者监护人及家属，取得患者监护人或家属同意后方可使用。

患者家属意见；（请注明是否了解上述内容，是否同意此项治疗）

家属签字；与患者关系

医生签名；

年月日

精神疾病患者入院须知

住院号／门诊号：

__________

患者姓名_________性别_________年龄_________科室_________床号___________

一、入院手续

护送人凭医师签发的《住院证》和本人签章的《××××××医院精神疾病患者入院须知》，依照约定预交住院医疗费用和赔偿保证金后，方可办理患者入院手续。

护送人不签章的患者不得入院，但另有约定或者发生紧急情况的除外。

二、本院告知

1.维护公民精神健康的各种精神病诊疗措施多具有一定的人身损害作用，可以造成难以防范和避免的并发症、组织器官功能障碍、伤残或者死亡等不良后果。

2.住院患者可能发生难以防范和避免的毁物、逃跑、伤人、杀人、自（他）伤、自（他）杀等不良后果。

3.护送人有请求和接受精神医疗、选择精神医疗机构和医师、请求陪护、知情同意和自动出院等权利，应当尊重社会公德，不得扰乱医疗秩序，损害社会公共利益和患者的合法权益，依法处理精神医疗纠纷，可以要求封存有争议的病历、药物及医疗器械和复印法定病历资料。

4.护送人应当遵守本院入、出院、探视、陪护和安全管理等制度，履行医嘱陪护的义务，在接到交费通知之日起七日内交纳费用，不得直接送交患者贵重物品、现金、食品和烟酒，不得送交诸如各种锐器、钝器、皮带、绳索、火材、打火机等威胁患者及他人人身安全的物品；不得擅自购买和使用药物。

5.医务人员应当向护送人如实告知病情、诊疗措施和诊疗护理风险。

各种精神病诊疗护理措施在护送人签字表示知情同意后方可实施，护送人不签字或签字表示不同意的不得实施，但常规诊疗措施或者发生紧急情况的除外。

三、护送人有下列行为的，应当承担法律责任

1.不履行或者不完全履行交款义务造成中止或延误治疗损害患者健康的；

2.不履行知情同意的签章义务造成延误治疗损害患者健康的；

3.不履行或者不完全履行陪护义务造成不良结果的；

4.违反安全管理制度，擅自送交违禁物品造成不良结果的；

5．患者因精神病理因素造成不良结果的。

四、护送人定义

本须知所称护送人，又称监护人，指成年精神疾病患者的配偶、父母、成年子女或者未成年患者的父母、（外）祖父母、兄、姐。

愿意承担监护责任和诊疗费用、提供经济担保并交纳赔偿保证金的其他亲属、朋友、社会团体、企业、事业单位，可以视为护送人。

五、法律效力

本须知由护送人签章后生效，具有住院精神医疗服务合同的同等效力。

护送人签章视其已知本须知，同意入院并愿意承担监护及其他法律责任。

患者护送人（签章）：

年月日

儿少患者住院知情同意书

住院号／门诊号：

_____________

患者姓名______性别___________年龄__________科室__________床号__________

为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，根据我国的有关法律、法规，现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人（以下简称监护人）作以下说明。

1．由于儿童、青少年（简称儿少）生性活泼，不同年龄范围其身心特征差异大，使儿少精神科患者的病情复杂化。

儿少患者精神疾病的发生、发展不仅与身体素质、遗传有关，也受社会心理素质影响，常需多学科、整合性治疗，包括药物以及各种心理治疗（如：

个别心理治疗、集体心理治疗、家庭治疗等），对所需治疗，家长必须予以配合，与医护人员合作。

2．在住院治疗期间，儿少患者相互之间容易发生摩擦（如争吵，打架、不适当嬉笑、摩擦行为）；同时儿少患者身体发育不成熟，缺乏生活常识，生活自理能力和自我照顾能力不足，因此住院期间有可能发生自身及他人难以于预料和防范的意外或不良后果（如：

与其他患者发生争执、损坏遗失物品、跌倒、跌伤、外伤、骨折，进食时发生窒息、猝死等）。

对此，监护人（家长）表示理解。

3．大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转。

然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制，个别患者可能出现症状加重的现象。

4．医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，如：

过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、粒细胞减少、以及心血管、消化、泌尿等系统的不良作用；电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

5．精神疾病患者因受到精神症状影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。

6．儿少精神患者在住院治疗的护理过程中，由于可能或潜在的躯体疾病，加之精神紊乱等因素影响，可能发生难以避免的并发症，对此，监护人（家长）应予理解并积极配合医院所采取的一切医疗措施（包括家长自行联系外院治疗）。

7．精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。

患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

8．医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应主动配合做好患者的陪护或转院。

9．探望者不得将伤害性物品，如：

利器、绳带、火种等带入病室。

擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

10．监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施，

11．精神疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。

医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回，自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担己发生的医疗费。

12．承担医疗看护职责的监护人应按规定及时交纳住院费用，拖欠费用一周者作出院处理。

13．精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照有关规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的14天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

14．患者的承担医疗看护职责的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，承担医疗看护职责的监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

15．医院视本次陪送精神疾病患者入院者为承担其医疗看护职责的监护人，由其负责患者住院期间的相关事务；若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受托人，来医院办理相关手续。

医师（签名）：

____________

日期：

年月日

时间：

时分

以上内容，本人作为患者或承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。

患者或承担医疗看护职责的监护人（签名）____________

受托人（签名）：

____________

日期．年月日

时间：

时分

普通病房住院知情同意书

住院号／门诊号：

_____________

患者姓名______性别___________年龄__________科室__________床号__________

本病房为各类神经症及相关疾病的普通病房，其性质与一般综合性医院的病房相类似，病房实行全开放管理制度。

休养员具有完全民事行为能力。

因此，休养员必须遵守病房各项规章制度，共同创建文明和谐病房。

为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，根据我国的有关法律、法规，现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人（以下简称监护人）作以下说明。

1.大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制；个别患者可能出现症状加重的现象。

2.住院期间休养员必须配合医师，接受病房安排的相应治疗和检查（包括药物治疗和各种形式的心理治疗）。

3．医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，如：

过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、粒细胞减少，以及心血管、消化、泌尿等系统的不良作用；电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

4.住院期间的患者生活料理须自理。

本病房周末实行度假制，休养员必须遵守外出请假制度，请假期间按时服药并承诺及时返院；在院外期间所发生的各种意外情况须由当事人自行承担责任。

请假时间不得超过三天，过期予自动出院处理。

5.住院期间，休养员发生自伤、自杀等行为者，由其自身承担相应后果和责任。

住院期间，休养员若存在伤人、毁物、盗窃、恋爱、酗酒、不在规定场所吸烟等行为，违反法律者由当事人承担相应法律责任，并同时按照病房相关规定处理。

6.精神疾病患者因受到精神症状影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑.医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。

7．住院患者需外出看病者，限两天，金额报销限在400元以内。

8.精神疾病患者住院朋间，其监护人的法定监护责任并未转移。

患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

9.每位休养员入院后，治疗师将制定相应的治疗计划，经为期三个月的正规治疗后如病情改善不明显者，将从病房治疗转为门诊继续治疗。

10.精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照有关规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的14天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

11．患者的承担医疗看护职责的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，承担医疗看护职责的监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

12．探望者不得将伤害性物品，如：

利器、绳带、火种等带入病室。

擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

13．监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

14．精神疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。

医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。

自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担己发生的医疗费。

15．承担医疗看护职责的监护人应按规定及时交纳住院费用。

如欠费超过2000元，即终止治疗。

16．医院视本次陪送精神疾病患者入院者为承担其医疗看护职责的受委托监护人，并由其负责患者住院期间的相关事务；若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受托人来医院办理相关手续。

入院须由法定监护人签字为证。

17．病房虽为开放病房，但有规定的开放时间。

早上6：

00-7：

30；中午11：

30-12：

30；晚上4：

30-7：

30。

在治疗时间和集体活动时间请休养员留在病房。

18．如病情需要陪护时，监护人（家属）必须主动予以配合。

医师：

____________

日期：

年月日

时间：

时分

我己阅读并理解上述内客，并提出问题且得到解答，现本人愿意遵守病房及医院的各项规章制度，服从病房管理。

患者签字：

____________家属签字：

____________

日期：

年月日

时间：

时分

急重症患者住院知情同意书

住院号／门诊号：

_____________

患者姓名______性别________年龄_______科室_________床号__________

本患者为急重症患者，为了使患者在住院朋间，得到更好的治疗和护理，根据我国的有关法律、法规，现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人（以下简称监护人）作以下说明。

1．大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无沾完全控制；个别患者可能出现症状加重的现象。

2．医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，如：

过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、粒细胞减少以及心血管、消化、泌尿等系统的不良反应；电抽搐治疗可能产生骨折，呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

3．住院期间的患者生活料理须自理。

Ⅰ级或保护患者在医务人员督促下协助料理。

4．精神疾病患者因受到精神症状影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。

5．精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。

患者若伤害他人、损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

6．医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

本病房主要进行急性期的治疗，症状初步控制后将转入其他普通病房继续治疗，本病房的治疗周期一般为4周左右，届时本病房会将患者的去向电话通知病患的监护人。

7．精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的14天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

8．患者的承担医疗看护职责的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，承担医疗看护职责的监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

9．探望者不得将伤害性物品，如：

利器、绳带、火种等带入病室。

擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

10．监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

11．精神疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。

医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院并协助将其送回。

自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费，

12．承担医疗看护职责的监护人应按规定及时交纳住院费用。

住院期间院方及时提供费用信息，家属应及时交纳住院费用。

如多次催促仍不交纳，按相关医保政策及法律条例处理。

如自费患者欠费超过2000元，即终止治疗。

通知家属后，转入一般康复站。

13．医院视本次陪送精神疾病患者入院者为承担其医疗看护职责的受委托监护人，并由其负责患者住院期间的相关事务；若有变更或委托他人，应向医院出具书面意见，并携受托人来医院办理相关手续。

入院须由法定监护人签字为证。

14．患者经治疗后病情稳定，其监护人有义务将患者带出院，在门诊做进一步的巩固和随访。

本病房为封闭式病房。

如患者及其监护人希望作开放式治疗，当在患者病情稳定的前提下，由其监护人向院方提出书面申请，经同意后方可转为开放式患者。

患者在开放治疗期间，如发生意外，责任当由其监护人承担。

医师：

____________

日期：

年月日

时间：

时分

以上内容，本人作为患者监护人已仔细阅读，对其内容已完全了解。

同意与院方就此达成协议，并履行其所规定之要求。

患者或承担医疗看护职责的监护人（请签名）：

____________

与患者关系____________

受托人（如有请签名）____________关系：

____________

法定监护人：

____________关系：

____________

日期：

年月日

时间：

时分

老年精神疾病患者住院知情同意书

住院号／门诊号：

_____________

患者姓名______性别_______年龄________科室__________床号__________

为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，根据我国的有关法律、法规，现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人（以下简称监护人）作以下说明。

1．大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转：

然而，也有部分患者，虽经积极治疗，但症状仍难以控制或无法完全控制：

个别患者可能出现症状加重的现象。

2．医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。

在药物治疗过程中，会出现一些药物副反应，如：

过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难以逆转的迟发性运动障碍、粒细胞减少以及心血管、消化、泌尿等系统的不良作用；电抽搐治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。

监护人或有自知力的患者可向主管医生询问患者的具体治疗方案和可能产生的不良反应。

3．老年精神疾病患者体质虚弱，抵抗力较差，常伴有多种躯体疾病如冠心病、糖尿病、高血压及脑血管疾病等，在住院期间，可能出现心脏病发作，脑中风，肺炎以及躯体疾病恶化从而导致伤残或死亡。

对此，监护人（家属）表示理解。

4．由于老年患者骨质疏松，行动不便，同时患有多种躯体疾病，加之精神症状以及药物可使老年患者的病情复杂化。

在住院治疗期间，虽经院方精心护理和治疗，但受上述诸多因素影响，有可能发生难以预料和防范的不良事件（例如跌倒，骨折，窒息，猝死等）。

对此，监护人（家属）表示理解并承担意外事件引起的所有相关费用．．

5．住院期间的患者生活料理须自理。

I级或保护患者在医务人员督促下协助料理。

6．精神疾病患者因受到精神症状影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，出于安全考虑，医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。

7．因我院是专科医院，对于躯体疾病的治疗，相应的抢救设施及治疗经验有限，住院期间，如出现严重的躯体疾病，为使患者得到及时治疗，以免延误病情，需要到外院治疗，监护人（家属）应积极配合，外院就诊。

金额报销限在400元以内。

8．精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移。

患者若伤害他人、损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。

9．医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。

如根据病情需要，必须暂停会客者，请（监护人）家属配合。

因医院对床位周转率有一定要求，常规住院时间一般为三个月左右，患者的精神症状得到控制后，如需出院，监护人应在接到医院通知后的14天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”，承担相应的法律责任。

如需接受康复和长期治疗的患者，医师将会提出具体建议。

但医师评估认为不具备出院条件的，承担医疗看护职责的监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。

12．探望者不得将伤害性物品，如：

利器、绳带、火种等带入病室。

擅自带入而导致意外情况发生的，要承担相应责任。

13．监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。

14．精神疾病患者住院期间，可能出现擅自离院情况。

医院应负责立即寻找并通知监护人，监护人应参与寻找，发现后立即通知医院开协助将其送回。

自愿住院患者在其住院期间，擅自离院的，视作自动出院，但应承担已发生的医疗费。

15．承担医疗看护职责的监护人应按规定及时交纳住院费用。

如欠费超过2000元，即终止治疗。

通