第Ⅴ章DSA的临床应用1.docx

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第Ⅴ章DSA的临床应用1

第Ⅴ章DSA的临床应用

（1）

1．造影中几种常用技术

1.1放大技术

DSA放大摄影中，影像可通过几何放大和电子放大两种方法。

几何放大是通过球管、人体、影像增强器三者之间相对距离的不同组合进行，根据几何学原理，锥体中正截面的面积之比，等于各截面到锥体顶距离的平方比，如果球管与影像增在的距离不变，人体离球管愈近影像放大率愈大，反之亦然；人体保持不动，球管离影像增强器距离愈短，影像愈放大。

电子放大是通过改变影像增强器输入野的大小来改变影像的大小。

例如分别选用输入野33cm、23cm、17cm，其影像的放大倍数逐渐增加。

输入野大小的改变是通过加在影像增强管上不同的电压来实现的，改变电压就是改变了电子透镜的聚焦点，焦点改变了，输入屏可观察的有效面积也改变，相应地输出屏的影像之改变。

由于该影像放大是通过改变电压实现的，故称电子放大。

此外，还有采集放大和回放放大，它们是2倍的放大倍数采像成将已采集的图像的2倍系数的放大。

1.2定位技术

定位技术是在DSA采集前先将造影部位确定一个初始位置，以免采集曝光时再慌乱地移动球管或导管床来回寻找血管部位影，而得不到理想的图像。

这点在冠状动脉和腹部血管DSA检查中尤为重要，冠状动脉造影时需要放大，肠系膜上动脉或肠系膜下动脉造影时血管行程长。

1.3缩光技术

缩光技术就是使用准直器将曝光野中空旷区，或组织密度很低的区域遮盖，以求照射区域内密度趋于一致，从而提高图像的质量。

1.4屏气技术

影响DSA成像质量的一个重要因素是运动性伪影的产生，DSA采像过程中病人的轻微移动和呼吸运动都会使用图像模糊不清。

所以对胸部和腹部的DSA成像必须屏气采集，胸部采用深吸气后屏气采集，腹部采用深呼气后屏气采集，这样能够充分暴露采集区域。

1.5DSA的采集持续时间

采集持续时间依照造影的部位和病变的要求而不同。

对于心腔造影，基本原则是对比剂不论从右心系统注入，还是从左心系统注入或者有左右短路存在的情况下，采集时间都要将左心室对比剂充盈满意为止。

对于冠状动脉造影，采集时间应到静脉像为止，观察侧支循环采集时应足够长，直至侧支循环充盈为止。

对于肝癌病人的腹腔动脉造影时，采集时间应延长到门静脉显示满意为止。

对消化道出血而行肠系膜上、下动脉造时，采集时间应到毛细血管期或静脉期，以便观察动脉、静脉畸形或细小血管的病变。

2．摄影方向用语

2.1摄影方向用语

影像增强器转至病人右前方的摄影方向为右前斜位（RAO），影像增强器转至病人左前方的摄影方向为左前斜位（LAO）。

影像增强器转至病人头部的摄影方向称为足头位（CRANIAL），影像增强器转至病人足的位置的摄影方向称为头足位（CAUDAL）。

将摄影装置向水平面和矢状面两个方向倾斜，即所谓的复合位摄影，例如LAO40°和CR45°的复合位摄影，用LAO40°+CR45°来表示。

2.2心脏DSA常用的轴位摄影方法

2.2.1肝锁位

取约45°半坐位或影像增强器转至头部45°，再LAO45°倾斜，患者的体轴在检查床上（水平）顺时针旋转15°~20°，X线从正面和侧面两个方向摄影的摄影方法。

这种体位正位像上两个心房和两个心室互不重叠（即四腔心），房间隔中部和室间隔后部几乎可以呈切线位摄影，侧位像室间隔圆锥部可以呈切线位影，对于诊断各种先天性心脏病和二尖瓣疾病很有帮助。

2.2.2长轴斜位

取LAO70°~75°，CRANIAL25°~30°的复合位角度摄影，这种体位可以切线位观察室间隔前部，有助于观察左室流出道，主动脉瓣及二尖瓣的关系。

2.2.3半坐位

X线以CRANIAL30°~45°摄影，这种体位有利于观察肺总动脉及分支部位，有助于肺动脉狭窄的诊断。

2.2.4主动脉瓣瓣口位

X线以LAO75°~80°和CAUDAL40°的复合位角度摄影。

这种方向摄影主动脉瓣的三个瓣互不重叠。

2.2.5二尖瓣瓣口位

X线以LAO60°和CAUDAL20°的复合位角度摄影，这种方向摄影可以以正面观察二尖瓣环，且二尖瓣的前尖、后尖互不重叠，有助于对开放程度，黏连程度及瓣环收缩动态的观察。

2.2.6肺动脉瓣瓣口位

X线以CAUDAL35°摄影，这种摄影从正面观察肺动脉瓣，有助于肺动脉瓣瓣尖数有无异常及运动情况的观察。

3．DSA的术前准备与手术操作

3.1术前准备

3.1.1病人准备

·做碘过敏及麻醉药过敏试验；

·检查心、肝、肾功能，出凝血时间及血常规；

·穿刺部位备皮；

·术前4小时禁饮食，给予镇定剂及排空大小便；

·向病人解释，消除顾虑及紧张，争取术中配合；

·备好临床检查资料和有关影像学资料。

3.1.2器械准备

事先检查X线机、导管床、DSA设备及高压注射器，以免术中设备失灵。

准备好相应型号的穿刺针、导丝及相关形状的导管、消毒手术包。

必要的抢救设备，如氧气、除颤器、气和切开包、气管插管器械等。

3.1.3药品准备

备好相应浓度的对比剂，准备栓塞剂、抗凝剂、化疗药、各种急救药物，建立静脉通道等。

3.2手术操作

DSA的手术操作一般采用Seldinger氏技术穿刺插管。

常选用股动脉和股静脉作为穿刺部位，有时也取肱动脉或腋动脉作为穿刺点，或肘部静脉及颈静脉穿刺。

不同部位的DSA应选用不同形状和型号的导管，使之与靶血管形态和走行相适应。

插管操作中先作较大血管的DSA，明确血管走行后再行选择性或超选择性或超选择性插管穿刺并造影。

操作过程中导管导丝应相互配合，对难插和的血管采取步步为营，或导管端变换不同的方位，或用不同方法旋转导管。

同时动作轻柔，避免导管导丝先端对血管内膜的损伤。

在插管中可选用DSA的血管路标图方式，或最后图像冻结方式，或选用相关的血管像作参考，以便指导插管，缩短手术操作时间。

在进行栓塞治疗时，应明确血管的走行，力戒误栓。

造影完毕拔出导管后动脉至少压迫15分钟，直至穿刺点无血冒出，再加压包扎，平卧24小时。

4．DSA的适应证、禁忌证与并发症

4.1适应证

·血管及冠脉病变：

血管局限性或弥漫性血管狭窄，或狭窄与扩张相间；血管闭塞和阻塞；血管瘤；动静脉畸形和动静脉瘘；血管先天性变异畸形和缺如；血管内血栓形成和静脉瓣膜功能不全；人造血管或冠脉搭桥血管的再病变等。

·出血性病变：

消化道急慢性出血；支气管大咯血；外伤性血管损伤；自发性动脉瘤破裂；或动静脉畸形血管破裂；医源性血管损伤（如手术、穿刺）等。

·血管的介入治疗：

血管成形术；血管内支撑架安置术；经颈内静脉门体静脉分流术；血管内溶栓术；出血动脉及肿瘤供养动脉的栓塞术等。

·鉴别诊断：

良恶性肿瘤的鉴别；炎性与肿瘤性病变的鉴别；血管瘤与囊性病变及肿瘤性病变的鉴别等。

·术后随访：

冠状动脉搭桥术后复查；颅内血管性病变术后复查；血管成形术后复查；血管内支撑架安置术后复查；人造血管术后复查等。

·各种先天性心脏病。

4.2禁忌证

·碘和麻醉剂过敏；

·严重的心肝肾疾患；

·严重的血管硬化或穿刺血管严重阻塞病变；

·急性炎症、高热；

·严重的出血倾向和凝血功能障碍；

·穿刺部位感染。

4.3并发症

4.3.1穿刺插管所致并发症

暂时性动脉痉挛，为多次穿刺插管刺激所致；局部血肿，常为术中穿刺器械过粗及术后压迫止血不够；假性动脉瘤和动静脉瘘，常为操作过粗使动脉壁受损，和穿刺同时穿过动静脉所致；导管在动脉内折断，多为导管使用过久或过期或质量不好，在多次强扭转后发生折断；动脉切割和夹层动脉瘤，为插管动脉粗暴损伤动脉内膜，或导管端顶住血管壁，在高压注射对比剂时出现内膜切割；动脉粥样硬化斑块脱落，可为高压注射器的冲刷，或导管导丝在动脉粥硬化处来回进出；血管破裂，可为高压注射器在导管端顶住血管壁时，流率过大，或导管导丝遇阻力时强行前进；血栓形成和动脉栓塞，可为损伤的动脉壁和导管导丝血小板沉积

后，逐渐形成血栓，也可为肝素盐水中肝素浓度不够；气栓，为高压注射器或注射器内空气未排干净时发生；严重心律失常，可为导管导丝的刺激或加之病人过度紧张等时发生。

了解导致并发症的原因，并采取相应措施即可达到防治的目的。

并发症处理基本对因治疗。

如动脉痉挛可注入利多卡因或交感神经阻滞剂；局部血肿一般不作处理，必要时作局部热数、静注肝素或切除；假性动脉瘤可手术切除；动脉内异物或栓子可作手术取出等。

4.3.2对比剂所致并发症

对比剂的并发症有休克、惊厥、喉头水肿、急性肺水肿、急性肾衰、横断性脊髓炎、癫痫和脑水肿等。

对比剂过敏所致的并发症难以预防，对过敏体质者造影应小心，控制对比剂的浓度和用量。

对比剂所致的并发症，应按临床表现作对症处理。

5．头颈部DSA

5.1头颈部血管解剖

5.1.1动脉系统

头颈部的动脉由左、右颈总动脉和左、右椎动脉构成。

·颈总动脉及其分支

右颈总动脉发自于右头臂动脉（或无名动脉）；左颈总动脉常发自主动脉弓。

左、右颈总动脉约在两侧甲状软骨水平（C4水平）处分为颈内动脉和颈外动脉：

颈内动脉是大脑半球供血的主要渠道，它自颈总动脉分叉后上行至岩骨的颈动脉外口，依此为界将颈内动脉分为颅外段和颅内段。

颅外段无分支且呈垂直走行；颅内段自下而上依次分为岩骨段、海绵窦段、虹吸弯段和终末段等，于终末段分成了大脑前动脉和大脑中动脉。

大脑前动脉分叉后，向前内斜过视交叉至大脑纵裂，向后上绕胼胝体与大脑后动脉分支吻合。

沿途分支有中央支、前交通动脉、眶动脉、额极动脉、额前和额中动脉各2~3支、旁中央动脉和楔前动脉各2~3支以及胼胝体动脉等。

大脑中动脉是颈内动脉的终末分支，分支前段称水平段，分支后段称为侧裂段，分别自前向后分出上行支有额眶动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、中央后沟动脉、角回动脉和顶后动脉、下行支是颞极动脉、颞前动脉、颞中动脉和颞后动脉。

颈外动脉在第四颈椎处分叉于颈总动脉，主要分支自下而上分别为甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉和颌内动脉。

分别为甲状腺、头面部、硬脑膜和上颈部供血。

·椎动脉系统

椎动脉是小脑供血的主要血管，它是锁骨下动脉的第一分支。

常分为两段：

自第六颈椎横突孔上行至枕骨大孔间为颅外段，沿途发出多支脊髓动脉；从枕大孔的椎动脉孔入颅后改称为颅内段，先由延髓外侧转向腹侧走行。

两侧椎动脉在桥脑下缘汇合成基底动脉，沿脑干腹侧的中线上行终于脚间池，随即分为两大终末支，即左、右大脑后动脉。

颅内段椎动脉的主要分支自下而上为：

脊髓前、后动脉和小脑后下动脉；基底动脉的主要分支为小脑前下动脉、小脑后动脉和大脑后动脉。

5.1.2静脉系统

头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉组成。

·颅内静脉：

由大脑深、浅两组静脉和后颅凹静脉系组成。

硬膜静脉窦是将颅内诸支静脉引入到颈内静脉的通道，由两层硬脑膜覆以血管内皮细胞构成，管腔内没有瓣膜。

主要有上矢状窦、下矢状窦、直窦、窦汇、横窦、乙状窦、海绵窦、岩窦和蝶顶窦等。

·颅外静脉：

主要由面总静脉、枕静脉和耳后静脉等组成。

5.2造影技术

5.2.1手术操作

·颈动脉

包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。

应用Seldinger技术行股动脉穿刺，将导管送入颈动脉（颈总动脉或颈内动脉，按需要而定）或椎动脉，其顶端一般插至第4-5颈椎平面，然后在导管内注入少量对比剂，经证实后即可造影。

插管时将所选导管插至升主动脉弓，然后转动导管180˚使导管的尖端缓慢地向后拉，使导管尖端抵达无名动脉开口处然后旋转导管使导管尖端指向左（内侧），继续推进使其进入右颈总动脉。

左颈总动脉自主动脉弓发出与远端呈锐角，导管直接插入无名动脉入口，旋转导管使其尖端向上，然后缓慢向后拉导管，导管进到左总动脉开口处慢慢转动，并利用回抽和推动等操作技巧，应用反时针方向能有效地进入左颈总动脉。

颈外动脉常用超选择性插管。

·椎动脉

导管较易进入。

任何一侧椎动脉插管造影均可获得全部椎－基底动脉血管像。

左椎动脉的开口部和左锁骨下动脉的上行段平行，一般应用左椎动脉插管。

将导管推进至主动脉弓部，使导管尖端指向外上方，直指左锁骨下动脉，略向上推进，并旋转导管180˚，使其尖端指向内上方进入左椎动脉，继续行进至第4~5颈椎水平，经少量对比剂推注证实椎动脉便可造影。

右椎动脉因插管困难而较少应用。

当左侧椎动脉狭窄、闭塞时则行右椎动脉插管造影。

导管尖端进入无名动脉后，转动导管使其尖端指向外上方，继续向前插进5~6cm即进入右锁骨下动脉，再旋转导管使其尖端向上，略向后拉导管，使导管尖端进入椎动脉开口部，缓慢推进导管2~3cm即可。

5.2.2造影参数选择

选用浓度为50%~60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。

主动脉弓造影时对比剂用量，总量20~25ml，流率12~18ml/s，压限450~600PSI；颈内动脉造影时对比剂用量8~10ml，流率7-8ml/s，压限250-300PSI；椎动脉造影时对比剂用量6~8ml，流率3~4ml/s，压限200-300PSI；颈外动脉总量10~12ml，流率5~6ml/s，压限250~300PSI；超选颈外动脉分支对比剂总量6~8ml，流率2~3ml/s。

5.2.3造影体位

颈内动脉造影常规体位只摄取头颅正侧位，必要时加左右斜位。

正位时，透视下观察要使双岩骨对称位于眼眶内下2/3。

侧位为水平侧位，两外耳孔重合。

加照15º~30º斜位可显示动脉的根部。

左前斜位60˚~65˚斜位可使主动脉弓、颈动脉及椎动脉显示清晰。

70˚左右斜位可使颈内与颈外动脉起始部分离，30˚斜位可较好显示颈内动脉虹吸部。

椎动脉造影的常规体位是标准侧位和汤氏位。

颈外动脉造影取正侧位，必要时加左右斜位。

6．胸部DSA

6.1胸部血管解剖

·主动脉：

主动脉起自主动脉口，向右上升为升主动脉，继续移行为主动脉弓，至胸4椎体水平移行为降主动脉，穿过膈肌裂孔后即为腹主动脉。

·肺动脉：

肺动脉属于肺的功能性血管。

主肺动脉自右心室起始后，在主动脉弓下方气管分叉前分为左、右肺动脉。

右肺动脉分为右肺动脉上、下两干，下干再分成右中叶肺动脉和右下叶肺动脉；左肺动脉分为左上叶肺动脉和左下叶肺动脉。

肺动脉的各级分支与相应的支气管伴行，管径也逐渐变细。

·肺静脉：

左右各两支，分别称为左肺上静脉和左肺下静脉、右肺上静脉和右肺下静脉，均起自肺门且分别注入左心房。

·支气管动脉：

支气管动脉属于肺的营养性血管。

多数直接或间接从胸主动脉发出，部分发源于肋间动脉、锁骨下动脉或腹主动脉等，数目1~4支不等。

·肋间动脉：

肋间动脉为主动脉的节段性对称的分支，共有9对，分布于第3~11肋间隙。

·上腔静脉：

由头颈部左、右头臂静脉和奇静脉在胸锁关节平面的后方汇合而成，静脉全长约7cm。

在第1、2肋间隙后垂直下降，至第3肋软骨平面注入右心房。

·胸廓内动脉：

胸廓内动脉也叫内乳动脉。

起于锁骨下动脉第一段下缘，达第6肋间隙水平分为膈肌动脉和腹壁上动脉两终支。

6.2造影技术

6.2.1手术操作

·肺动脉造影　经股静脉穿刺插管，导管于导丝经髂外静脉－髂总静脉－下腔静脉－右心房至右心室。

导管端可置于肺动脉主干或左右肺动脉分支，或右室流出道。

·支气管动脉造影　在常规局部消毒后，应用Seldinger技术行股动脉穿刺插管，将导管插到第5-6胸椎水平，缓慢地上下移动寻找开口。

当有嵌顿或挂钩感时，可能已插入支气管动脉，即用手推碘对比剂0.5~1.0ml，在透视下确定支气管动脉显示，并没有与脊髓动脉共干后开始注射对比剂造影。

·肋间动脉和胸廓动脉造影　肋间动脉造影方法与支气管动脉造影大致相同。

胸廓动脉一般应用Seldinger技术行股动脉穿刺，选用4~5F的相应导管，导管头进入锁骨下动脉后，管头向后滑入胸廓动脉内，借助导丝可行超选。

·上腔静脉造影　可应用穿刺法，穿刺头臂静脉或贵要或肘正中静脉。

6.2.2造影参数选择

对比剂浓度为50%~60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。

肺动脉主干造影时，对比剂总量为15~20ml，流率10~12ml/s，压限300~450PSI；一侧肺动脉造影对比剂用量10~20ml，流率6~8ml/s；支气管动脉造影对比剂用量4~6ml，流率1~2ml/s，压限150PSI，或手推对比剂；锁骨下动脉及腋动脉对比剂总量8~10ml，流率3~4ml/s，压限150PSI；胸廓内动脉及肋间动脉对比剂总量3~4ml，流率1~2ml/s，压限150PSI或手推对比剂；上腔静脉造影，对比剂用量15~20ml，流率3~4ml/s。

6.2.3造影体位

·肺动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

·支气管动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

·肋间动脉和胸廓动脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

·上腔静脉造影常规取正位成像，必要时加摄斜位或侧位。

7．心脏与冠状动脉DSA

7.1正常心脏及冠状动脉解剖

7.1.1正常心脏外形及特点

心脏位于胸腔两肺间的纵隔内，呈现一个底朝右后、尖向左下的倒置圆锥体，长轴约与正中矢状面成45°向左下倾斜。

心底大部分由左心房构成，偏右的小部分为右心房。

心脏的前面，右侧大部由右房和右室构成，左侧的小部分由左心耳和左心室构成。

心尖部主要由左心室构成。

心脏膈面偏左的大部分为左心室，偏右侧的小部分为右心室。

在心脏表面的房室及左右心室交界处有一条浅沟，其内有冠状动、静脉走行。

7.1.2正常心腔结构

心脏内部被房间隔和室间隔以及二尖瓣和三尖瓣为左、右心房和左、右心室四个心腔。

右心房可分为前部的固有心房和后部的腔静脉窦。

上、下腔静脉开口于腔静脉窦，下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦开口。

固有心房的前上部呈三角状突出，称为右心耳。

右心房的后内侧壁由房间隔组成，其下部有一线样凹陷称为卵圆窝，是胎儿期卵圆孔闭合后的遗痕，此处壁最薄。

右心房前下方为右房室口，由此通向右心室。

右室腔以室上嵴为界分为流入道与流出道两部分，室上嵴是位于三尖瓣口与肺动脉瓣口之间的弓状肌性隆起。

流入道内壁由交错排列的肉柱即肌小梁构成，其入口即右房室口，周径平均为1.1cm左右。

在其纤维瓣环上附着三片瓣膜，分别称作前瓣、后瓣和隔瓣。

流出道是右室腔向左上延伸部分，壁光滑，腔逐渐变窄形似倒置的漏斗，故也称漏斗部或肺动脉圆锥。

出口为肺动脉口，通向肺动脉干，纤维瓣环上有三个半月瓣，即肺动脉瓣。

左心房是心脏最靠后的部分。

左房腔后壁较为光滑，两侧有左、右肺静脉开口，向左前突出的部分为左心耳，前下部为左房室口，通向左心室。

左心室位于右心室的左后下方，近似圆锥形。

左室腔以二尖瓣为界分为流入道和流出道两部分。

流入道入口即左房室口，其周径平均为1.0cm左右，在瓣口的纤维环上附着有二尖瓣。

流出道是左室腔的前内侧部分，内壁光滑，顶端为主动脉开口，口周的纤维环上附着有三个半月形主动脉瓣。

瓣膜与主动脉壁之间的腔隙称为主动脉窦，分为左窦、右窦和后窦。

房间隔与室间隔均与正中矢状面向左成45°倾斜。

室间隔下部较厚，上缘中部有一小卵圆形薄膜区，称为膜部室间隔。

7.1.3冠状动脉与冠状静脉

·左冠状动脉及其分支

发自于主动脉的左窦，主干长约0.5~3.0cm，主要分支有前降支和回旋支。

前降支为冠状动脉主干的直接延续，于前室间沟内走行，其末端可绕过心尖至后室间沟。

分支有前室间隔支（6~10支垂柳样排列）和左室前支（称作对角支或斜角支，可有2~6支不等）；回旋支从左主干发出后，多与前降支成直角（约40°~150°不等）沿左房室沟向后绕行，分为左房支和左室支。

左房支多为1~3支，行向左房；左室支行向心尖，分支不定，其中以外侧钝缘处的粗大分支较为恒定，称为钝缘支或左缘支。

该支之前发出的心室分支称作左室前支，后发出的称心室后支，它们共同供应左心室的外侧壁。

·右冠状动脉及其分支

起于主动脉右窦，主干在肺动脉起始部和右心耳之间进入右房室沟，向右下绕心脏锐缘至心脏膈面，然后经房室沟与后室间沟交叉点，直达右心室后下缘，为右心室和心脏膈面心肌供血。

主要分支有右圆锥支、右房支、右室前支、锐缘支、右室后支、左室后支、后降支等。

·冠状静脉

多伴行相邻的冠状动脉，如心大静脉也称左冠状静脉；心中静脉亦称右冠状静脉。

常由心大、心中和心小静脉汇入冠状静脉窦，最后注入右心房。

7.2心大血管造影技术

心大血管造影（cardio-angiography）是临床诊断心血管疾病金标准之一。

造影方法分为选择性和非选择性两种。

将对比剂经周围静脉注入，借助血流动力学依次使心腔和大血管显影的方法，称为非选择性心血管造影；将导管先端置于心腔或大血管腔的指定部位进行造影的方法，称为选择性心血管造影。

前者因各心腔和大血管显影后互相重叠，对比剂沿途不断稀释，影像欠清晰，临床几乎不再应用。

后者因对比剂行程短、显影局部浓度高、影像清晰，则被临床广泛使用。

7.2.1手术操作

选择性右心房、右心室及肺动脉造影，是经股静脉穿刺插入5-7F右心造影

导管，按造影目的分别将导管置于右房中、右室流出道、肺动脉主干或左右分支等处进行造影。

左心房造影可在右室或肺动脉内注射对比剂，经肺循环使左房显影，也可用穿刺房间隔的方法将导管送入左心房造影；选择性左心室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处，穿刺并插入“猪尾形”导管进行造影。

对于复杂性先心病，造影前应常规行心导管检查（cardiaccatheterization），即用导管试插异常行径、测心内各部压力和心腔内各部血氧饱和度等。

插管过程中，应密切观察心电变化、血压及其它生命体征指标，积极预防并发症。

7.2.2造影参数选择

对比剂浓度为300mgI/ml~370mgI/ml非离子型对比剂。

主动脉及左心室造影每次35~40ml，流率18~20ml/s；左、右心房造影每次2025ml，流率10~12ml/s；右心室和或肺动脉主干造影每次18~22ml/s，流率14~16ml/s。

注射压力选用300~600PSI。

7.2.3摄影程序及体位

·摄影程序

心血管造影摄影程序是根据心脏病类型、导管先端所处的位置不同而变化。

一般采用注射延迟方式，选用25~50f/s数字电影减影或数字电影摄影。

也可应用心电触发脉冲式、超脉冲减影等DSA方式，

·摄影体位

心脏摄影角度随心脏的位置、形态和旋转程度不同而作相应改变。

确定摄影体位就是要全面考虑上述因素，依据X线摄影学原理，设计“直观”的展示病理解剖的体位。

常用体位有：

正位：

即标准后前位，常作为补充体位；

侧位：

即仰卧水平（左、右）侧位。

常为补充体位；

长轴斜位：

影像接收器置左前斜（LAO）35°~65°，同时向头侧倾斜（CRA）25°~30°。

此位置下，特别在大角度倾斜时，主动脉窗将充分展开，室间隔前半部及二尖瓣环常呈切线位，左室流出道拉长显示，肺动脉主干及左下肺动脉延续部展开等。

适用于选择性左、右心室造影。

四腔位：

又称肝锁位。

取身体长轴向右斜与台面中线成20°~30°，影像接收器置LAO40°~50°，同时CRA45°。

此时，整个房间隔和室间隔的后半部呈切线位，四个房室互相分开，房室瓣也分开且呈正面观。

适用于房室通道型室间隔缺损（如心内膜垫缺损）、二尖瓣骑跨及单心室等的选择性左心室造影；三尖瓣骑跨或三尖瓣闭锁时的选择性右心房造影；三尖瓣关闭不全、单心室或右室双出口的选择性右心室造影等。

半坐位：

又名肺动脉轴位。

受检者取正位，将胸部垫高，使影像接收器置CRA45°~55°。

让肺动脉分叉部基本与X线垂直，以显示肺动脉瓣、主干、分叉及左右肺动脉分支，此时主、肺动脉也分开。

适用于法洛氏四联症、肺动脉狭窄或异位肺动脉等的选择性右心室和肺动脉造影；或假性动脉干及主、肺动脉间隔缺损时的主动脉造影等。

延长右前斜位：

影像接收器置于右前斜（RAO）30°~35°，同时头倾（CRA）

20°~30°。

让X线与右室流出道及肺动脉几乎垂直，展开主、肺动脉的前后关系，充分显示右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干及其右侧分支。

适用于选择性右心房、右心室和肺动脉造影。

其它：

LAO20°~35°加CRA20°~30°体位可显示房间隔及室间隔后部；

RAO30