比较持续改进分析记录.docx
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比较持续改进分析记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2013-06-30
检查人员
代建荣
主要检查内容
对会诊制度落实情况检查
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
部分医护人员对会诊制度落实不到位；如：
1、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊执行不到位，如我科上半年共有危重患者131例，但行多学科综合会诊3例。
2、部分医务人员填写会诊单时不完整，会诊记录填写不规范。
3、部分医务人员对会诊医嘱处置不及时，无追踪及评价会诊效果，会诊结果病程记录未反应。
改进措施
1、加强对全科医护人员对会诊制度的理论学习，同时要求人人背诵，并结合实际应用。
2、加强对各级医师责任心的培训及管理；
3、对部分落实不到位的医务人员进行适当经济惩罚。
效果评价
1、经过上述整改，全科人员对会诊制度能全面掌握；
2、对制度落实情况明显好转；如主管医师能认真书写会诊单，会诊结束后能及时处理医嘱，并在病程记录中反应。
3、但对多学科联合会诊及会诊后追踪和评价会诊效果执行仍不到位。
效果评价日期：
2013年07月10日
质控员签字
2013年06月30日
科主任签字
2013年06月30日
6月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
活动日期：
2013年06月30日
活动地点：
肾内科一病区医生办公室
主持人：
赵文喜副主任
记录人：
张小友
参加人员：
一、科室主要业务指标分析与改进措施
（一）科室主要业务指标完成情况（与上月相比）
完成月
指标份
监测指标项目
五月
六月
门诊人次
145
124
出院人数（人）（人）
138
126
门诊手术人数（人）
0
0
住院手术人数（人）
3
3
病床使用率（%）
110.3
110.4
床位周转次数
4.1
3.7
平均住院日（天）
8.1
9.4
门诊患者人均费用（百元）
145
156
住院患者人均费用（千元）
7.10
6.82
（二）对以上指标进行评价：
我科6月份门诊人次及出院人数均有减少，住院手术人数与5月份持平，主要为腹膜透析置管的病人。
病床使用率超标，病床周转次数较快，门诊及住院人均费用与上月相比基本持平，但住院患者人均费用超标，说明人均费用控制不理想。
平均住院日仍控制较好为9.4天。
与5月相比，出院人数稍减少，平均住院日达标，门诊病人控费较好，住院病人平均住院费用控制不理想。
（三）评估（分析）原因：
1、随着科室平稳运行，同时我科不断开展新技术，医务人员医疗技术水平不断提高，病人逐渐信任我科的医疗水平，住院人数逐渐增多。
2、经过我科改进，医务人员的重视、思想的改变，平均住院日明显下降，达到了医院规定的标准10天。
3、与5月份相比病人住院费用仍控制不理想，应注意合理检查合理治疗。
4、病床使用率仍超标，主要系目前人人享有医保，住院病人明显增多，我科床位设置仅34张，且夜间急诊病人增多，为了解决急诊科留观病人太多压力，故我科出现加床现象，增加了安全隐患。
（四）改进措施：
1、继续加强业务技术水平培训、发展新技术，扩大科室影响，增加病人对医院、科室的信任度，广开渠道多收病人，增加病人就诊率、住院人数。
2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。
3、不断提高腹膜透析技术水平，保持目前的平均住院日水平。
4、加强对合理检查、合理治疗的管理，切实降低患者住院费用。
5、努力提高业务技术水平，加快病人周转，继续有效降低病床使用率。
二、医疗质量管理分析与改进
（一）医疗质量主要监测指标与上月相比）
监测月
指标份
监测指标项目
五月
六月
2周内再住院例数（人）
0
0
1月内再住院例数（人）
0
0
术后非预期再手术例数（人）
0
0
平均术前住院日（天）
6
12
住院超过30天患者人数（人）
1
1
住院患者死亡例数
1
0
临床路径完成例数
5
12
临床路径完成率
100%
100%
抢救成功率（%）
96%
100%
出入院诊断符合率
98%
97%
输血人数输血总人次（200ml/次）
40
31
一次输血≥2000ml（例数）
0
0
危重疾病例数
26
21
重点手术例数
3
3
门诊处方合格率（%）
98%
98%
甲级病案合格率（%）
100%
100%
注：
我科2周及1月内再入院病人不包括肾炎病人返院行环磷酰胺治疗的病人。
（二）对以上指标进行评价：
与5份相比，我科临床路径完成人数明显增多，入组完成率达标。
危重病人收治人数比上月有所减少，平均住院日达标，达到医院标准，输血人数与上月相比稍有减少，无输血达2000ml病人。
无半月至一月返住院病人；抢救成功率、入要诊断与出院诊断符合率、门诊处方合格率达到质控标准。
甲级病例率达标。
无非计划再次手术病人。
（三）评估（分析）原因：
1、临床路径开展的例数明显增多，主要原因系我科开展的临床路径跟季节变化有关。
2、我科输血病人数较上个月减少，未再出现输注血浆纠正低蛋白血症、扩容、增强免疫力的情况，均用作补充凝血因子；但存在血色素70g以上也输注红细胞的情况。
主要是因为我科尿毒症病人较多，肾性贫血病人较多，故输血较多。
3、经过积极整改，平均住院日仍达标，达9.4天，较上月增加1.3天。
4、我科6月无死亡病人，无医疗纠纷隐患。
（四）改进措施：
1、继续加强对临床路径的管理，使我科医务人员对临床路径的意识不断增强。
2、保持目前平均住院日水平，继续改进出入院诊断符合率、病例质量、门诊处方的水平。
3、医务人员加强责任心，对危重病人积极认真观察，确保无责任事故的发生。
4、严格掌握输血适应症，必要时再组织全科医务人员学习《输血管理规范》。
三、抗菌药物合理应用
（一）抗菌素应用与上月比较
实际值月
份
监测指标项目
五月
六月
住院部抗菌药物使用率（%）
25.3%
23.8%
门诊抗菌药物使用率（%）
1.5%
1.9%
抗菌药物使用强度（DDD/100人/天）
27.29
25.7
预防应用抗菌药物使用率（%）
3%
2%
抗菌药物应用前细菌培养送检率（%）
96%
98%
使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%）
100%
100%
使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%）
100%
100%
（二）对以上指标进行评价：
与5月份相比，我科抗菌药使用率、使用强度均达到了医院指标，门诊处方使用抗菌药物经过积极改进使用率与上月持平。
使用抗菌素病源微生物送检率达标。
2013年6月份使用限制级抗菌药物、特殊限制级抗菌药物均送检病原微生物；我科抗菌药物使用率达标、使用强度达标。
抗菌药物使用前病原微生物检测率达标，预防应用抗菌药物改进有成效。
（三）评估（分析）原因：
1、我科医务人员重视抗菌药物滥用的危害。
2、加大了对抗菌药物使用超标的惩罚力度。
2、检查中发现，上呼吸道感染病人未在使用抗菌药物，发热均送检血培养后才使用抗菌药物。
（四）改进措施：
1、定期对医务人员进行抗菌素使用培训、考核。
对不合格的医务人员取消开具抗菌素资格。
2、医务人员加强责任心，严格执行分级使用规定。
3、给使用抗菌药物规范的医疗小组给予奖励。
4、对可用可不用的患者，坚决不用抗菌药物。
5、患者症状缓解，及时停用抗菌药物。
院内感染管理与改进
（一）院内感染监测指标与上月相比
发生率月
份
监测指标项目
五月
六月
院内感染
0%
0%
留置导尿管相关泌尿系感染
0%
0%
血管导管相关血流感染
0%
0%
（二）对以上监测指标进行评价：
与5月相比，我科无院内感染病人，无留置内导尿感染及静脉留置针感染的病例。
（三）评估（分析）原因：
我科加强病房的消毒工作，勤换被褥、床单，交代患者注意保暖、不要随意串门，加强健康教育，住院时间减少，院内感染发生率达标（<7%-8%）。
（四）改进措施：
1、加强健康教育，使用免疫抑制剂的病人仍需要反复交代患者注意保暖，告知患者不要到其他科串门；
2、继续加强病人的消毒工作，勤换被套，特别是重症监护室的病人需要定期消毒；
3、医务人员加强业务水平学习，提高治疗水平，降低平均住院日，减少院内感染的发生；
4、严格掌握抗菌药物适应症，避免菌群失调感染。
5、严防漏报院内感染病人。
7、医务人员掌握院内感染诊断标准。
五、医疗安全管理与分析
（一）医疗安全监测
医疗安全主要监测项目
月发生例数
不良事件报告人数
1
住院患者压疮率（%）
0
输血/输液反应
0
医源性意外穿刺伤或撕裂伤
0
医院内跌倒/坠床
0
因用药错误导致患者死亡
0
医源性气胸
0
（二）对以上监测指标进行评价：
1、2013年6月，我科在医疗、护理、器械、输血、医源性损伤等不良事件报告为0。
报告不良事件1例,为药物不良反应。
2、急危值制度执行情况：
我科急危值登记、分析、记录、处理有改进，无病程记录漏记的情况，病程记录较好。
3、无医疗纠纷及患者有效投诉。
（三）评估（分析）原因：
科室工作人员对主动报告不良事件认识改善。
同时说明医务人员对病人病情观察仔细。
危急值处理流程逐渐熟练。
（四）改进措施：
1、加强对医务人员《医疗不良安全事件报告制度》的学习。
2、避免不良事件漏报，加强医患沟通。
3、强调主动报告医疗不良事件的重要性，特别有医院规定：
无重大医疗责任、过失时，主动报告不良事件免责，我们更应有主动报告的意识。
并加强流程的学习。
4、组织学习医疗安全的相关知识、法律、法规，掌握医疗不良事件的定义、分类、报告时限、报告流程等。
5、学习主动报告医疗安全不良事件的重要性。
科主任签字：
年月日
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