完整病历.docx
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完整病历
吉首大学医学院学生毕业实习作业
专业：
临床医学
年级：
医学院2012级
班级：
12级临床二班
学号：
姓名：
实习科室：
全科科室（盖章）
指导老师：
（签字）
完成时间：
2017年05月07日
吉首大学医学院制
2017年5月
住院完整病历
姓名：
白有耀科室：
烧伤科床号：
24住院号：
姓名：
白有耀性别：
男
年龄：
76岁婚姻：
已婚
职业：
退休人员籍贯：
新疆乌鲁木齐
民族：
汉族住址：
乌鲁木齐市头屯河区北站公路630号2号楼1单元303号
入院日期：
2017-04-1012:
29病史记录日期：
2017-04-10
病情叙述者：
患者儿子可靠程度：
可靠
主诉：
左下肢烧伤后17天余
现病史：
患者自述于2017年3月23日，在家中烤电理疗过程中，不慎烧伤左下肢，当时未行凉水冲洗，逐自行外用烧伤膏，具体不详，为正规治疗，今患者为进一步诊治，于我院就诊，门诊以“左下肢三度烧伤”收住我科。
病程中患者神志清晰，精神好，睡眠欠佳，食欲好，大小便正常。
体重无明显减轻。
用药清单；于2008年诊断为高血压，同时开始服用降压药，倍他乐克50mg口服每日两次，安博维300mg每日一次，规律服药，血压控制在140/80mmhg。
2008年在我院诊断为冠心病，同时行冠脉支架植入术，目前口服拜阿司匹林100mg,每日一次，波立维75mg,每日两次，2008年诊断为2型糖尿病，未行正规治疗。
既往史：
平素健康状况差，于2008年诊断为高血压，同时开始服用降压药，倍他乐克50mg口服每日两次，安博维300mg每日一次，规律服药，血压控制在140/80mmhg。
2008年在我院诊断为冠心病，同时行冠脉支架植入术，目前口服拜阿司匹林100mg,每日一次，波立维75mg,每日两次，2008年诊断为2型糖尿病，未行正规治疗，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认食物或药物过敏史。
个人史：
生于新疆乌鲁木齐市新市区，久居新疆乌鲁木齐，高中文化程度，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低典区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认吸烟、饮酒史，无诒游史。
月经史：
无
婚姻生育史：
已婚，25岁结婚，配偶体健，育2子1女，均体健。
家族史：
父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史，家族中无类似病人，兄妹姐弟4人。
体格检查
体温：
36.4℃脉搏：
86次/分呼吸：
20次/分血压：
133/81mmhg体重：
60kg,疼痛2分
身高：
168cmBMI:
20体表面积：
1.67m2。
一般情况：
发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰，精神良好，自主体位，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：
除烧伤皮肤外，其他皮肤色泽正常，湿度适中，温度适中，弹性适中，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡、水肿、淤点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：
头颅大小正常，无畸形、压痛、包块、未见瘢痕，头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无廯。
眼：
眉毛无脱落，眼睑未见异常、眼球无震颤、斜视、凸出、凹陷，结膜未见异常、巩膜无黄染、角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：
耳廓无畸形，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻腔未见异常分泌物，未见出血，鼻旁窦区无压痛。
口咽：
呼气无异味，唇色红润，口唇无疱疹，牙列齐，牙龈正常。
伸舌居中，口腔黏膜正常，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，吞咽有困难，声音正常。
颈部:
对称无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大，，无触及震颤，无血管杂音。
胸部：
胸廓无畸形，胸部局部无隆起或凹陷，辱房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸骨压痛，无胸骨叩痛。
肺脏：
呼吸运动正常，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，肺下界肩胛下角线：
右10肋间，左10肋间，移动度：
右6cm,左6cm，呼吸音正常，未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音，无呼气延长，语音传导对称。
心脏:
心前区无隆起，心尖搏动正常，其他部位无异常搏动。
心尖搏动位置在左第五肋间锁骨中线内6厘米，未触及震颤，未触及心包摩擦感，相对浊音界正常，心率86次/分，心音正常，心律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及心包摩擦音。
血管：
桡动脉：
86次/分，节律规则，无周围血管征。
腹部：
呼吸运动正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，无腹部静脉曲张，未见手术瘢痕，无疝，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，未触及液波震颤，未闻及振水声,未触及腹部包块。
肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。
脾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-）。
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。
外生殖器：
未查。
直肠肛门：
未查。
脊柱：
脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩痛，活动度正常。
四肢：
四肢无畸形，关节无红肿、无强直、下肢静脉无曲张、下肢无溃疡、下肢无水肿，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：
四肢肌力五级，肌张力正常。
1.生理反射：
（1）浅反射：
角膜反射正常、腹壁反射正常。
（2）深反射：
肱二头肌反射正常、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
2.病理反射：
babinski征（-），oppenheim征（-），gordun征（-），chaddock征|（-），hoffmann征（-）。
3.脑膜刺激征：
颈项强直（-），kernig征（-），brudzinski征（-）。
专科检查：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度。
门诊资料（辅助检查）：
暂无。
实验室检查及其它特殊检查：
暂无
摘要：
白有耀，男，76岁，汉族，以“左下肢烧伤后17天余”主诉入院，患者自述于2017年3月23日，在家中烤电理疗过程中，不慎烧伤左下肢，当时未行凉水冲洗，逐自行外用烧伤膏，具体不详，为正规治疗，今患者为进一步诊治，于我院就诊，门诊以“左下肢三度烧伤”收住我科。
病程中患者神志清晰，精神好，睡眠欠佳，食欲好，大小便正常。
体重无明显减轻。
用药清单；于2008年诊断为高血压，同时开始服用降压药，倍他乐克50mg口服每日两次，安博维300mg每日一次，规律服药，血压控制在140/80mmhg。
2008年在我院诊断为冠心病，同时行冠脉支架植入术，目前口服拜阿司匹林100mg,每日一次，波立维75mg,每日两次，2008年诊断为2型糖尿病，未行正规治疗。
入院查体：
体温：
36.4℃，脉搏：
86次/分，呼吸：
20次/分，血压：
133/81mmhg，体重：
60kg,疼痛2分，身高：
168cm，BMI:
20，体表面积：
1.67m2。
心理正常，康复筛选阴性，发育正常，营养良好，皮肤黏膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血。
鼻外形正常，口唇无发绀，伸舌居中，颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。
双肺呼吸音清，未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音，心脏相对浊音界扩大，心率86次/分，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及心包摩擦音。
腹平软，无压痛，肝脏未触及，肝区无叩痛，未闻及血管杂音，四肢活动自如，双下肢水肿。
巴氏征、克氏征阴性。
专科查体：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度。
辅助检查：
暂无。
诊断依据:
白有耀，男，76岁，汉族，以“左下肢烧伤后17天余”主诉入院，专科检查：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度，辅助检查：
暂缺；
初步诊断：
多出烧伤
2%左下肢三度烧伤
医生签名：
马晓伟
手签：
签名时间：
确诊诊断：
多出烧伤
2%左下肢三度烧伤
2型糖尿病
高血压
冠状动脉支架植入术后状态
确诊日期：
医生签名：
马晓伟
手签：
签名时间：
鉴别诊断：
1.电弧烧伤：
为电弧发热导致皮肤病损，出现特征为热力烧伤，无出入口，接触时间不同，烧伤程度可有不同，据病史及体征可以鉴别。
2.火器伤：
表现为单个或多个创口，创口多不规则，可有皮肤烧焦史，创内可有火药，据病史及体征可以鉴别。
诊疗计划：
1.按“多出烧伤2%左下肢多出烧伤2型糖尿病；高血压；冠状动脉支架植入术后状态
”常规护理。
2.预期在3天之内完成血常规，功能检查，其他检查，尿常规，便常规，血液生化检查，免疫检查，心电图，胸片，超声检查，以明确诊断。
3.治疗用药及指正：
给予头孢呋辛钠抗感染治疗，丹参川改善微循环，脾多肽增强免疫力；治疗预期效果；预期在15天可逐渐缓解患者症状，改善创面；
4.已向患者交代患者的权利及义务，财产保管，手卫生知识，防跌倒，坠床，预防压疮，饮食，睡眠及健康锻炼等宣教；
5.初原计划：
大概住院天数15天，预期治疗目标；血糖控制良好，逐渐缓解患者症状，改善创面，支持或辅助设备建议：
无；交通建议：
无；休息建议：
避免体力劳动；帮助建议：
无；心理精神建议：
无；
医生签名：
马晓伟
年月日
入院记录
姓名：
白有耀科室：
烧伤科床号：
24住院号：
姓名：
白有耀性别：
男
年龄：
76岁婚姻：
已婚
职业：
退休人员籍贯：
新疆乌鲁木齐
民族：
汉族住址：
乌鲁木齐市头屯河区北站公路630号2号楼1单元303号
入院日期：
2017-04-1012:
29病史记录日期：
2017-04-10
病情叙述者：
患者儿子可靠程度：
可靠
主诉：
左下肢烧伤后17天余
现病史：
患者自述于2017年3月23日，在家中烤电理疗过程中，不慎烧伤左下肢，当时未行凉水冲洗，逐自行外用烧伤膏，具体不详，为正规治疗，今患者为进一步诊治，于我院就诊，门诊以“左下肢三度烧伤”收住我科。
病程中患者神志清晰，精神好，睡眠欠佳，食欲好，大小便正常。
体重无明显减轻。
用药清单；于2008年诊断为高血压，同时开始服用降压药，倍他乐克50mg口服每日两次，安博维300mg每日一次，规律服药，血压控制在140/80mmhg。
2008年在我院诊断为冠心病，同时行冠脉支架植入术，目前口服拜阿司匹林100mg,每日一次，波立维75mg,每日两次，2008年诊断为2型糖尿病，未行正规治疗。
既往史：
平素健康状况差，于2008年诊断为高血压，同时开始服用降压药，倍他乐克50mg口服每日两次，安博维300mg每日一次，规律服药，血压控制在140/80mmhg。
2008年在我院诊断为冠心病，同时行冠脉支架植入术，目前口服拜阿司匹林100mg,每日一次，波立维75mg,每日两次，2008年诊断为2型糖尿病，未行正规治疗，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认食物或药物过敏史。
个人史：
生于新疆乌鲁木齐市新市区，久居新疆乌鲁木齐，高中文化程度，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低典区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认吸烟、饮酒史，无诒游史。
月经史：
无
婚姻生育史：
已婚，25岁结婚，配偶体健，育2子1女，均体健。
家族史：
父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史，家族中无类似病人，兄妹姐弟4人。
体格检查
体温：
36.4℃脉搏：
86次/分呼吸：
20次/分血压：
133/81mmhg体重：
60kg,疼痛2分
身高：
168cmBMI:
20体表面积：
1.67m2。
一般情况：
发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰，精神良好，自主体位，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：
除烧伤皮肤外，其他皮肤色泽正常，湿度适中，温度适中，弹性适中，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡、水肿、淤点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：
头颅大小正常，无畸形、压痛、包块、未见瘢痕，头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无廯。
眼：
眉毛无脱落，眼睑未见异常、眼球无震颤、斜视、凸出、凹陷，结膜未见异常、巩膜无黄染、角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：
耳廓无畸形，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻腔未见异常分泌物，未见出血，鼻旁窦区无压痛。
口咽：
呼气无异味，唇色红润，口唇无疱疹，牙列齐，牙龈正常。
伸舌居中，口腔黏膜正常，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，吞咽有困难，声音正常。
颈部:
对称无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大，，无触及震颤，无血管杂音。
胸部：
胸廓无畸形，胸部局部无隆起或凹陷，辱房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸骨压痛，无胸骨叩痛。
肺脏：
呼吸运动正常，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，肺下界肩胛下角线：
右10肋间，左10肋间，移动度：
右6cm,左6cm，呼吸音正常，未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音，无呼气延长，语音传导对称。
心脏:
心前区无隆起，心尖搏动正常，其他部位无异常搏动。
心尖搏动位置在左第五肋间锁骨中线内6厘米，未触及震颤，未触及心包摩擦感，相对浊音界正常，心率86次/分，心音正常，心律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及心包摩擦音。
血管：
桡动脉：
86次/分，节律规则，无周围血管征。
腹部：
呼吸运动正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，无腹部静脉曲张，未见手术瘢痕，无疝，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，未触及液波震颤，未闻及振水声,未触及腹部包块。
肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。
脾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-）。
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。
外生殖器：
未查。
直肠肛门：
未查。
脊柱：
脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩痛，活动度正常。
四肢：
四肢无畸形，关节无红肿、无强直、下肢静脉无曲张、下肢无溃疡、下肢无水肿，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：
四肢肌力五级，肌张力正常。
1.生理反射：
（1）浅反射：
角膜反射正常、腹壁反射正常。
（2）深反射：
肱二头肌反射正常、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
2.病理反射：
babinski征（-），oppenheim征（-），gordun征（-），chaddock征|（-），hoffmann征（-）。
3.脑膜刺激征：
颈项强直（-），kernig征（-），brudzinski征（-）。
专科检查：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度。
门诊资料（辅助检查）：
暂无。
诊断依据：
白有耀，男，76岁，汉族，以“左下肢烧伤后17天余”主诉入院，专科检查：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度，辅助检查：
暂缺；
鉴别诊断：
1.电弧烧伤：
为电弧发热导致皮肤病损，出现特征为热力烧伤，无出入口，接触时间不同，烧伤程度可有不同，据病史及体征可以鉴别。
2.火器伤：
表现为单个或多个创口，创口多不规则，可有皮肤烧焦史，创内可有火药，据病史及体征可以鉴别。
入院诊断：
多出烧伤
2%左下肢三度烧伤
医生签名：
马晓伟
手签：
签名时间：
确诊诊断：
多处烧伤
2%左下肢三度烧伤
2型糖尿病
高血压
冠状动脉支架植入术后状态
确诊日期：
医生签名：
马晓伟
手签：
签名时间：
病例分型：
诊疗计划：
1.按“多出烧伤2%左下肢多出烧伤2型糖尿病；高血压；冠状动脉支架植入术后状态
”常规护理。
2.预期在3天之内完成血常规，功能检查，其他检查，尿常规，便常规，血液生化检查，免疫检查，心电图，胸片，超声检查，以明确诊断。
3.治疗用药及指正：
给予头孢呋辛钠抗感染治疗，丹参川改善微循环，脾多肽增强免疫力；治疗预期效果；预期在15天可逐渐缓解患者症状，改善创面；
4.已向患者交代患者的权利及义务，财产保管，手卫生知识，防跌倒，坠床，预防压疮，饮食，睡眠及健康锻炼等宣教；
5.初原计划：
大概住院天数15天，预期治疗目标；血糖控制良好，逐渐缓解患者症状，改善创面，支持或辅助设备建议：
无；交通建议：
无；休息建议：
避免体力劳动；帮助建议：
无；心理精神建议：
无；
医生签名：
马晓伟
年月日
首次病程记录
1.一般项目及主诉：
患者以“左下肢烧伤后17天余”主诉入院。
2.病情要点：
患者自述于2017年3月23日，在家中烤电理疗过程中，不慎烧伤左下肢，当时未行凉水冲洗，逐自行外用烧伤膏，具体不详，为正规治疗，今患者为进一步诊治，于我院就诊，门诊以“左下肢三度烧伤”收住我科。
病程中患者神志清晰，精神好，睡眠欠佳，食欲好，大小便正常。
体重无明显减轻。
于2008年诊断为高血压，同时开始服用降压药，倍他乐克50mg口服每日两次，安博维300mg每日一次，规律服药，血压控制在140/80mmhg。
2008年在我院诊断为冠心病，同时行冠脉支架植入术，目前口服拜阿司匹林100mg,每日一次，波立维75mg,每日两次，2008年诊断为2型糖尿病，未行正规治疗，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认食物或药物过敏史。
3.体格检查：
体温：
36.4℃；脉搏：
86次/分；呼吸：
20次/分；血压：
133/81mmhg;体重：
60kg,疼痛2分；身高：
168cm；BMI:
20；体表面积：
1.67m2，营养0，心理正常，康复阴性，发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰，精神良好，自主体位，慢性病容，查体合作。
心前区无隆起，心尖搏动正常，其他部位无异常搏动。
心尖搏动位置在左第五肋间锁骨中线内6厘米，未触及震颤，未触及心包摩擦感，相对浊音界正常，心率86次/分，心音正常，心律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及心包摩擦音，呼吸运动正常，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，肺下界肩胛下角线：
右10肋间，左10肋间，移动度：
右6cm,左6cm，呼吸音正常，未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音，无呼气延长，语音传导对称，呼吸运动正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，无腹部静脉曲张，未见手术瘢痕，无疝，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，未触及液波震颤，未闻及振水声,未触及腹部包块。
肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征（-）。
脾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-）。
肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音脊柱：
脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩痛，活动度正常，四肢：
四肢无畸形，关节无红肿、无强直、下肢静脉无曲张、下肢无溃疡、下肢无水肿，肌肉无压痛，无萎缩，神经系统：
四肢肌力五级，肌张力正常，1.生理反射：
（1）浅反射：
角膜反射正常、腹壁反射正常；
（2）深反射：
肱二头肌反射正常、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常；2.病理反射：
babinski征（-），oppenheim征（-），gordun征（-），chaddock征|（-），hoffmann征（-）；3.脑膜刺激征：
颈项强直（-），kernig征（-），brudzinski征（-）。
专科检查：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度。
4.辅助检查：
暂无
入院诊断:
多出烧伤；2%左下肢三度烧伤；2型糖尿病；高血压；冠状动脉支架植入术后状态
鉴别诊断:
1.电弧烧伤：
为电弧发热导致皮肤病损，出现特征为热力烧伤，无出入口，接触时间不同，烧伤程度可有不同，据病史及体征可以鉴别。
2.火器伤：
表现为单个或多个创口，创口多不规则，可有皮肤烧焦史，创内可有火药，据病史及体征可以鉴别。
病例分型：
诊疗计划：
1.按“多出烧伤2%左下肢多出烧伤2型糖尿病；高血压；冠状动脉支架植入术后状态
”常规护理。
2.预期在3天之内完成血常规，功能检查，其他检查，尿常规，便常规，血液生化检查，免疫检查，心电图，胸片，超声检查，以明确诊断。
3.治疗用药及指正：
给予头孢呋辛钠抗感染治疗，丹参川改善微循环，脾多肽增强免疫力；治疗预期效果；预期在15天可逐渐缓解患者症状，改善创面；
4.已向患者交代患者的权利及义务，财产保管，手卫生知识，防跌倒，坠床，预防压疮，饮食，睡眠及健康锻炼等宣教；
5.出院计划：
大概住院天数15天，预期治疗目标；血糖控制良好，逐渐缓解患者症状，改善创面，支持或辅助设备建议：
无；交通建议：
无；休息建议：
避免体力劳动；帮助建议：
无；心理精神建议：
无；
医生签名：
马晓伟
手签：
签名时间：
病程记录
2017-04-1110：
22马少林主任医师首次查房记录
无马少林主任医师查房，患者病史清晰，诊断明确，无特殊病史补充，目前评估结果疼痛2分，营养0，心理正常，康复阴性，VTE风险估分3分，提示低风险。
马少林主任医师查房目前初步诊断为多处烧伤，2%左下肢三度烧伤，白有耀，男，76岁，汉族，以“左下肢烧伤后17天余”主诉入院，专科检查：
患者左下肢创面表皮基本已剥脱，创面周围红肿明显，创面渗出少，相对干燥，创面部分区域覆盖痂皮颜色焦黄，部分区域颜色蜡白，其余创面基地红白相间，足部末梢温度尚可。
估计创面共约2%体表面积，深度为三度，辅助检查：
暂缺；鉴别诊断：
1.电弧烧伤：
为电弧发热导致皮肤病损，出现特征为热力烧伤，无出入口，接触时间不同，烧伤程度可有不同，据病史及体征可以鉴别。
2.火器伤：
表现为单个或多个创口，创口多不规则，可有皮肤烧焦史，创内可有火药，据病史及体征可以鉴别；病情分析与评估：
患者目前诊断明确，同意目前诊断，患者既往有高血压糖尿病冠心病病史，行冠脉支架植入术治疗，高血压正规口服药物治疗，糖尿病未行治疗，考虑患者血管条件差，结合患者病史，患者局部损伤重，深度达三度，患者年玲大，病情较重，同意报病重，入院后积极给于监测血糖及血压变化，完善相关检查，患者血糖及血压搏动大，今日请高血压科及内分泌科会诊协助治疗；创面为肢体表面，考虑为革兰氏阳性菌感染可能性大，故选用对革兰氏阳性菌敏感同时对肝肾功能影响较小的头孢二代抗生素头孢呋辛钠抗感染治疗，0.75g
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