高龄患者.docx

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高龄患者

高龄患者的麻醉

1简介

人口老龄化是众所周知的事实。

据统计，到2030年，年龄超过65岁的人口比例将上升至20%。

＞85岁的高龄老人实际上是一个人口增长最快的群体，这个群体预计在未来20年增加至超过2000万。

这一人口统计学上得转变对于美国和其他发达国家的卫生保健和社会经济有显著意义。

麻醉医师通常通过外科手术量来估计医疗保健成本，但真正的成本估计需要综合考虑患者与手术相关的医疗服务、住院治疗及陪护和社会成本。

作为围术期医疗服务的领导者，相比于任何其他年龄人群。

我们的麻醉医疗服务对于老年个体和老龄化群体产生的影响更为重要。

2治疗老年患者的一般准则

1）老年患者的实际年龄不是手术的禁忌症

2）疾病的临床表现可能是不典型，从而导致诊断的延误和错误

3）意识到个体差异，应尽可能根据生理反应滴定给药

4）正确预计复杂性：

即多种药物和疾病，＞65岁的老人平均罹患有3.5种疾病

5）器官功能储备的降低的不可预知性和术前评估的难度，限制可能在应激时才会显现

6）术前准备不充分可能会显著增加围术期的风险，例如急诊手术

7）严密的关注细节可以帮助规避轻微并发症，后者在老年患者中可能迅速升级为严重不良事件

8）难以量化外在因素的影响，例如吸烟、环境、社会经济的影响

3手术量

老年患者的外科手术很常见，这并不奇怪，因为并存疾病是与高龄一起稳步增长的。

至普外科门诊就诊的患者中，65岁以上的患者占65%,因此随后在手术室看到许多老年患者就不足为奇了。

据估计，65岁的患者几乎占到成年手术患者的50%。

因此专科也在不断增加——矫形外科数量明显增加，类似的趋势也已出现在泌尿外科和其他专科手术中。

4发病率和死亡率

与年轻患者相比，老年患者并发症的发生率以及发病率和死亡率均增高，对于85岁以上的高龄患者尤其如是。

急诊手术的死亡率最高；此外死亡率增高的综合风险因素包括低白蛋白、高ASA分级、术前功能状态障碍和肾功能损害。

出现并发症是生存率降低的最重要预测因素。

Hamel等比较了80岁以上患者和年轻患者群体接受非心脏手术，结果发现，同时发生一个或多个并发症的80岁以上患者30天死亡率为26%，而无并发症的80岁以上患者30天死亡率则为4%。

发生并发症的种类至关重要，死亡率最高分别为心脏骤停（88%）、急性肾功能衰竭（52%）、和MI（48%）。

此项研究发现，80岁以上患者年龄每增加一岁，死亡率增加5%，一位90岁的老年患者与一位80岁的患者相比，死亡率风险增加50%。

一项对90岁以上患者的预后研究发现，其接受非心脏急诊手术后死亡率范围为19%-35%。

值得注意的是，一项对与非髋部骨折的急症手术的研究显示，围术期发生率为62%，且最常见的原因分别为意识混乱、肾功能衰竭和腹部问题。

综上所述，高龄患者接受手术时，尤其是出现并发症时，死亡率较高。

老年患者对于外科手术后并发症耐受性较差的原因为，由于年龄相关的生理改变及并存疾病的影响共同导致的总体生理储备降低。

5衰弱——定义及影响

从传统观点上来讲，术前风险主要通过对患者可能导致麻醉中风险的原油疾病进行评估来确定，一个很好的例子是，术前伴有充血性心脏衰竭与麻醉后发病率增加相关，同样肺功能差的患者在麻醉和手术后发生并发症的风险也相应增加。

大多数术前检查仅关注于特定疾病，同时可用来评估老年患者的生理储备的方法较少。

衰弱描述了一个独特的症候群，他正日益被重视为一个重要的生存和预后预测因素。

衰弱与功能下降、丧失独立能力及死亡率增加相关。

尽管患有多种并存疾病会增加衰弱的风险，但在没有重大疾病的情况下也可能存在身体衰弱。

衰弱不是简单的定义为一个独立的病种，其特点包括行走速度缓慢，肌肉萎缩、骨质疏松、营养不良、免疫缺陷和贫血。

衰弱导致不良事件的严重后果增加，如失能、住院和死亡。

Makary等研究将衰弱作为检验术后发生不良事件的术前分险指标。

他们使用经过验证的五点量表将择期外科手术患者分为三组：

衰弱组，中等衰弱组和无衰弱组。

判定是否衰弱基于一下界定的准则：

（1）在未意识到的情况下体重减轻>10磅；

（2）使用握力测量体弱程度；（3.）一体力耗尽；（4）生理活动降低；（5）15秒内步行速度减慢。

通过NSQIP数据来研究手术并发症发生率、住院时长和30天内出院至家以外的康复机构。

然后，他们对比了衰弱指数与其他标准分险指数的效能，后者如ASA分级、Lee修订的心脏指数和Eagle评分。

他们发现，衰弱患者不良事件发生率较高，住院时间较长以及出院后常需至其他机构进一步恢复。

身体衰弱指数可提高标准分险指数的预测效能。

同样的，Robinson等发现，衰弱患者接受结肠直肠手术的出院后六个月内费用显著增加，且衰弱指数增加与手术后需至疗养院康复及30天再入院增加相关。

总之，衰弱可作为老年患者生理储备的指标，因此可能成为一个重要的术前评估因素。

随着人口老龄化，通过简易方法来快速评估衰弱将日益重要。

6.可预测老年患者预后不良的年龄相关改变

老年患者中观察到的死亡率上升的主要原因是并发的疾病，而非自然年龄，然而，一些年龄相关的器官功能退化存在与整个身体系统中，导致储备功能降低。

与一个健康的30岁患者相比，80岁健康老年患者所能增加的器官功能仅为50%，而如果在并存慢性疾病的情况下，这种能力将进一步降低。

当治疗老年患者时，考虑这些潜在的与年龄相关的改变是极为重要的，下面简要概述了一些重要的年龄相关改变。

6.1心血管系统

在麻醉管理的影响因素中，年龄相关的心脏改变是其中最可预测的和最重要的生理变化。

老龄化导致血管和心肌进行性硬化及顺应性降低。

这些变化是由于胶原蛋白和结缔组织中糖基化和自由基沉淀从而使弹性逐渐丧失所导致的。

收缩压和脉搏波传导速度的增加导致心室顺应性进一步降低，造成心室流出道阻力增加，最终导致心室肥厚。

与此同时，左心室在舒张期舒张不足，导致舒张早期充盈减少。

此即为所谓的舒张功能障碍；据统计。

三分之一的术前左心室功能正常的患者存在舒张功能不全。

这些患者在围手术期易发生容量超负荷。

随着年龄的增长，迷走神经或副交感神经张力降低，同时交感神经欣奋性和血浆中去甲肾上腺素的水平升高。

α受体活性基本保持原态，而β受体对于刺激的反应性下降，在接受直接兴奋时增加心率及舒张动脉和静脉的效应均降低。

同时，压力反射功能的降低以及整体血管的硬化，导致老年患者血压更为不稳定和更容易发生体位性低血压。

此种情况在麻醉期间可被放大，特别对于血容量不足的患者尤为显著。

高龄患者β受体的反应性降低，使其通过增加心率以满足需求增加的反应能力下降，因此他们对于血管紧张度和前负荷更为依赖。

\

与年轻的患者相比，老年患者缺血性心脏病的发病率随年龄增长而急剧增加。

老年患者通常表现为气短而不是典型的胸痛，这可能导致之一情况在术前被忽视。

老年患者常合并高血压，这是充血性心脏衰竭的首要原因。

充血性心脏衰竭仍是影响麻醉和手术后死亡率的最重要风险因素之一。

6.2呼吸系统

发生术后肺部并发症的危险因素包括：

严重的慢性阻塞性肺疾病、高龄和高危手术，如上腹部或胸腔手术。

与心脏风险不同，年龄是术后肺部并发症的显著独立危险因素。

60-69的患者术后发生肺部并发症的风险是60岁或以下患者的两倍，而70-79岁的患者改风险增加了3倍。

随着年龄增长，胸壁和肌肉的变化导致呼吸做功增加。

膈肌变得较为扁平，而胸部成桶状，这些可对胸壁动力学产生负面影响。

这些变化可导致膈肌疲劳和术后易发生呼吸衰竭，可表现为呼吸机脱机困难，对于年老体弱的患者尤为明显。

随衰老发生的肺的变化与肺气肿类似，中央气道扩张，从而使解剖和生理死腔增加。

小气道弹性回缩降低可导致正压通气时气体滞留。

闭合容积增加，在60秒内FRC（功能残气量）增加，导致小气道关闭和肺内分流比率增加，从而导致老年患者易于发生低氧血症。

中枢神经系统的变化导致低氧血症和高碳酸血症对呼吸的兴奋作用降低，可高达50%。

这可能会导致老年患者对麻醉药物引起的呼吸暂停的敏感性显著增加，从而导致为预计的低氧血症和高碳酸血症。

年龄相关的静息状态下动脉血氧含量降低可使老年患者更易发生低氧血症。

6.3新陈代谢和肾功能

身体组成的变化和肾功能及药物代谢改变，使老年患者在成人常用药物剂量作用下更易出现药物过量，老年患者全身体液下降，体脂肪比例增加，同时蛋白质含量的下降可导致丙泊酚等药物得初始分布容积显著增加，如果初始剂量不降低则可导致其血浆浓度增加。

丙泊酚从中央室再分布的延迟，加上中央室容积的变化，可解释老年患者推注丙泊酚时效应显著增加的现象。

相反，脂溶性药物，如部分阿片类药物，可能会贮存于大量的脂肪组织中，从而导致未预计的苏醒延迟。

老年患者的肾小球滤过率和肌酐清除率逐渐下降，仅通过血清尿素氮和肌酐来评估可能会低估这一情况。

术后肾功能衰竭较少见，但死亡率很高，占术后老年患者死亡的五分之一。

健康者白蛋白水平通常保持正常，而患有慢性疾病的老年患者其水平可能会降低，白蛋白水平降低是老年患者预后较差的预测因素之一。

6.4中枢神经系统

中枢神经系统除了可预测的解剖变化，还有痴呆、记忆缺失和如帕金森氏病瞪退行性疾病的增加。

解剖的变化包括大脑的逐步萎缩、灰质细胞减少和脑室扩大。

即使在没有痴呆或可发现的神经退行性疾病的情况下，同样存在神经受体和神经递质的数量减少。

可观察到的最显著的下降分别是：

皮层的乙酰胆碱和5-羟色胺受体，纹状体上的多巴胺受体，以及黑质和纹状体上的多巴胺水平。

这些神经递质的水平和神经元细胞回路的改变可导致对某些药物的敏感性和其药效发生变化，如咪达唑仑和某些阿片类药物。

胆碱能受体的活性下降可解释一些老年患者使用了抗胆碱药物（如东莨菪碱）时表现出较高抗副交感神经能作用。

6.5体温调节

老年患者特别容易出现低体温。

在手术和麻醉过程中，老年患者的周围血管收缩和寒战能力降低，使其难以保持体温，众所周知，围术期低温可导致显著的副作用，包括药物代谢的降低、与寒战相关的需氧量增加从而硬气潜在的心肌缺血以及凝血功能障碍。

神力储备较差和合并并发症的老年患者对低温耐受性更差。

7老年患者的不良后果和可能的预防策略

7.1术后认知功能障碍

对于老年患者外科手术患者，瞻望书最常见和最危险的术后并发症之一。

瞻望是一种急性精神错乱状态，通常在术后1-3天内出现，可能会持续影响患者到数月。

其病因是多方面的，包括急性疾病，如败血症、低氧血症、尿路感染和酒精戒断。

某些药物包括杜冷丁和抗胆碱能药物如苯海拉明和东莨菪碱，与谵妄相关。

术后疼痛可能是发生谵妄的一个重要且易被忽视的原因。

患有痴呆症、基线认知困难和忧郁症可导致术后发生谵妄的风险增高。

谵妄可导致发病率和死亡率增高，且住院时间或依赖康复环境时间延长。

没有用来治疗或预防老年患者术后谵妄的“灵丹妙药”。

一些最成功的举措包括使用一个采用规范化临床方案致力于降低风险因素的老年治疗区。

其他的方法包括避免使用已知可诱发谵妄的药物，如抗胆碱能药物和哌替啶（尤为关键）。

其他非常使用的策略包括适当的术后疼痛治疗，如需镇静时谨慎选择药物并逐步滴定其剂量。

低剂量的氟哌啶醇（1.5mg/d）已被证明可缩短谵妄病程和降低其严重程度，可能对高危患者具有一定实用性。

逐步评估和治疗谵妄应首先针对任何可治疗的情况，如疼痛、电解质异常、缺氧、酒精戒断和感染。

由于可诱发谵妄，咪达唑仑一般不推荐使用于老年患者，同样，由于长效苯二氮卓类药物在老年患者体内可蓄积，所以也应避免使用。

髋部骨折的患者发生谵妄的风险很高，有证据表明椎管内麻醉联合较低水平的镇静可降低谵妄的发生率。

相比于谵妄，术后认知功能障碍（POCD）是被普遍认识的发生于术后的一种特定认知紊乱，最终需通过神经心理测试来诊断。

研究显示，近10%的可接受全身麻醉的老年患者术后3个月内发生了认知功能障碍。

POCD的病因此刻还不明确。

7.2避免肺部并发症

如前所述，由于随着年龄的增长，胸壁顺应性逐渐降低且呼吸机力量逐渐减弱，因此任何可降低肌力的因素如神经肌肉阻滞药物得残余作用，都可能导致肺通气不足和术后肺部并发症的发生。

应避免在老年患者中使用长效肌肉阻滞剂如泮库溴铵。

疼痛控制不佳可能是导致术后肺部并发症的一个因素。

虽然数据有限，但主动脉、血管和胸腔手术后良好的疼痛管理（包括硬膜外镇痛）是有益的。

最后，老年患者更易发生误吸，应采取预防措施以避免此类并发症。

患有吞咽障碍、帕金森症和其他神经系统综合症的患者发生误吸的风险尤其高。

7.3老年患者的心脏风险

年龄不是围手术期心脏风险的独立预测因素，疾病的作用和心脏功能可能与之更为相关。

然而，在术中或围术期发生急性心肌梗死时，老年患者较年轻患者的死亡率更高。

因此，心脏治疗是老年患者治疗的一个非常重要的方面。

为降低老年患者的风险，有几个重要的因素：

使用β受体阻滞剂和他汀类药物、控制围术期血压和术前行心电图检查。

美国心脏病基金会学院/美国心脏协会指南提出，高危患者在接受中危或高危手术时，β受体阻滞剂应在手术期间及围手术期持续使用。

不推荐不加选择和广泛的使用β受体阻滞剂。

他汀类药物不应在围手术期突然停药。

高危患者在接受中危或高危手术时，围术期推荐使用他汀类药物。

高血压对于围术期风险的作用难以确定。

然而观察性数据表明，围术期高血压和术中低血压可增加心肌梗死和术后死亡率的风险。

不推荐接受低风险手术的患者基于年龄标准进行术前心电图检查。

但是伴有心脏危险因素和活动性疾病的患者接受中危以上手术时，术前应进行心电图检查。

7.4麻醉药物使用

基于上文所述的年龄相关的生理变化和合并症，老年患者使用麻醉药物应减少剂量。

老年患者体质各不相同，使用每种麻醉药物时均应个体化给药。

总的来讲，“低始剂量，缓慢给药”在治疗老年患者时是一个广泛有效的原则——大多数老年患者与年轻患者相比，麻醉药物需要量降低。

例如，在20岁以后年龄每增加10岁，吸入麻醉药物得MAC值降低6%。

因此，与40岁相比较，90岁的MAC减少了30%。

同样地，老年患者的药效学改变使大脑对阿片类药物的敏感性增加。

一般来讲，老年患者的阿片类药物剂量可降低50%。

对于老年患者，麻醉药物得精确滴定给药可能是有益的，尤其是对于已知副作用的药物如抗胆碱能药，应避免使用。

7.5老年患者的用药剂量

1）阿片类药物初始剂量应降低50%

2）延长两次给药之间的间隔

3）用药剂量最小化

4）监测重要生命体征

5）考虑辅助给氧

6）考虑重大合并症/复杂性

7）预计到可能出现的苏醒延迟

7.6质量的衡量

相比于手术质量评估指标（心肌梗死、手术部位感染和深静脉血栓形成），治疗过程中的多方位评估，如人际沟通、诊断和治疗策略，对于老年患者可能更为重要。

该领域里可以包含于“老年医学质量指数”中的示例是：

衰弱分数，合并症评估，药物使用和多重用药，关于患者的决策能力和作出高级指示的病例讨论，包括对功能预期的术后管理，包括家庭护理或出院后至康复机构治疗的出院计划。

这些是部分示例，然而不幸的是，由于众多客观和主观原因，在实施时还存在很大的困难。

尽管困难重重，基于老年人口的增多和这一群体较高的发病率和死亡率，衡量医疗质量极为重要。

8总结老年患者麻醉管理面临的挑战

1）这一人群体质各异

2）生理年龄和实际年龄之间差异巨大

3）随着年龄的增长器官功能逐步下降

4）术前器官储备功能的未知性

5）多种急性和慢性疾病可能共存

6）常见疾病的表现可能不典型

7）急诊手术的死亡率和发病率增高

8）患者可能有复杂的药物治疗措施

9）潜在的精神能力下降导致病史采集困难

9小结

老年人作为人口的重要组成部分，体质各异。

作为麻醉医师，对于这一脆弱的群体，应避免并发症的发生、简化围手术期医疗措施并确保最高质量的治疗，是极为重要的。

对于老年患者来说，没有灵丹妙药，而是麻醉医师必须提高警惕、精确滴定给药剂量以及透彻理解其基本生理变化和常见的合并症。